黃淑芬教授運用黃芪治療腎病的經驗介紹*

黃 旭 曾榮莉 江 玉

黃芪，首載于《神農本草經》，味甘，性微溫，歸脾、肺經。具有補氣升陽、固表止汗、利水消腫、托毒排膿、行滯通痹等功效，被稱為“補藥之長”。歷代名方如黃芪建中湯、當歸六黃湯、防己黃芪湯、補陽還五湯、十全大補湯等皆有黃芪入藥。現代藥理實驗及臨床研究表明，黃芪含有多種有效化學成分，包括黃芪多糖、黃芪皂苷及黃芪黃酮類成分等，在增加免疫功能、抗腫瘤、抗病毒、利尿、延緩衰老等方面具有重要地位。

黃淑芬教授是第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首屆四川省名中醫，享受國務院特殊津貼專家，西南醫科大學附屬中醫醫院國家重點專科腎病內科學術帶頭人。黃老以善用風藥著稱，提出有“治血先治風，風去血自通”“風藥增效論”等創新見解[1，2]，對黃芪的認識亦獨具一格，臨證善于靈活運用治療腎病、糖尿病及多種內科雜病，效果顯著。筆者有幸隨師臨床學習，深得其教誨與指點，茲將黃教授有關黃芪運用經驗整理總結如下。

1 黃芪可稱另類風藥

黃教授認為，黃芪雖被稱為“補藥之長”，卻與治風關系密切，可稱作補藥中的風藥，或者說是風藥中的另類，具有以下特點。

1.1 黃芪治風早在《神農本草經》中記載：“黃芪……主癰疽久敗瘡，排膿止痛；大風癩疾”。此后《名醫別錄》謂：“主婦人子臟風邪氣，逐五臟間惡血”。明代本草名著《本草匯言》更稱黃芪為“軀風運毒之藥”。近代名家張錫純為善用黃芪的大師，稱其能 “升補胸中大氣以通于衛氣, 自能逐風外出”“以其與發表藥同用，能祛外風；與養陰清熱藥同用，更能熄內風也”。并創制了諸多以黃芪為主藥的名方，廣泛運用于臨床各科，屢起沉疴痼疾。其中用于治風者不少。黃老繼承張氏用藥經驗，常重用黃芪與風藥、蟲藥、血藥配伍組方治療多種風證。

1.2 黃芪走表黃芪具有與風藥類似的作用于體表部位的性能。《長沙藥解》稱其“善達皮腠，專通肌表”。一般多以玉屏風散為例，認為黃芪固表止汗，與風藥解表發汗作用相反，這是不夠全面的。黃教授指出，黃芪長于走表充養衛氣，對于衛氣虛、表不固而汗出者可起到止汗作用，衛氣虛邪留戀不去者則有助汗之功。無汗能發，有汗能止，具有雙向調節作用。正如《本草正》所說：“因其味輕，故專于氣分而達表，所以能補元陽，充腠理，治勞傷，長肌肉，氣虛而難汗者可發，表疏而多汗者可止”。黃教授常以黃芪桂枝五物湯加減治療虛人外感，收效甚著。

1.3 黃芪性升由于黃芪補氣之功突出，張元素《醫學啟源》進行藥物分類時將黃芪列入“濕化成”一類，而未歸于“風生升”中。黃教授認為，黃芪生發、升舉之力勝過許多風藥。古今名方補中益氣湯、升陽益胃湯、升陷湯等均為黃芪與風藥搭配，而黃芪在方中是主藥，升、柴等風藥均是依附于黃芪而發揮升提作用。前人云：“高巔之上，惟風藥可到”，風藥在頭面五官病癥的治療中誠為首選，臨床運用時往往離不開黃芪配合。黃教授治腦供血不足眩暈常用黃芪桂枝五物湯與葛根湯等配合使用，經多年臨床運用觀察到，加用黃芪與療效成正相關，黃芪的升陽作用在方中具有十分重要的意義。

1.4 黃芪善通黃教授認為，黃芪與人參同為補氣要藥，其補益力量遜于人參，但應用范圍卻廣于人參，原因是黃芪既能補，又能通。《長沙藥解》稱其“陷者發之，郁者運之，阻者通之”。黃芪不同于一般的補益藥，除了補氣之外，還有著與風藥相類似的鼓舞氣機，激發氣化作用，具通利水道、通暢血脈之功，是一味通補兼備的藥物，補中有通，通中有補，與風藥、蟲藥配伍最為相宜。古今名方如黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯、防己黃芪湯、益氣聰明湯、補陽還五湯等均為代表。黃芪在上述方中的作用，不僅取其補，而且取其通。王清任補陽還五湯中黃芪用至4兩，亦不用人參相助，應是這個道理。

