附子瀉心湯治療發作性睡病驗案1則

孫美鳳

發作性睡病(Narcolepsy,NRL)是一種與睡眠障礙相關的慢性神經系統疾病,臨床以白天不可抗拒的睡眠過多為特征,常伴發作性猝倒、入睡幻覺、睡眠癱瘓及夜間睡眠紊亂[1]。白天過度嗜睡、發作性猝倒、睡眠癱瘓、睡眠幻覺四大癥狀，也稱發作性睡病臨床“四聯癥”，其他常見癥狀包括睡眠周期性肢體運動、記憶力下降、攻擊行為和精神癥狀等[2]。本病的病因和發病機制迄今尚不清楚，有人認為可能與下丘腦、腦干網狀結構及睡眠覺醒中樞功能障礙有關，已報道腦炎后遺癥、顱腦外傷、中腦和下丘腦病變、三腦室腫瘤、腦干腫瘤、顱咽管腫瘤、多發性硬化、糖尿病低血糖反應可產生類似發作性睡病的癥狀，均應屬繼發性或癥狀性發作性睡病，病因不明者為原發性發作性睡病[3]。本病臨床癥狀嚴重，但因發病率低，識別率不高，易被誤診或延遲診斷，影響患者的生活、工作和學習。中醫多將發作性睡病歸于“多寐” “嗜臥”等范疇。本人在臨床治療中用附子瀉心湯加減治療發作性睡病取得了非常好的效果，現介紹如下。

1 典型驗案

張某某，男，55歲，漢族，職員，包頭市人。患者于12年前每于情緒激動時就感全身疲軟無力，當時意識清晰，后逐漸倦怠乏力越來越頻繁，久坐、久立、久行后也可見上述癥狀，于10年前出現不可控制的犯困，時時欲寐，每天白天出現3次左右，夜間早早就有困意，次日清晨難以自行睡醒，必須要他人叫醒，后逐漸出現開車、行走、工作時均可入睡，某動作稍停頓片刻即可入睡，持續一刻鐘左右可醒來，后感覺整日昏昏沉沉，睡前老覺身邊有物體，如影隨行，甚至和自己交談，眼皮難以抬起，于社區醫院就診，考慮癲癇，經卡馬西平治療后無效，后輾轉他院以神經衰弱治療，效果欠佳，于北京某醫院就診，經查血常規、尿常規、生化、甲功七項示正常。心電圖、心彩超示：正常。全腹部彩超示：正常。經查頭顱MRI+MRA未見異常，Epworth嗜睡量表評分20分。腦電圖示：清醒閉目狀態下，枕區以低中幅α波節律為主，節律不穩定，調節幅度差，α波節律頻率減慢，且在清醒期出現睡眠波。睡眠期改變：睡眠潛伏期縮短，且睡眠周期紊亂，睡眠結構異常，從清醒期快速進入REM期睡眠，REM期周期延長。經診斷：發作性睡病。給藥利他林口服，因出現夜間失眠,次日煩躁，遂停藥。就診于我科尋求中醫治療，經中醫診斷：多寐，痰濕困脾證。刻下癥見：嗜睡，多臥，倦怠乏力，形體肥胖，自汗，怕冷肢涼，惡寒身痛，口臭，納可，大便干結，數日一行，小便餿赤，查：舌質暗，舌苔黃厚膩，脈沉細緩。治療：給予附子瀉心湯加減，一診方如下：附片15 g，大黃10 g，黃連10 g，黃芩10 g，遠志15 g，石菖蒲15 g，丹參20 g，膽南星6 g。7劑，水煎服，每日2次，分早晚溫服。

