難治性胃食管反流病中醫藥診治研究進展*

郭 麗 夏軍權 劉曉桐

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)是消化系統常見疾病之一，臨床以燒心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難等為主要特征[1]，有研究顯示，以標準劑量質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor，PPI)為主的治療方案對40%的GERD患者無明顯改善作用，病情遷延而逐漸發展為難治性胃食管反流病(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease，RGERD)[2]，現代醫學以對癥治療為主的治療方案存在療效不佳、缺乏特異性、易反復、不良作用多等治療難點及問題，臨床療效具有一定的局限性[3，4]。近年來，隨著中醫藥在RGERD防治中的不斷應用，其以辨病與辨證相結合的治療方法逐漸顯示出獨特的優勢和良好的應用前景[5，6]。回顧近年來中醫藥對RGERD的認識和防治研究的相關文獻，并進行歸納和分析，雖取得了一定的成果，但仍存在一定的問題和不足，現綜述如下，以期為中醫藥對RGERD的防治研究提供一定的參考。

1 中醫藥對RGERD病因病機認識淺析

中醫典籍中并無“難治性胃食管反流病”病名記載，但根據其燒心、反酸、吞咽困難等癥狀，可歸屬于“吐酸”“反酸”“食管癉”“嘈雜”“胸痛”等范疇。歷代中醫學典籍均有其病因病機的相關論述，《素問·至真要大論》曰: “諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，首次指出熱邪致酸；《素問玄機原病式·吐酸》中云:“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，認為吐酸與肝有關，郁久蘊化火而致吐酸；《丹溪心法》中有述：“郁積之久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味，非熱而何”“嘈雜，是痰因火動，治痰為先……吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間”，認為吐酸、嘈雜病位在肝、肺、胃，郁、痰、濕、熱邪日久不祛為其主要的致病因素。《張氏醫通·吐酸》亦謂：“若胃中濕氣郁而成積，中生熱，從木化而吐酸”，指出濕熱與吐酸的發生關系密切。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛”，認為胸痛病機為本虛標實；《病因脈治》中謂：“胸痹之因，飲食不節，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦渾濁，則閉食悶痛之癥作矣”，指出胸痹胸痛病位在中焦脾胃，病因源自飲食不節、痰凝血滯，并強調血瘀的重要作用。縱觀前賢所論，RGERD相關中醫疾病的病位在肝、脾胃、肺，病理性質多為本虛標實，病因病機主要為郁、痰、濕、熱、瘀等病理因素日久纏綿所致。

目前暫無RGERD的中醫診治指南或專家共識對其病因病機進行明確總結，多參照GERD相關診治指南或專家共識。2017年中華中醫藥學會脾胃病分會在廣泛搜集循證資料的基礎上，總結認為GERD的病位在食管和胃，與肝、膽、脾等臟腑功能失調密切相關；本病病理因素有虛實兩端，屬實的病理因素：痰、熱、濕、郁、氣、瘀；屬虛者責之于脾。胃失和降、胃氣上逆為其基本病機[7]。該共識概括了目前對GERD中醫病因病機的一般認識，RGERD雖可予以參照，但缺乏對RGERD的特性認識。現代醫者為加深對RGERD的病因病機認識，不斷結合臨床經驗予以歸納、總結。李廷荃認為脾胃虛寒為本病發病之本。脾胃陽虛，肝木乘虛克伐脾土，脾胃升降失和，胃氣上逆，肝氣橫逆犯脾，致肝脾胃不和。脾胃虛弱，水液不化聚而成濕，加之飲食、寒濕停滯于胃中，日久化熱，見寒濕熱錯雜之證[8]。朱凌云認為RGERD病位在胃、食管，與肺、肝、脾相關，病機主要為脾運無力致升降無常，肺胃不降致濁氣上逆[9]。劉啟泉將本病病機歸納為胃失和降，胃氣上逆，注重“氣”與“熱”二字，并分氣滯、氣逆、氣虛、濕熱、實熱、虛熱之別[10]。近年來諸多醫者提出本病病機應以情志不暢而致氣機失調為要。耿華等[11]以郁論RGERD，認為諸邪致郁并誘導和推動本病的發展，以疏肝和胃、理氣降逆為本病的證治大法。徐婷婷等[12]從“木郁達之”論治RGERD，認為肝為起病之源，胃為傳病之所，肝失疏泄，克犯脾土，而致脾胃運化功能失調。

總結古籍與現代醫家論述，對RGERD“本虛標實”的病機認識基本可達成共識，本病病位在食管和胃，與肝、膽、脾、肺密切相關，火、熱、濕、痰、郁、瘀等病理因素雖認識各有側重，但纏綿日久終發展為RGERD的觀點也得到不同程度的認同。

