王慶其“脾主黏膜”治療復發性口腔潰瘍經驗

上海中醫藥大學(上海，201203) 夏夢幻 劉文平 王慶其

王慶其，上海中醫藥大學終身教授、主任醫師、博士生導師、博士后合作導師，上海市名中醫，國醫大師裘沛然先生的學術傳承人，第五、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。王慶其教授重視“讀經典，做臨床”，從事中醫內科臨床工作50余年，在脾胃病、老年病、心身疾病的診療方面積累了豐富的臨床經驗。對于復發性口腔潰瘍、胃潰瘍、潰瘍性結腸炎等潰瘍性疾病，王慶其教授主張從脾論治，提出“脾主黏膜”的學術觀點[1]，這一觀點具有重要的理論意義和臨床指導價值。以下介紹王教授“脾主黏膜”學術觀點，并附驗案一則，以饗同道。

學術觀點

《素問·六節藏象論》云：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉味而入出者也，其華在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黃，此至陰之類，通于土氣。” 因此，胃、腸、口腔黏膜均可歸屬于脾系。《靈樞·師傳》載：“脾者，主為衛，使之迎糧，視唇舌好惡，以知吉兇。”脾主衛外，人體全身皮膚及黏膜組織是抵御外邪的重要屏障，黏膜病變與脾的功能最為密切。基于此，王慶其教授提出了“脾主黏膜”的學術觀點，并將口腔潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等潰瘍類疾病歸屬于黏膜病[2]范疇。

根據脾胃系“實則陽明，虛則太陰”的病理特點，結合瘡瘍病“消、托、補”的治則大法，王教授提出潰瘍病治法三則：健脾益氣、托瘡生肌法，清胃瀉火、涼血解毒法，滋陰清熱、養營通絡法。常用黃芪、山藥、黨參、茯苓、甘草、炒白術、炙甘草等健脾補氣托瘡，珍珠母、玉蝴蝶、白及等促進潰瘍黏膜修復。實火者，選用黃芩、黃連、升麻、蒲公英、連翹等清熱涼血解毒，虛火者，擇用生地、知母、石斛、麥冬等滋陰清熱。

復發性口腔潰瘍是臨床常見的口腔黏膜損害性疾病。該病呈周期性發作，發作時伴口中劇烈啐痛，嚴重影響進食。頑固性口腔潰瘍病程纏綿多年，反復不休，給患者的生活、工作、身心造成極大損害。該病病因不明，現代醫學研究指出，發作期口腔潰瘍患者常伴隨IgG等體液免疫指標以及血清鐵蛋白水平低下，提示該病與體液免疫功能下降有一定相關性[3]。同時，潰瘍病灶反復發作引起的黏膜慢性炎癥性損傷可增加口腔黏膜惡性病變的風險。

從中醫角度，口腔潰瘍屬于“口瘡”“口糜”病范疇[4]。《外臺秘要》云：“口瘡者，心脾有熱，氣沖上焦，熏發口舌故作瘡也。”《圣濟總錄》載：“胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡。”《景岳全書》載：“口舌生瘡，固多由上焦之熱，治宜清火，然有酒色勞倦過度，脈虛而中氣不足者，又非寒涼可治，故雖久用清涼，終不見效，此當察其所由，或補心脾，或滋腎水。”口瘡病大多從火論治，清熱涼血解毒為普遍治法。殊不知中焦脾胃氣弱，運化失司，積熱內郁，陰火上乘，亦可生發口瘡。如《醫貫》載:“口瘡上焦實熱,中焦虛寒,下焦虛火,各經傳遍所致。”若單用寒涼，更傷胃氣，甚則郁扼陰火，導致積熱難退。

王慶其教授認為，復發性口腔潰瘍多責之脾胃虛弱，健運失司，濕熱內蘊，陰火上乘口唇所發。脾虛熱蘊是該病的主要病機。同時該病正邪相爭較久，治療周期較長，扶正健脾是長期攻堅戰的前提。“脾旺不受邪”，脾土盛壯，肌膚黏膜才能得以修復、充養、堅固。因此臨證應重視培土生肌在黏膜修復中的關鍵作用，健脾益氣法貫穿治療始終。

王教授善用大劑量黃芪、山藥、炒白術、黨參、茯苓等顧護中氣，增強脾的衛外功能，臨床采用李東垣“健脾升陽散火湯”為主方治療復發性口腔潰瘍，收效滿意。處方組成：黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術、甘草、珍珠母、柴胡、黃芩、黃連、升麻、細辛、白及、玉蝴蝶、玉竹、知母、生地等。根據潰瘍不同時期的特點，酌情調控攻補比例。潰瘍初起者，以“消”為主，加大升麻、黃芩、黃連、蒲公英等清熱解毒之力。潰瘍中期，正邪相持階段，消補并用，重用黃芪、黨參、白術、茯苓等健脾扶正之品，幫助機體正氣祛邪。潰瘍末期，以托法、補法為主，及時鞏固正氣，慎防邪復。王教授在治療復發性口腔潰瘍過程中，即便潰瘍已經修復，仍囑咐患者續服中藥，常以四君子湯、小建中湯法鞏固脾氣，完善黏膜屏障的重建，避免潰瘍復發。

