淺談水郁證*

張 玥 符 剛

郁證具有廣泛的涵義，主要指由于精神情志改變而引起的，以氣機阻滯為核心的病理變化所產生的病證或疾病。它具有發病的廣泛性，臟腑之間的互通性、制約性，病情發作的反復性等特點，歷代醫家對其認識各有所長。從郁證的發病觀來看，其原因有二：①個體特異性體質或易感體質；②機體的情感變化以及外感六淫的侵襲、飲食積滯、過度勞作的危害。體質又以臟腑、氣血、津液的生理功能為基礎，受環境、年齡、性別、營養、房勞、疾病、鍛煉、藥物等因素的影響?！端貑枴ちo大論》中記載了“五郁”及其治法，即“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。李萬斌[4]認為，就臨床應用而言，水郁證是指水氣泛濫、停滯，失其流動之性所導致的病證，涉及多個臟腑。

情志變化過久，導致氣機阻滯，可以導致血瘀，同樣亦可產生水郁。一方面是由氣滯阻礙水液代謝而成；另一方面則是氣滯導致血瘀，瘀血阻滯水液的運行而成。氣滯水郁的臨床表現有脅脹滿痛，脘腹痞悶，肢體或全身水腫，納食減退，小便短少，舌淡苔白，脈弦，或舌暗有瘀斑，脈弦澀，而其中以水腫最為常見。《素問·湯液醪醴論》中提出水腫病的病機是“五臟陽已竭”，這是對水腫病較為全面的認識與概括。關于“竭”的解釋，一說是陽氣衰竭。五臟陽氣衰竭，不能溫化陰津，導致水液凝聚，充斥于皮膚，形成水腫；一說是“遏”之誤，即阻遏之意。五臟陽氣阻遏不通，造成運行障礙，人體氣化失司，導致陰精不化，從而形成水腫?！端貑枴ちo大論》中還寫到：“水郁之發，陽氣乃辟，陰氣暴舉，大寒乃至。川澤嚴凝，寒氛結為霜雪?！笨梢?，陽氣虛衰在水郁證中起到了至關重要的作用。水郁證的臨床表現在《素問·六元正紀大論》中記載有：“故民病寒客心痛、腰脽痛、大關節不利、屈伸不便、善厥逆、痞堅腹滿?！彼[病常見的病證，在《素問·湯液醪醴論》中也有介紹：“津液充郭”指水液充斥于胸腹之中；“形不可與衣相?！敝赣伤[引起形體浮腫；“四極急而動中”是對四肢嚴重浮腫，腫勢急迫，由于水液停聚于內而妨礙了中氣的升降，產生了喘息困難的形象描述。

水腫是指體內水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹部甚至全身浮腫，嚴重者還可伴有胸水、腹水等。眾所周知，水腫病的形成與五臟功能失調有關，尤以肺、脾、腎三臟為主。肺失宣降，不能通調水道；脾失健運，不能運化水濕；腎失氣化，不能開合關門，都能引起水液潴留，形成水腫。此外，肝失疏泄，氣機不暢，心腎陽虛，不能溫通血脈，也可使瘀血阻滯，造成經脈不利，水液不行而成水腫。中醫認為，水腫的發病主要由于肺、脾、腎三臟功能失調，而亦關乎胃、肝、三焦等[5]。下面，將以肺、脾、腎三臟為例，簡述水郁證的病機、癥狀及治則。

1 水郁于肺

癥見眼瞼浮腫，繼則延及四肢及全身皆腫，皮膚光澤，按之凹陷易復，多伴惡寒、發熱、肢節酸楚、頭身疼痛、喘息困難、小便不利等癥，輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚者腹大脹滿，氣喘不能平臥。風寒或風熱之邪侵襲肺衛，肺失通調，肺氣郁痹，郁而不宣，三焦氣化不利，發為水腫。治宜宣肺利水消腫。肺主氣，乃相傅之官，有通調氣、血、津液之功，肺宣發肅降功能正常，則氣之升降出入正常，氣行則血行，氣暢則水布，若外邪侵襲，或痰瘀阻肺，導致肺氣機失調，則肺氣不利，上不能宣發，下不能通調水道，氣、血、津液運行失調，其病機核心乃肺氣郁閉，水郁于肺[6]。

