距下關節脫位的治療進展

湯 昊 魏國俊 王志勇 安 杰 汪信德 董 林△

距下關節脫位(STJD)為距舟關節與距跟關節同時脫位，脛距關節和跟骰關節正常[1]。此病發病率相對較低，在全身關節脫位中所占比例較少，根據目前統計結果顯示僅為1%，因此相關的報道也并不多見[2]。但是這種關節脫位一旦發生，有可能同時出現其他嚴重后果，合并距骨周圍關節骨折, 甚至會累及周圍的神經血管，導致肌腱受到損傷，患者出現較為嚴重的癥狀，影響日常活動與生活，如不及時控制，有可能帶來不良后果，因此此病是一種需要緊急處理的急癥。

1 病因及診斷

該損傷常常是由高能量的創傷所致，也有少部分是由低能量扭傷所致。如果是高能量創傷所致，大多會出現外側脫位，有的患者甚至引發開放性脫位，相對較為嚴重，而內側脫位主要是由低能量扭傷所致[3]。距下關節脫位后可出現明顯的踝關節畸形，患者自覺疼痛明顯，局部可見軟組織腫脹，正側位X線片可顯示足與距骨的相對關系，可以將臨床表現和檢查結果結合起來加以判斷，最終做出明確診斷[4]。我們必須提高警惕的是如果在臨床工作中遇到該病，最先應仔細閱讀X線片，注意距骨是否發生撕脫骨折。其次，如果患者為外側型距下關節脫位，可能帶來的嚴重后果是累及周圍的神經血管，甚至導致肌腱受到損傷，此時要注意嚴密觀察，觸摸足背動脈，確定其搏動情況，還要詢問患者足趾、足底感覺是否異常，明確是否存在運動減退等情況，必要時行CT檢查，避免漏診[5]。

2 分型

距下關節脫位可分為前、后、內、外四種類型脫位。而每一種方向的脫位都伴有特征明顯的畸形。如果發生前側或后側脫位，大多呈現出不穩定狀態，此時可以導致關節出現移動，伴有向兩側的脫位。鑒于上述情況，本文以內側和外側脫位作為研究的主要方向。踝關節相對特殊，兩側的力量存在顯著差異，因此內翻的活動性明顯較大，發生內側型的幾率增多，根據統計結果顯示最高可以達到85%，外側型則明顯低于這一水平[6]。

3 解剖及穩定機制

距下關節由前距跟、中距跟和后距跟關節面組成[7]，屬微動關節，可內翻、外翻運動，其平均活動度為內翻25°～30°，外翻 5°～10°[8]。足步的力量可以通過關節傳至腿部，承重相對較大，保持足部穩定，對后足運動和力學穩定具有十分重要的意義[9]。距下關節的穩定主要是由骨關節的內在因素和關節周圍軟組織等外在因素所決定的，特別是距骨周圍的韌帶，距下關節為“A”形鞍狀關節，面積大，前低后高，下關節面由三副小關節面形成三維組合穩定機制，使關節呈現出較為穩定的狀態，不易左右搖擺，這種三維穩定結構在生理中發揮重要作用，也是關節穩定的基礎所在[10]。但是該關節的關節囊較薄，因此韌帶十分重要，關節的穩定主要由其維系，一旦出現損傷將會引發諸多問題，導致關節相對不穩，必然會影響到足功能。因此在發生關節脫位時，容易出現足內翻，周邊的韌帶出現損傷與斷裂[11]。距跟骨間韌帶就是其中一種，它對關節的穩定性至關重要，也是關鍵的維系因素。跟距骨間韌帶位于跗骨竇內，附于跟骨、距骨上，與距下關節垂直，與小腿中軸相延續，可以在休息或活動時起到維系關節穩定的作用，防止其過度旋轉，避免產生大距離滑移[12]。