基于上述，黃教授認為黃芪可以看作是一味具有補益作用的特殊風藥，數十年來常以黃芪靈活配伍用于腎病及多種內科病癥的治療，收效甚捷。

2 黃芪為主藥的腎病經驗方

黃淑芬教授認為，慢性腎病病程冗長，病機錯綜復雜，往往虛實互見，寒熱錯雜。本虛以脾腎氣虛為根本，在此基礎上進一步出現血虛、陰虛、陽虛，而脾腎氣虛貫穿于病程始終。標實為濕熱、濁毒、瘀血，既是因虛致實的病理產物，又是加重腎衰發展的病理因素。黃芪補而不滯，甘而不壅，能補能通，可升可降，久服無礙，為治療多種腎病的要藥。在此介紹黃教授以黃芪為主藥的腎病經驗方2首。

2.1 腎舒膠囊組成：黃芪、生地黃、石韋、芡實、益母草、苦參、土茯苓、水蛭、蜈蚣、紫蘇葉。功效：益氣活血，清熱除濕，舒絡固腎。主治：慢性腎炎、隱匿性腎炎、腎病綜合征及糖尿病腎狼瘡性腎炎等原發或繼發性腎小球疾病所致蛋白尿的治療或輔助治療。本方為黃教授研制的西南醫科大學附屬中醫醫院醫院制劑。黃老認為腎性蛋白尿的基本病機為元氣內虛，毒損腎絡玄府，清濁相混，封藏失司。治療關鍵在于舒解腎絡玄府之郁，一要開玄通絡，二要解除毒邪，三要扶正補虛，合為舒絡固腎之法，方中風藥紫蘇葉辛散開玄，舒解抑郁，調暢氣機，以利于腎絡的開通，蟲藥水蛭、蜈蚣搜剔開玄，善于搜逐血絡中之瘀滯凝痰，對改善腎臟病理變化、控制蛋白尿具有卓效。由于濕熱濁毒蘊結是導致腎絡瘀滯的主要病因。濁毒不去，腎絡難舒，故配合土茯苓、苦參、石韋清利解毒；元氣虧虛，是邪毒入侵的內在基礎，也是精微漏泄的必然結果，培補元氣既是扶正固本的重點，又是推動血行、疏通絡脈的需要，故以黃芪大補元氣，生地黃滋陰養血，共成通補兼施之方。經臨床運用二十余年，對于多種蛋白尿的治療效果確切[3-5]。

2.2 腎衰基礎方組成：黃芪、黨參、當歸、茯苓、白術、山藥、芡實、牛膝、大黃等(根據不同的臨床表現，隨證加減)。功效：益氣健脾和胃，清熱降逆泄濁。主治：慢性腎衰。慢性腎衰病機多變，病理因素復雜。黃老認為，本病既有正氣的耗損，又有邪實的蘊阻，本虛標實是其特點。本虛為氣、血、陰、陽俱虛，其中以脾腎氣虛為根本；標實為濕熱、濁毒、瘀血，既是因虛致實的病理產物，又是加重腎衰發展的病理因素。提出補虛瀉濁、開玄通絡作為慢性腎衰的基本治法，黃芪為方中主藥，配黨參、茯苓、白術、山藥、芡實健脾滲濕，以養后天之本；配當歸益氣補血、行氣活血； 配牛膝，用黃芪補氣升提由下而上，牛膝引氣機而下，疏利三焦水道；配大黃通腑瀉濁，達到“以補為通，以通為補”之效，從而使氣順而濁毒消。根據不同的臨床表現，隨證加減，用于慢性腎衰早中期(血肌酐176.8～600μmol/L)，收效甚佳，體現了中醫藥治療慢性腎衰的優勢[6]。

3 驗案2則

3.1 脾腎氣虛、濁毒內蘊案羅某某，男，45歲。2018年4月25日初診：患者2年前體檢時發現尿蛋白2+，因無自覺癥狀，未進行治療。今日來西南醫科大學附屬中醫醫院門診復查，尿常規：24 h尿蛋白2746 mg，蛋白尿3+，隱血2+，腎功能：UA 550 μmol/L，Cr 118 μmol/L，血糖6.9 mmol/L，腳尖麻木灼熱。舌紅，苔白，脈細。西醫診斷：慢性腎炎、腎功能不全。中醫診斷：石水、腎衰。辨證：脾腎氣虛、濁毒內蘊。治法：補益脾腎、清熱泄濁、活血通絡。藥物：黃芪片，每次4片，口服，每天2次；腎舒膠囊，每次1.6 g，口服，每天3次；尿毒清顆粒(無糖型)，單量5 g，口服，每天4次。因患者當時無法煎湯藥，故以中成藥為主，配合西藥降壓藥：福辛普利鈉片，每次10 mg，口服，每天早上1次；鹽酸樂卡地平片，每次10 mg，口服，每天晚上1次。2018年5月26日二診：尿常規24 h，尿蛋白1927 mg，蛋白尿2+，腎功能：Cr 113 μmol/L,UA 489 μmol/L。患者無不適感覺，繼用上方案。2018年7月14日三診：尿常規：蛋白尿3+，隱血2+，24 h尿蛋白1883 mg，腎功能：Cr 114 μmol/L，UA 592 μmol/L，血壓偏低85/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。鑒于患者檢查結果雖有所減輕，但仍不理想，故建議患者加服中藥水煎治療，一方面全身調理，增強療效；一方面加強益氣升清，防止血壓降低。方選：補中益氣湯合六味地黃丸加減：黃芪30 g，黨參30 g，生地黃30 g，炒白術15 g，山藥15 g，枳殼15 g，山萸肉15 g，肉蓯蓉12 g，升麻12 g，當歸12 g，金櫻子12 g，生大黃8 g，茯苓15 g，三棱12 g，炙甘草5 g。10劑，水煎服。腎舒膠囊，每次1.6 g，口服，每天3次；西藥降壓藥更換為：纈沙坦分散片，80 mg，口服，每天早上1次；苯磺酸左旋氨氯地平片，5 mg，口服，每天晚上1次。2018年8月3日四診：復查腎功能：Cr 112 μmol/L，UA 583 μmol/L，尿常規：蛋白尿2+，隱血2+，24 h尿蛋白262 mg。無不適癥狀。繼用上方案，中藥去肉蓯蓉、金櫻子；加土鱉蟲 10 g，地龍10 g，枸杞子15 g，水煎服。西藥同上。2018年10月15日五診：復查蛋白尿-，隱血2+；肌酐92 μmol/L，尿酸453 μmol/L；24 h尿蛋白124.20 mg。患者經半年來的正規治療后，各項指標均正常，無癥狀。為防止復發，患者要求長期調理，考慮長期服用中藥不便，在上方基礎上加減，改制水丸服用。