2 水郁于脾

癥見周身浮腫，晨起頭面較甚，納食較差，疲乏無力，小便較少。由于脾失健運，精微物質得不到充分吸收，故周身浮腫，小便較少。氣郁化火則煩燥不安，失眠多夢，故可伴見夜寐不安、心煩易怒、頭痛頭暈等癥。西醫特發性水腫或經前期緊張綜合征也可出現上述癥狀。特發性水腫是心、腎、肝等臟器無器質性疾病而由營養缺乏所導致的功能性疾病，與體位有一定關系，一般是婦女經前水腫，由過度的鈉潴留引起。在經前期緊張綜合征中，水腫是常見的癥狀，并患者表現出興奮性增高、煩躁、易怒、失眠、易疲乏、懶散、思想不集中等神經官能癥的癥狀。月經來潮后，病人排尿量增加，水腫和其他癥狀逐漸消退。治法上應采用疏肝健脾、利水消腫的治則。東漢張仲景所著《金匱要略》始記黃芪治療水腫，歷代均有沿用，療效甚佳，現代用其治療特發性水腫、妊娠水腫、糖尿病腎病、急慢性腎炎、血管神經性水腫、功能性水腫等，均有良好效果。黃芪具有補氣固表、利水消腫之功，適用于水腫表虛證，衛陽不足，氣不化水，水郁肌膚之水腫，以及肺脾氣虛，輸布失常，脾失運化，水濕內停之水腫[7]。

3 水郁于腎

患者癥見情志不遂史。全身腫脹或下肢浮腫，皮膚顏色不變，按之即起，小便或利或不利，或月經前伴有煩躁易怒、不寐、頭痛、乳房脹痛等一系列癥狀。腎主二陰，職司開闔，腎氣從陽開從陰合，腎郁氣化不利，氣不化水，水反搏于氣，結聚而不下，故小便不利。肝氣郁結，疏泄不利，亦能影響腎之氣化功能障礙，導致水郁。腎之氣水互郁，則全身腫脹，肢體皮膚顏色不變，按之即起。月經前出現的神經癥狀為肝腎氣郁之候，本癥狀多于月經開始前7～14 d出現，月經來潮時開始消退，也屬西醫特發性水腫的癥狀。治法上應采用疏通氣機、利水消腫的治則。羅卡等[8]認為，腎與郁證的發病關系密切，治療郁證不可拘泥于從肝、脾、心論治，也需重視腎虛之為病對郁證的影響，所謂“久病必虛，終必及腎”，臨證時只要明確病位、辨證準確，對郁證的治療就能收到較好的療效。

