發作性睡病中醫辨治進展*

楊乾方 潘立民 葉 婷

發作性睡病(Narcolepsy，NC)是一種睡眠障礙性疾病，臨床上以白天反復發作且不能控制的睡眠、猝倒性發作、睡眠癱瘓和入睡前有幻覺為特點[1]。NC與中樞神經系統病變密切相關，是一系列神經系統病變的產物。NC的發病率逐年上升，SILBER M H等[2]在一項調查研究中發現，NC的發病率男性約為0.0172%，女性約為0.0105%。目前我國的患病率偏高于歐美國家,約為0.033%,發病人群以兒童(8～12歲)居多[3]。西醫治療NC主要是對癥治療，雖然治療機制清楚且短時間療效顯著，但后期的不良反應多，安全性低。中醫治療NC，強調從整體出發，辨證論治，安全性以及治愈性均優于西醫治療。此文通過查詢近20年來資料庫(知網、萬方和維普等)就中醫對NC的認識及治療進展的相關文獻，具體綜述如下。

1 中醫病因病機

NC在中醫古籍中并未有相同的病名記載，但因其以日間嗜睡為主要臨床特點，故將本病歸于“多寐”等范疇[4]。查閱文獻后發現NC的病因病機復雜，大部分醫家認為基本病機為脾虛。脾氣虧虛致腎陽虛，不能正常運化水液，水液聚而化痰，痰濕困阻經絡以致心、肝、腎之氣受損，氣虛不能推動血行，從而瘀血內停，痰瘀互結。所以NC是一種以濕濁、痰濁、瘀血等有形實邪為標，氣虛、血虛和陽虛為本的罕見性疾病。

2 中醫藥治療

2.1 辨證論治西醫對于NC主要采取藥物對癥治療的方式，只能起到緩解臨床癥狀的作用，并不能從根本上治愈NC，由于藥物規格具有統一性，所以用藥時不能做到“因人而異”。中醫則用整體觀察、辨證論治的觀點進行治療，根據患者體質不同，病因病機不同，真正能做到“隨證立法，因法選方，據方施藥”。

2.1.1 脾虛濕困證馬丙祥認為NC病因病機復雜為虛實夾雜之證，但是發病的主要病機在于脾虛[5]。脾氣虧虛致食糜不能正常運化，氣血來源不足，不能上榮腦竅，腦竅失養，患者精神不振，時時欲睡；脾虛導致水液不能正常運化，水液聚而成痰，蒙蔽清竅，所以患者昏蒙嗜睡。其主張以健脾化濕為主要治則，治以健脾化濕，益氣醒脾和芳香開竅，用七味白術散合補中益氣湯加減治療。對于心虛膽怯患者，酌加珍珠母等安神定驚；痰濕蒙竅者，加陳皮、清半夏燥濕化痰；氣滯者，加砂仁行氣化濕；熱象明顯者，加黃芩等清熱燥濕；肝郁氣滯者，加柴胡、香附等疏肝理氣。裘昌林認為NC的病位在心脾腎，尤其與脾臟功能失司密不可分[6]。脾運失職，水濕停聚體內，聚而化痰，痰濕有形實邪蒙蔽神明，則出現NC的嗜臥欲睡癥狀；脾主四肢，脾氣不足，則肢軟無力不能隨意運動，故臨床出現發作性猝倒現象。方用香砂六君子湯、參苓白術散加減治療。舌苔厚膩者，加蒼術、厚樸、草豆蔻等健脾燥濕；失眠者，加柏子仁合《黃帝內經》中半夏秫米湯方，養心安神以助睡眠。王雪峰認為NC的發生多以肝郁脾虛為主要病機，治以疏肝健脾和化痰開竅[7]。王雪峰選取院內兒科門診被確診為NC的62例患兒，按照《國際睡眠障礙分類》[8]第3版的診斷標準進行納入，采用自擬方(白術、茯苓、郁金、合歡、川芎、遠志、石菖蒲等)為基礎方，根據不同癥狀進行加減，62例患兒治療后，在59例白天過度睡眠方面痊愈、顯效、好轉、無效依次為6例、39例、14例和3例，總有效率為95.16%；在58例有猝倒現象方面痊愈、顯效、好轉、無效依次為26例、21例、7例和4例，總有效率為93.10%；在28例存在幻覺的方面完全緩解、顯效、有效、無效依次為19例、4例、3例和2例，總有效率為92.86%[9]。

2.1.2 肝郁氣滯證朗逸等[10]檢索了近30年的資料庫(知網和萬方)并且對符合文章需要的文獻進行了歸納和總結。文章共納入73篇文獻1205例NC患者，結果顯示NC最常見的證候為肝郁氣滯證(369例，30.62%)。戴中等[11]針對315例NC患者病例的橫斷面研究，發現基本病機為肝氣郁結或肝氣上逆。柴茂山[12]用升清醒腦湯加柴胡、佛手、黃芩等治療146例NC病例中，總有效率超過了90%，取得了較好的療效。琚瑋等[13]認為NC與肝氣不疏有關，治以疏肝理氣和疏肝解郁，氣行通暢則神明自安寐臥正常。

2.1.3 痰瘀阻竅證對于痰瘀阻竅型NC的患者，夏如寧等[14]認為痰濕瘀血有形實邪阻塞腦竅以致血氣不通，神機失運，神明失養而嗜睡，治療應以活血化瘀、化痰開竅，故用二陳湯合通竅活血湯加減治療。方中桃仁、紅花、當歸和川芎活血化瘀養血；柴胡、枳實行氣和血疏肝；桔梗和牛膝一升一降共奏氣血之通暢；清半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓健脾滲濕。以此方法治療的案例效果頗佳，隨訪1年無復發。王海霞等[15]認為對于痰瘀所致的NC患者，應采用溫膽湯合血府逐瘀湯加減治療，溫膽湯清熱除煩，治療膽胃不和、痰熱內擾之虛煩不眠；血府逐瘀湯宣通胸脅氣滯引血下行功效好，治療胸中血瘀證；痰郁化熱者酌加黃芩10 g，膽南星10 g；精神萎靡者加石菖蒲10 g，郁金10 g。