按：患者脾腎氣虛、濁毒內蘊。前兩診用中成藥治療，藥物單一，癥狀及腎功雖有改善，但療效緩慢。四診時予補中益氣湯合六味地黃丸加減水煎服，重用黃芪，配合腎舒膠囊消尿蛋白，降壓西藥有助于減輕腎小球動脈壓和阻力，諸藥合理配伍治療半年，獲得滿意療效。

3.2 氣陰兩虛案鄒某某，女，70歲。2018年6月28日初診：患者述持續血尿5年余，反復查小便常規均為隱血2+，時有皮膚發紅疹、皮下有出血點的情況。曾在某三甲醫院診斷為紫癜性腎炎、IgA腎炎，中西藥治療未效，舌質紅，苔薄白，脈細。中醫診斷：尿血。辨證：氣陰兩虛。治法：滋養肝腎、益氣止血。處方：補中益氣湯合六味地黃丸加減。藥物：黃芪30 g，黨參20 g，柴胡10 g，炒枳殼12 g，大薊12 g，小薊12 g，生地黃20 g，益智仁10 g，肉蓯蓉12 g，山藥12 g，山萸肉10 g，白芍15 g，甘草5 g。免煎中藥顆粒6劑,每日3次，每次1格，開水沖服。2018年7月19日三診：隱血2+，舌紅，苔薄白，脈細。考慮患者病程長，短期難見效果，改為制水丸服用。藥物：黃芪30 g，黨參20 g，女貞子20 g，山萸肉12 g，生地黃30 g，靈芝20 g，三七粉10 g，枸杞子15 g，白及10 g，炒梔子12 g，大薊20 g，白茅根30 g，白芍15 g，牛膝12 g，山藥15 g，知母12 g，牡丹皮15 g，甘草5 g。中藥4劑，制水丸，每包10 g，每日3次。2018年7月22日四診：踝關節輕度浮腫，皮下出血點,尿常規：白細胞1+，隱血1+。臨時加服免煎中藥顆粒4劑，緩解目前癥狀。藥物：黃芪30 g，防己12 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，車前子12 g，三棱10 g，枳殼12 g，白術12 g，小薊12 g，牡丹皮15 g，蒲公英30 g，黃柏12 g，大薊12 g。中藥4劑,每日3次，一次1格，開水沖服。2018年8月26日五診：患者踝關節浮腫及皮下出血點消失。尿常規復查：隱血+-，舌紅，苔白，脈細。患者癥狀穩定好轉，尿隱血由2+、1+至+-，無不適，故在上次藥丸處方基礎上加減繼服。以后長期服用水丸穩定病情，目前患者癥狀穩定，尿隱血+-或正常之間。

按：患者老年女性，以“持續尿血”為主要表現。黃教授認為脾氣虧虛，統血無力，血不歸經，滲于膀胱，則尿血日久不愈，溢于肌膚，可兼見皮下出血；肝腎陰虛，虛火內動，灼傷脈絡，故小便帶血。病位在脾肝腎，舌質紅，苔薄白，脈細，四診合參屬氣陰兩虛證。治宜滋養肝腎與益氣止血并施，重用黃芪補氣，配合黨參、山藥益氣健脾，柴胡升陽，生地黃、大薊、小薊涼血止血，山萸肉、肉蓯蓉、白芍、益智仁補肝腎。因患者病程日久，短期效果欠佳，三診加用三七、白及等止血，女貞子、知母滋陰降火，旨在“壯水之主，以制陽光”，制水丸緩圖以收其功。四診患者尿常規指標好轉，踝關節輕度浮腫，皮下出血點，黃芪繼續作為主藥益氣攝血，加用利水消腫如防己、茯苓、澤瀉等藥物。五診患者癥狀消失，復查尿常規基本正常。在疾病不同階段，根據虛實轉化，治療各有側重，故臨床收效顯著。