二診：患者自述服藥后腹部如雷鳴，解黑色宿便，黏著馬桶，未見腹痛，便后覺胸中暢快，上方繼續7劑，每日2次，分早晚溫服。

三診：服藥后四肢漸溫，怕冷明顯改善，白天睡覺時間明顯減少，上方黃芩、黃連減量為5 g。繼續服用7劑，每日2次，分早晚溫服。

四診：怕冷，惡寒身痛明顯改善，精神明顯好轉，時時犯困癥狀明顯改善，黃色稀便，日2次，上方去大黃。繼續服用7劑，每日2次，分早晚溫服。

五診：患者嗜睡明顯改善，夜間睡眠狀況好，精神佳，查：舌質紅，舌苔薄白，脈弦緩。后續健脾補腎收尾，后回訪1年未見病情反復。

2 討論

來我科就診后聯合我院神經內科進行會診，神經內科對患者就診過程進行分析，患者就診過程曾出現過誤診，臨床上發作性睡病容易與癲癇、神經衰弱、腦缺血等相混淆，在臨床中要特別注意。癲癇臨床以發作性猝倒、意識喪失為主，清醒后無疲勞感，經肌電圖、視頻腦電圖連續監測未發現腦電圖出現癲癇波，所以可排除癲癇病史。患者平日里精神尚可，無萎靡不振，或者易興奮、易激惹征象，曾于精神科就診，做過相關檢查，無心理、生理障礙，考慮患者不屬神經衰弱。頭顱MRI+MRA結果示未見明顯異常，無腦動脈硬化，微血栓，腦血管痙攣、狹窄、畸形等，故不診斷為短暫性腦缺血發作。根據患者癥狀及北京相關檢查結果，同意西醫診斷：發作性睡病。中醫辨證分析：患者素體肥胖，肥人多痰，痰濕困脾，故嗜睡，多臥。脾虛不能鼓舞精神，故倦怠乏力。脾主肌肉、四肢，脾陽虛，溫煦失職，故怕冷肢涼，惡寒身痛。痰濕久而化熱，熱邪熏灼，故口臭。熱邪灼津，腸道津虧，故大便干結，數日一行。舌質暗，舌苔黃厚膩，脈沉細緩，為外寒內熱，寒熱錯雜之象。附片溫陽益火，散寒除濕，治陰盛格陽，大汗亡陽，吐利厥逆，心腹冷痛，脾泄冷痢，腳氣水腫，風寒濕痹，踵蹙拘攣，陰疽瘡漏及一切沉寒痼冷之疾，用之得當，其效甚捷。方中取附片大辛大熱之性，能溫散陰寒，溫腎暖脾。黃連的功效主治在古籍中有較多記載[4]。《證類本草》中記載其：治療熱病，眼睛痛或者流眼淚，令眼睛清亮，治療腸澼或者腹痛，痢疾，或者婦女陰癢痛腫，臟腑寒熱，便膿血瀉痢不止。治療消渴病、驚悸，利水消腫，調理腸胃，清利膽火，治療口瘡。長期服用可以治療健忘。黃芩，味苦，氣平，性寒，可升可降，陰中微陽，入肺經、大腸。退熱除煩，瀉膀胱之火，止赤痢，消赤眼，善安胎氣，解傷寒郁蒸，潤燥，益肺氣。方中黃芩、黃連聯合應用，清中上焦郁熱。《本草正義》記載：大黃迅速善走,直達下焦,深入血分,無堅不破,蕩滌積垢。歷代醫家多用大黃以治療實積內熱，《神農本草經》稱：“大黃推陳致新，其效最神”。方中運用大黃蕩滌積垢，祛除積滯。石菖蒲、遠志化痰開竅，《本草從新》謂石菖蒲“辛苦而溫，芳香而散。開心孔，利九竅，明耳目，發聲音，去濕除風，逐痰消積”。遠志，辛，苦，微溫，《藥品化義》言：“遠志，味辛重大雄，入心開竅，宣散之藥。凡痰涎伏心，壅塞心竅，致心氣實熱，為昏聵神呆、語言謇澀，為睡臥不寧，為恍惚驚怖，為健忘，為夢魘，為小兒客忤，暫以豁痰利竅，使心氣開通，則神魂自寧也。” 丹參苦泄壅滯，專入血分，可養血安神、活血開竅，《滇南本草》指出：“補心生血，養心定志， 安神寧心，健忘怔忡，驚悸不寐”。膽南星清火化痰，鎮驚定痼。治中風痰迷，驚風癲癇，痰火喘嗽，頭風眩暈。《藥性切用》：“專化風痰，以益肝膽。”《本草再新》：“化痰消火，涼血生津。”方中取膽南星化痰熄風定驚之效。諸藥合用，瀉熱消痞，扶陽固表，化痰熄風。