4 損傷機制

當足踝部突然受到強有力的外力作用或極度被動內翻時容易導致內側距下關節脫位。此時足部落地時地面的作用力直接作用到其外側，距舟韌帶以及其關節囊撕裂，距骨頭轉向背側，距下關節外側支撐包括距跟外側韌帶及跟腓韌帶，當受到損傷時，其維持力減弱，然后旋轉暴力加重損傷，造成繼發性的斷裂，甚至會使距頸韌帶受損，致使距下關節的穩定性消失，造成內側型距下關節脫位[13]。如果遭受了外翻方向的暴力有可能出現外側脫位，形成外側型距下關節脫位。

5 治療

5.1 閉合手法復位及失敗原因一旦發生脫位有可能引發周圍的神經血管出現問題，損傷局部韌帶，造成嚴重后果，因此要及時進行處理，早診斷、早復位是基本的原則。由于屬于高能量損傷，應于急診行閉合手法復位予以治療，如復位不成功則需采取手術進一步治療，因為較長時間的足部畸形會給皮膚軟組織及神經帶來不可逆的損傷。復位時盡量在麻醉下進行，最好是在全麻下進行，這樣可以使肌肉處于完全放松狀態，患者應采取仰臥位，幫助其調整患肢位置，彎曲膝關節，同時使其腓腸肌放松，彎曲患側的髖關節，方便于股部做對抗性牽引。術者立于患側，雙手托于患肢，一手置于跟骨后側，另一手置于前足。觀察皮膚隆起處，將拇指置于其上。如果患者為內側型脫位，那么在牽引的同時要配合手法，將患足內翻，將其向跟骨前方牽拉，同時推動距骨頭，推擠向內側，促使其回到關節內，并且外翻患足。如果關節成功復位，那么往往可以聽到彈響，可以用于輔助判斷。如果患者為外側型脫位，采用相同的機制，牽引患足的同時推擠距骨頭，方向向外，使其回到關節內，再內翻患足[14]。單純性的脫位，在我們復位后關節是穩定的，一般不需要內固定繼續制動，只需行短腿托固定 2 周后進行康復訓練，當合并骨折時則應視骨折情況予以下肢踝關節支具或短腿石膏無負重固定6周，拆除石膏后進行部分負重活動訓練2周，然后再進行完全負重踝關節活動訓練，或者需行手術進一步治療[15]。復位時我們要盡可能地結合患者的受傷機制、受傷的類型等個體具體差異來綜合分析患者病情，然后再進行手法復位，不要盲目進行[16]。盡量避免反復復位，反復復位有可能導致關節周圍的組織出現損傷，關節軟骨被破壞，關節囊病變進一步加重，更甚者會使足部軟組織張力增高。一旦出現此類情況需要立即處理，此時已提示內部張力較高，有可能存在水腫等問題，如果不及時切開減壓可能會引發更嚴重的后果，出現筋膜間室綜合征等情況。大部分距下關節復位容易, 但文獻報道仍有20%的失敗[17]，其中以外側型脫位手法復位失敗較多。內側型和外側型失敗的常見原因有所不同。