驗案舉隅

趙某，男，51歲，初診：2018年12月6日。主訴：口腔潰瘍反復發作40余年。患者自幼即易發口腔潰瘍，間斷用冰硼散外敷，口服維生素類、激素類藥物，癥狀未見明顯好轉。40余年潰瘍此消彼長，漸進性加重，纏綿不愈。患者既往有反流性食管炎、淺表性萎縮性胃炎病史。刻診：形體消瘦，面色無華，兩面頰內側、上下口唇以及舌面多發潰瘍，瘡面覆有黃白色分泌物，潰瘍周圍紅腫。患者口中啐痛，時有噯氣、反酸。納差，流質飲食，大便欠暢。舌尖紅，苔薄黃膩，脈細數。中醫診斷：口瘡。證型：肺胃郁熱、熱毒壅滯。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。治法：清熱解毒、和胃降逆。處方：黃芩15 g，川連6 g，蒲公英30 g，芙蓉葉15 g，枳殼實各12 g，竹茹6 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞30 g，代赭石20 g，旋覆花9 g，枸橘李12 g，制香附12 g，焦楂曲各12 g，雞內金12 g，香櫞皮12 g，14帖。

二診：2019年1月3日。投劑后，噯氣、反酸稍減，口腔潰瘍未已。瘡面愈合不明顯，口干，大便干結，舌質暗，苔白厚膩。正虛邪戀，潰瘍久不收口。熱毒壅滯，煎熬陰津，大便秘結。治予健脾益氣、脫毒生肌、潤腸通便。處方：山藥30 g，黃芪30 g,枳殼實各15 g,檳榔15 g,蘆根20 g,蘆薈1 g,麻仁30 g,瓜蔞仁30 g,升麻30 g,生地30 g,珍珠母30 g,玉蝴蝶9 g,白及10 g,川連9 g,28帖。

三診：2019年1月31日。藥后口腔潰瘍瘡面漸愈，口唇偶有新發。反酸減輕，大便順暢，矢氣頻，偶有口干，半流質飲食，夜寐安。上方奏效，再續前法。上方生地改為15 g，加木香6 g，制香附12 g，枸橘李12 g，28帖。

四診：2019年2月28日。口腔潰瘍逐漸愈合，基本恢復正常飲食，患者口周麻木、疼痛較前明顯減輕。舌質紅，苔白膩，脈細。再予托瘡生肌、化濁通絡法圖治。處方：炒蒼白術各12 g,制半夏12 g,炒米仁30 g,升麻30 g,細辛3 g,珍珠母30 g,蘆薈1 g，煅瓦楞30 g，竹茹6 g,川連6 g,當歸12 g,僵蠶12 g,麻仁30 g,枳殼實各15 g,28帖。

五診：2019年4月25日。自行停藥2周，近日面頰內側潰瘍有新灶續發，矢氣頻，偶有反酸，大便不實，日一行。納可，夜寐欠安。舌尖紅，苔薄白膩，脈細。痰濕熱毒蘊結舌面，絡脈不通，邪正交阻。繼以清化利濕、健脾固托法。同時告囑患者病為頑疾，須堅持服藥，切莫半途而廢。處方：炒蒼白術各15 g，炒米仁30 g,白豆蔻6 g，滑石30 g，茯苓15 g，連翹12 g，珍珠母30 g，玉蝴蝶9 g，山藥20 g，升麻30 g，細辛6 g，川連6 g，茵陳15 g，枸橘李12 g，28帖。

六診：2019年5月22日。藥后口腔潰瘍瘡面基本愈合，未見新發。大便不實，日一行，偶有反酸。舌邊紅，苔白膩，脈細。正盛邪退，慎防復作，再續前法鞏固。處方：炒蒼白術各12 g，藿蘇梗各12 g，佩蘭12 g，茵陳30 g，澤瀉15 g，制半夏12 g，升麻30 g，細辛3 g，珍珠母30 g，玉蝴蝶9 g，白及9 g，煅瓦楞30 g，川連6 g，炒米仁30 g，懷山藥30 g，枳殼12 g，白豆蔻6 g，28帖。

按：本案中，患者反復發作性口腔潰瘍40余年，潰瘍此消彼長，就診時面色無華，形體消瘦，神情倦怠，舌尖紅，質淡。加之既往有胃炎病史，脾胃虛弱為本，郁熱內蘊為標。病程纏綿日久，正氣虧虛，無力驅邪，口腔潰瘍瘡面難收，反復發作，導致熱、毒、痰、瘀、虛相兼為患。治療中，以和胃氣、健脾氣為基本治則，考慮到本案患者有反流性食管炎病史，脾胃升降失和，大便艱困，酌加枳殼實、火麻仁、瓜蔞仁、蘆薈等潤腸通便、通降胃腑。此外，王教授善用細辛，因“辛可通絡”，故選細辛“利九竅”之用，佐以黃連制約其熱性，兩者相反相成。縱觀全方，寒熱并用、消補兼施，切中潰瘍病虛實夾雜、寒熱錯雜之病機，培補脾氣、調和胃氣貫穿始終，使得潰瘍瘡面逐漸愈合，續服月余，未再復發，最終取得滿意療效。