附子瀉心湯為張仲景創制，為五瀉心湯之一，為治療痞證而設。痞證是以患者自覺心下痞塞滿悶、按之濡軟或硬滿，壓之不痛或微痛為主要證候的病證。《傷寒論》第131 條：“病發于陽，而反下之，熱入因作結胸。病發于陰，而反下之，因作痞也。”病發于陰指素體胃陽不足者，誤下后邪氣內陷，損傷脾胃，氣機升降失常，壅滯于中，形成痞證。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。” 本證因無形之熱聚于心中，氣機痞塞，則見心下痞。同時因氣機升降失常，心陽不能下降溫煦下焦，心腎不交，則腎陽虛衰，導致表陽衛陽不足。附子瀉心湯由大黃、黃連、黃芩、附片組成，一方面辛熱扶陽，另一方面苦寒泄痞，合和與服，共達泄熱消痞、扶陽固表、邪正兼治之功。附子瀉心湯組方特色鮮明，溫清、寒熱、攻補兼用，可平復六腑實熱，又能溫補五臟之虛，有其獨特的功效。臨床在使用附子瀉心湯時，本方組方辛開苦降，寒熱并用，必須嚴格把握對應病機，陰陽失衡是關鍵所在，把握住上熱下寒的本質，則可知火熱聚于中焦，無論有無心下痞者均可用之，陽氣虛于下焦，無論有無惡寒汗出者均可用之，除運用于寒熱錯雜之心下痞外，亦適用于以上熱下寒為病機的其他疾病。

目前中醫學將該病歸于“多寐”范疇，也有“多睡”“多臥”“善眠”“嗜臥”之稱[5]。“多寐”一詞始見于清代沈金鰲《雜病源流犀燭》，其主要特征為不分晝夜，時時欲睡，呼之即醒，醒后復睡。《靈樞·大惑論》稱為“多臥”；“嗜臥”出自《素問·診要經終論》，張從正《儒門事親》云：“《靈樞》論神意魂魄志精所主之病為不眠，為嗜臥，為昏瞀。”提出了“不眠”“嗜臥”“昏瞀”等。中醫學主要從陰陽和營衛運行來解釋正常睡眠產生的機制。從陰陽運行來說，陽盛于外則醒，陰盛于內則眠。而白天陽氣盛于外，夜晚陰氣盛于內。從營衛的運行來說，衛氣至陽而痞，至陰而寐。衛氣在白天行于體表，在夜晚行于體內。衛氣在平旦之時，從內臟出足少陰經的涌泉穴，循足太陽經上達目內眥旁的晴明穴，人就醒悟。在傍晚酉時，為其從體表循足少陰經進入內臟，人就逐漸進入睡眠。因此，凡是影響到陰陽和營衛運行的病理因素，皆能影響睡眠，引起睡眠障礙。《靈樞·大惑論》亦云：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”闡明了陰陽的晝夜運行規律以及其衰減與寐寤的關系[6]。《類證治裁》言： “多寐者，陽虛陰盛之病。”《靈樞·寒熱病》曰： “陽氣盛則瞋目，陰氣盛而瞑目。”說明了多寐主要是由于陰盛陽虛所致。李東垣在《脾胃論·肺之脾胃虛論》中曰：“脾胃之虛，怠惰嗜臥”。《丹溪心法·中濕》指出：“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥”，《血證論》曾云：“倦怠嗜臥者，乃脾經有濕也”。說明脾胃虛弱及脾胃濕困均可導致多寐。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見懈怠安臥。”說明陽虛也可以導致多寐。臨床導致多寐的原因還有很多。

臨床上，發作性睡病的病例不斷增多，尤其是不典型發作性睡病，常常導致誤診、誤治。目前對本病的治療目標是改善癥狀，尚無針對發病機制的藥物問世[7]，西醫臨床上治療發作性睡病的藥物主要包括3個方面：一類是中樞神經系統興奮劑，用于治療白天的嗜睡。國外的首選藥物為莫達非尼，最常見的不良反應是頭痛、緊張和易怒、食欲不振。莫達非尼的禁忌證包括：懷孕、哺乳、控制不良的動脈性高血壓、左心室肥大、缺血性心臟病、心律失常、心絞痛、急性心肌梗死等。第二類藥為用于治療猝倒癥狀的抗抑郁劑，該類藥物治療猝倒現象見效快，但停藥后會出現迅速猝倒發作反彈，可能會出現藥物耐受現象。第三類藥物為治療夜間睡眠異常的鎮定催眠藥，鎮定催眠藥不良反應多，患者往往不耐受，由此可見西醫治療上有一定的缺陷，在對癥治療方面的西藥也多有較明顯的不良反應，這就體現出了中醫中藥治療的優勢，臨床只要辨證準確，方藥對癥，臨床效果非常明顯，患者無不良反應，而且不易復發。