5.2 手術治療

5.2.1 外固定架固定外固定架固定主要應用于開放性距下關節脫位，本病治療頗為棘手，可能出現術后外觀及功能恢復欠佳，因此治療過程中對于關節周圍組織的修復顯得尤為重要，而且骨骼及軟組織的良好修復對術后關節功能恢復起到極大的促進作用[18]。這種損傷大多來自于高能量暴力，因此損害較為嚴重，有可能波及周圍軟組織，造成神經血管被累積，所以我們應及時對距下關節脫位進行復位并予以穩定固定,從而為骨內新生血管的生長創造條件[19]。而開放性距下關節脫位首先應考慮的是及時避免感染,因為關節內感染或深部感染不但影響骨和傷口的愈合，有可能容易導致骨質壞死，創傷性關節炎的發病幾率也會增加[20]。外固定架的優勢就在于它能夠避免過多剝離軟組織從而減少對距骨血供的進一步損害。同時外固定架的螺釘置放相對自由，可以根據關節的實際情況調整鎖定關節，相對較為靈活，也有利于盡快恢復[21]。外固定支架是通過跨踝關節和距下關節來固定和維持復位，傷口皮膚無缺損時一律Ⅰ期縫合，并放置引流皮片，24 h后拔除，如傷口皮膚缺損，則先予以VSD負壓引流，觀察創面恢復情況，及時清理壞死組織，如果已經呈現清潔狀態，肉芽組織生長較好，此時可以游離植皮[22]。通過及時可靠的清創，充分利用外固定架技術，能夠有效地避免感染，降低關節壞死感染的幾率，但開放性損傷有可能導致缺血性壞死，開放性距下關節脫位患者遠期隨訪多伴有長時間走路后足疼痛[21]。開放性距下關節脫位多合并骨質損傷，一般預后較差，臨床上對于此類損傷在傷口清創和探查后通常進行有效固定，從而保障關節復位后關節囊愈合，同時根據需要進行軟組織修復以實現傷口閉合[23]。外固定架固定的時間為6周，6周后予以拆除，與此同時固定在關節內的螺釘或克氏針也應一并取出。拍X線顯示骨折沒有愈合前不允許負重，如果恢復狀態較好可以適當地進行關節功能鍛煉，愈合后可負重練習。

5.2.2 切開復位內固定部分患者采用上述保守治療方法并不成功，就需要考慮切開復位內固定，有些患者病情較重，有可能導致進一步損害，或者損傷較大那么多需要內固定，在條件允許的情況下應盡早進行，最大程度減少并發癥和繼發損傷[24]。手術的適應證為[25]：①開放性脫位；②閉合復位失敗；③明確骨折；④腫脹明顯，可能出現皮膚壞死；⑤并發其它損傷。具體手術操作[20]：首先確定下切口位置，位于足背前外側，局部進行常規消毒，切開局部皮膚，沿外踝尖后下方開始，呈弧形向前止于舟楔關節，逐層切開，顯露關節，在顯露過程中，明確阻擋復位的各種因素。仔細排除阻擋復位的各種因素后，在跟骨結節穿入斯氏針，牽拉跟骨，配合骨膜剝離器撬撥將脫位予以復位。復位完成后，逐層關閉，最終縫合。短腿管形石膏固定，常規6周。復位過程中常常會遇到影響復位的因素有：①距骨頭脫位時突破周圍的組織形成鈕扣孔無法復位；②舟狀骨阻擋造成；③距骨頸嵌頓于脛后肌肌腱與趾長肌肌腱之間而不能復位。距下關節完全性脫位因關節周圍軟組織損傷較重，關節損傷后穩定性差，術后需要良好外固定[26]。距下關節脫位最主要的2個問題是距骨壞死和足的活動，對于壞死的問題，如果能夠早期做出正確判斷，及時進行復位，這種幾率相對較低。對于此類患者要盡早診治，減少造成的繼發性血源破壞，復位后充分恢復，6周內嚴禁負重，利于血管再生，促進盡快修復。有關患足的后期活動度，內側型脫位傷后如能及時復位, 配合功能鍛煉往往治療效果較好，可以恢復到正常功能或與之相接近；外側型則治療效果欠佳，多會伴有疼痛癥狀[27]。

6 距下關節脫位治療的展望

目前關于距下關節脫位的研究越來越多，但主流思想還是通過早期急診手法復位予以治療，通過早期復位可以幫助患者減輕疼痛，減少并發癥的發生。在復位前，一定要仔細閱片，明確診斷，結合患者受傷機制，準確把握患者病情后再進行復位。手法復位失敗的患者，應盡量避免反復復位，等腫脹消退后予以手術切開治療。開放性距下關節脫位還是以外固定架治療為主。隨著以后臨床醫生對此病的重視程度越來越高，患者的預后也會越來越好。