由上述之狀可見，水腫病的病位雖然不同，但均應采用利水消腫之治則。這也正與《素問·湯液醪醴論》中“去宛陳莝”“開鬼門”“潔凈府”的治水三法相符合。對于“去宛陳莝”，楊上善注：“宛陳，惡血聚也?！薄端貑枴め樈狻芬舱f：“宛陳則除之者，出惡血也。”所以，我們可以把它理解為：去除郁積的水液停聚和血脈的郁結。這里說明了水與血的密切關系，二者相互影響，故臨床水凝之病可用利水加活血之藥合治病證，再結合去郁行水治療水腫病。疏瘀行水是治療水腫病不容忽視的重要方法?！叭ネ痍惽s”之法適宜用于病初體實腫甚者，正氣尚旺，用發汗、利水無效，而確有當下之脈證者，癥見全身高度浮腫、氣喘、心悸、腹水、小便不利、脈沉而有力者。使用該法宜抓住時機，以逐水為急，使水邪從大小便而去，但應中病即止，水腫衰其大半即應停止，以免過用傷正，待水退后，即行調補脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強攻之，水稍退可暫安一時，但攻逐之藥多易傷正，究其病根未除，待水邪復來，勢更兇猛，病情反復，故應強壯脾腎為重，逐水峻藥慎用?！伴_鬼門、潔凈府”是內治法，也是“去宛陳莝”的具體方法，即通過發汗來宣通肺氣，使水邪從汗而外透。此法之臨床要藥為麻黃：通過溫通氣化來通利小便，恢復膀胱氣化功能，從而使水邪從膀胱而去。需要注意的是，上述二法只能用于陽證、實證的治療，而臨床遇陰證、虛證之時，還要結合溫通陽氣的治則，故常用附子配澤瀉。張仲景還在《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈?！币部梢宰鳛槲覀冎委熕[病的臨床原則。此外，仲景治療水郁急證的思路，以患者正氣不衰為基礎，急則治其標，認清水勢，“在下者引而竭之，在上者因而越之”，略有畢其功于一役之意，然方后煎服法中“得吐利，止后服”，又體現了仲景攻邪不傷正的特點[9]。梁遠征[10]采用真武湯治療糖尿病腎病水腫，療效顯著，真武湯中溫陽、健脾、祛濕與活血化瘀法并用，溫陽藥效力峻猛，祛濕藥效力平和，意在溫腎助陽以化氣行水，以寒溫并用、消補兼施，健脾暖腎，散瘀利水。于建佐等[11]介紹應用溫陽利水法治療水腫的經驗，其基本方以加味腎氣丸合五皮飲為主，針對不同兼癥加減，其中加味腎氣丸重在溫陽，輔以五皮飲以利水，臨床中取得滿意療效?？梢?，現當代的醫家在治療水腫病時也遵循古法，在治療原則上著重溫陽利水，并在臨床上取得很好的療效。

除上述治水三法，《素問·湯液醪醴論》中還提出了對水腫病的護理方法：“微動四極，溫衣，繆刺其處”。這些輔助療法有利于幫助陽氣的宣化來溫化水濕，同時注意保暖，從而衛護肌表陽氣，有利于驅散陰凝之邪。配合針刺療法，淺刺絡脈來放血，目的在于疏通絡脈，消除瘀結。劉碧原[12]以合谷穴斜刺治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期上肢水腫，由于合谷穴附近神經血管分布廣泛，因此，刺激該穴位，并且將刺激向指尖方向傳導能有效緩解上肢痙攣，改善微循環，從而緩解水腫，增加活動度，明顯改善上肢運動功能。宋沙沙等[13]于皮膚最腫脹處排刺，放出淡黃色液體，既增強針刺疏通經絡、運行氣血的作用，又祛邪外出，給邪以出路，結合中藥外敷治療乳腺癌術后上肢重度水腫取得一定療效。針刺療法操作簡單，療效確切，值得廣泛推廣和應用。經文中還提到了“平治于權衡”是治療水腫病的總綱，即治水腫病首先要衡量病情的緩急，細診病情以平調陰陽，這也是我們治療一切疾病的總前提。吳社泉等[14]認為在日常調攝上應注意休息，避免疲勞；適寒熱，適當活動，預防感染；水腫者控制鈉鹽及水分的攝入，適當增加蛋白質的攝入，忌食辛辣、肥膩之品。周新蘋[15]認為合理飲食對水腫的康復是至關重要的，無論何種證型水腫，膳食總則均為低鹽、優質蛋白飲食，不可暴飲暴食，均忌食海魚、蝦、蟹、辛辣刺激之品，且辨證也不能一成不變，而應根據病人臨床表現、體質等因素靈活運用。

總之，郁證中的水郁證臨床常以水腫的癥狀表現出來，這也是一種十分常見的病證，易遷延反復，患病極為痛苦，為了解除廣大患者的疾苦，我們必須潛心研究這一疾病，以便于更好地應用于臨床。