2 中醫藥對RGERD證型分布規律研究概述

目前針對RGERD尚未有統一的中醫辨證分型，臨床中多參考GERD辨證方式。《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見》[13]中將GERD歸為肝胃不和證、肝胃郁熱證、氣郁痰阻證、氣滯血瘀證、寒熱錯雜證、中虛氣逆證6個證型。2019年中國胃食管反流病多學科診療共識[14]則將GERD分為以下5個證型：肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證、寒熱錯雜證，與2017年共識意見相比，其中肝胃郁熱證、中虛氣逆證、氣郁痰阻證、寒熱錯雜證為共有證型，雖均可參照診治RGERD，但不能完全體現其疾病特征和病機演變特點，而各醫家針對RGERD多有獨到的辨證方式，認為本病分型應有別于GERD。

蘇林[15]以“瘀”論RGERD，認為胸骨后疼痛而痛處固定不移等癥狀符合中醫“久病多瘀”的觀點，臨床以瘀血阻絡證多見。黃福斌認為RGERD難治久長，由“虛、痰、瘀”致病但各有側重，臨床可分為中虛氣逆證、痰瘀互結證、痰氣交阻證、津傷胃燥證4個證型[16]。朱生樑等[17]將本病分為氣郁痰阻證、肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、中虛氣逆證、瘀血阻絡證5個證型，并對120例RGERD患者進行證型分布規律主次研究，所占比例以氣郁痰阻證、肝胃郁熱證多見。劉春芳等[18]以51例GRED患者為對照組，103例RGRED患者為試驗組，比較2組中醫證候分布規律，其中肝胃郁熱證為2組最常見證型，另難治組氣郁痰阻證明顯多于對照組 (P<0.05)，其余證型差異無統計學意義(P>0.05)。甄曉敏[19]對303例RGERD患者的中醫證候總結發現，其證候結構主次依次為肝胃不和證、肝胃郁熱證、痰濕內阻證、氣滯血瘀證、中虛氣逆證和寒熱錯雜證，臨床辨證可參考應用。宋寧等[20]采用聚類分析方法對RGERD進行中醫辨證分型研究，結果顯示其證型依次為胃虛氣逆證、肝胃郁熱證、氣郁痰阻證及瘀血阻絡證。無論是GERD共識分型，還是不同醫家對RGERD的證型研究，對指導中醫臨床及提高RGERD的中醫診療水平均具有一定的意義。

3 中醫藥對RGERD治療作用研究總結

3.1 經典名方對RGERD的治療應用經典名方有其良好的臨床療效基礎，在RGERD的治療中被廣泛應用。余丹純等[21]觀察半夏厚樸湯治療40例RGERD患者療效時，治療后能明顯改善Gerd Q積分，升高食管下括約肌靜息壓力，總有效率為94.74%，優于雷貝拉唑聯合莫沙必利(總有效率為77.14%)(P<0.05)。黃太偉[22]研究半夏厚樸湯對45例RGERD療效作用時，結果顯示總有效率亦高于雷貝拉唑聯合莫沙必利，差異有統計學意義(χ2=4.406，P<0.05)。黃亞娟等[23]觀察柴芍六君子湯合烏貝散治療RGERD的臨床療效時，發現總有效率優于埃索美拉唑(95.8%VS62.5%)(P<0.01)，且癥狀評分、RDQ積分、HADS積分差異均有統計學意義(P<0.05)。唐麗明等[24]發現旋覆代赭湯加味治療肝胃不和型RGERD總有效率高于埃索美拉唑聯合莫沙必利(P<0.05)，且PSQI總分、HAMA、HAMD 評分均顯著低于埃索美拉唑聯合莫沙必利(P<0.05)，并能顯著升高GAS、MTL 水平(P<0.01)且明顯降低CCK、VIP水平(P<0.01)，表現出對RGERD良好的治療作用。林婕[25]對比分析加味左金丸與艾司奧美拉唑鎂腸溶片治療肝胃郁熱型RGERD的臨床療效，結果顯示加味左金丸臨床總有效率為100%，顯著高于艾司奧美拉唑鎂腸溶片的81.80%(P<0.05)，治療后燒心、反酸、疼痛、反食癥狀積分均顯著降低(P<0.05)，說明左金丸可顯著提高RGERD臨床療效。

3.2 經驗效方對RGERD的治療研究基于對RGERD病因病機的不同認識，各醫家多有自己獨到的治療經驗，不同程度地豐富了RGERD的治療方藥。張衛等[26]運用經驗方降逆健脾方治療肝胃不和證RGERD，治療前與治療8周總積分差異均有統計學意義(P<0.05)，與雷貝拉唑聯合莫沙必利組比治療8周總積分差異有統計學意義(P<0.05)；2組治療前后積分差值差異有統計學意義(P<0.05)。總有效率差異有統計學意義(81.6%VS 59.5%，P<0.05)。李聚林等[27]觀察經驗方四逆瀉心湯對50例治療肝胃不和、寒熱錯雜的RGERD患者的臨床療效時，與埃索美拉唑腸溶片聯合莫沙必利分散片比較，發現2組患者治療后HAMA及HAMD評分、中醫證候積分均較治療前降低(P<0.05)，且治療組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療后2組中醫證候療效及總體療效比較，差異有統計學意義(P<0.05)，說明四逆瀉心湯治療RGERD有效，且可能與改善患者的精神心理狀態、降低食管和胃黏膜敏感性、促胃腸動力作用有關。劉禮劍等[28]研究經驗方調中化濕湯治療脾虛濕滯證RGERD患者可明顯降低反流時間、反流次數、酸反流時間百分比，顯著降低SAS、SDS量表評分(P<0.05)，治療后6個月隨訪，調中化濕湯組癥狀復發率低于西藥組，說明辨證應用調中化濕湯治療RGERD有效。

3.3 中西醫結合對RGERD的治療探索現代醫學雖對RGERD診治研究取得了豐碩成果，但治療方法的局限性是其臨床治療目前面臨的主要困境，隨著中醫藥在其治療中的不斷應用，結合中醫辨治優勢，充分發揮中西醫結合優勢，為RGERD的治療帶來新的機遇。廖信茜等[29]觀察旋覆代赭湯加減聯合奧美拉唑治療62例RGERD患者，結果顯示聯合用藥對改善患者主要癥狀積分優于單用奧美拉唑。方曉華等[30]運用和胃降逆湯聯合低劑量雷貝拉唑治療RGERD患者8周可顯著改善患者RDQ評分(P<0.01)，總有效率為90.74%，優于單用雷貝拉唑(總有效率為77.77%，P<0.05)。陸明軍等[31]運用舒肝解郁膠囊聯合常規治療RGERD患者能降低SAS、SDS、RDQ評分，升高SF-36評分，更有效改善患者的癥狀及生活質量，對伴有焦慮、抑郁的RGERD患者更有益處。王曉娜等[32]研究在莫沙必利+埃索美拉唑鎂腸溶片+氟哌噻噸美利曲辛治療RGERD時加用疏肝健脾和胃方，發現臨床治療總有效率達83.33%(30/36)，較未聯合疏肝健脾和胃方61.11%(22/36)高(P<0.05)，且HAMA、HAMD評分較低(P<0.05)，顯示出中西醫結合治療RGERD優勢。

3.4 中醫外治法中醫針刺、灸法、推拿、整脊等是治療疾病不可或缺的部分，對RGERD亦表現出較好作用。黃雪等[33]將60例患者隨機分為埃索美拉唑鎂腸溶片組和針刺組，針刺組予針刺督脈背段T3～T12棘突下穴位，研究結果表明針刺治療RGERD療效較PPI能更好地改善患者的臨床癥狀，提高生活質量。張嘉鑫[34]觀察辛開苦降顆粒劑+穴位埋線+泮托拉唑鈉對RGERD治療作用，4周后患者癥狀積分、SAS及SDS評分具有明顯改善，且辛開苦降方結合穴位埋線對患者的精神心理有明顯的干預效果。此外，背俞穴藥酒按摩、電針刺激等外治法對RGERD治療效果也很顯著[35，36]。

4 總結與展望

RGERD是目前消化科常見的難治性疾病之一，有效緩解其臨床癥狀并防止疾病反復對改善患者生活質量具有重要意義。現代醫學治療主要以改善生活方式、降低危險因素、對癥治療等為主，尚缺乏優效性和特異性治療方法和藥物，而中醫藥則逐漸顯示出潛在優勢，拓寬了RGERD的治療途徑，以其辨證論治優勢，采用個體化治療方法，運用經典名方、經驗效方、針灸、埋線等手段，能很好緩解患者臨床癥狀，改善情志狀況，提高生活質量，在RGERD的治療中發揮著越來越重要的作用，但亦存在諸多問題，如缺少公認的證型分類標準、治療方法相對彌散、臨床療效證據質量偏低、長期療效不明、療效機制不清等問題，值得進一步研究與探討。針對以上問題，筆者認為在以后的RGERD中醫藥診治研究中應做到：①以循證醫學為基礎，制定廣泛認可且主次分明的證型分類標準或共識意見，保證中醫藥治療RGERD臨床療效的可推廣性和可持續性；②結合現代醫學對RGERD的評價指標和中醫學癥狀、證候評價指標，建立統一的療效評價標準和方案，指導臨床診療；③按照GCP規范和DME原則，進行設計嚴謹、執行嚴格的大樣本隨機對照臨床試驗，充分評價中醫藥治療RGERD臨床療效和優勢；④結合現代分子生物學、藥理學等多學科研究手段和方法，深入研究中醫藥治療RGERD作用機制及靶點。進而更好地發揮中醫藥在RGERD診治中的臨床應用價值，提高中醫藥防治RGERD的科學性、客觀性和穩定性。