2.1.4 脾腎陽虛證王育勤[16]認為多睡癥狀可能會演變為NC，而《傷寒論》中少陰病提綱“少陰……但欲寐也”與NC的多睡癥狀類似，NC基本病機為脾腎陽虛，治以溫腎健脾，方以升陽益胃湯、參苓白術散等加減治療，加用墨旱蓮、女貞子和枸杞子等溫補之藥，起到補腎健脾以助祛濕化痰之用。凌方明用自擬方治療脾腎陽虛型NC，方中重用黨參和黃芪等益氣健脾；陳皮、厚樸理氣化濕；石菖蒲、遠志醒神開竅；黑順片和淫羊藿等溫補腎陽；甘草調和諸藥[17]。此案中藥物之間配伍得當、辨證精準，所以在治療的案例中療效頗佳且隨診后NC未再復發。

2.1.5 氣血虧虛證中醫認為氣血來自于脾胃所運化的水谷精微，若脾氣虧虛則水谷精微運化無力不能轉化為氣血來濡養腦竅，腦竅失養則見整日精神倦怠昏昏欲睡。對于氣血虧虛型NC的患者，劉占雷等[18]用補中益氣湯加減治療30例多睡患者，治以補中益氣，有效率達到90%以上。對于陽虛明顯的患者，加附片等藥補火助陽；患者有陰虛癥狀的取增液湯中的生地黃和麥冬滋陰清熱；對于舌苔黃膩痰濁明顯的患者取導痰湯中的清半夏與膽南星燥濕化痰。

2.1.6 陰盛陽虛證對于陰盛陽虛型NC的患者，田立軍[19]從溫補腎陽出發，采取溫腎開竅的方法治療，臨床上適用于嗜睡，精神困倦，腰膝酸軟，手腳冰涼的患者。胡乃強等[20]認為NC是由于少陰陽虛引起，故用四逆湯加減治療，其認為四逆湯具有“破陰回陽”之功效，并且在方中加入了起到通陽散寒之功的麻黃、細辛和溫補腎陽的仙茅與菟絲子等，提高了四逆湯治療NC之功效。

2.2 自擬方治療劉艷嬌[21]對46例NC患者給予自擬方醒睡安方加減治療，組方：仙鶴草20 g，花椒6 g，麻黃6 g，木瓜12～15 g，郁金10 g等。以末次就診6個月后情況評價療效，結果顯示，醒睡安方在控制白天嗜睡上，癥狀有效率為95.7%；在減少猝倒方面，總有效率達80%以上。楊淑潤等[22]對14例NC患者予自擬方醒脾開竅湯(車前子(包煎)15 g，薏苡仁15 g，梔子15 g，百合15 g等)加減治療，隨訪后發現痊愈者多達8例，有效率為78.6%。霍曉東等[23]對32例NC患者給予自擬方醒腦解寐湯(冰片(沖服)0.3 g，益智仁12 g等)加減治療，服法：水煎服，日1劑，早晨空腹頓服。結果顯示：按照療效程度分為痊愈率、有效率和顯效率3種情況中，痊愈率達80%以上。

2.3 中成藥治療李松楊等[24]用中成藥更年安(成分：生地黃、澤瀉、麥冬、熟地黃、玄參、茯苓、五味子等)治愈了2例NC患者。方法：2例患者都是給予更年安每日2次，每次6片。結果：1例用藥8 d后，NC發作次數由5次減少為2次，繼續服藥8周后，NC不再發作，隨即停藥，隨訪的36周里NC從未發作一次；另一例用藥7 d后，NC發作次數減少為每天2次，又連續服藥1年零1個月后停藥，停藥后隨訪8個月，NC再無發作。李松楊[25]采用更年康治療的4例患者中，有2例隨訪4月未再發作，1例伴有猝倒，另1例1～2個月發作1次。

2.4 針灸治療目前針灸治療NC，普遍證據等級不高，循證證據尚有待完善[26]。王東巖等[27]運用數據挖掘方法檢索了資料庫近20年針灸治療NC的相關文獻發現選穴以督脈為主，其中百會穴運用的次數最多，在調和陰陽、開竅醒神方面多配合內關與四神聰。王燁等[28]針灸治療NC患者13例，體針取穴：督脈之穴位(如百會等配內關、四神聰、神門和陰陵泉)百會、四神聰穴位進針時，針與頭皮呈30°捻轉，其他穴位采取平補平瀉法，上述每個穴位針刺后留針50 min再起針，1次/d，治療天數為20 d。其療效標準按照痊愈(停止治療6個月后無復發者)、好轉(發作次數減少者)和無效(發作如故)劃分，結果顯示總有效率達90%以上。王海松等[29]應用溫針灸結合半夏白術天麻湯治療33例NC患者，其中溫針灸選穴：通里、大鐘、心俞、脾俞，方法：每穴2～3壯，每日1次，左右兩側穴位交替進行；藥物組(33例NC患者)給予硫酸苯丙胺(口服，3次/d，每次5 mg)。2組均以15 d為一個療程，結果發現，治療組的總有效率高達95%以上，對照組的總有效率僅72%左右，2組總有效率差異具有統計學意義(P<0.05)。高飛等[30]運用針灸治療1例NC患者，體針選穴：督脈穴位四神聰和百會等配神門，平刺百會、四神聰后，采取捻轉補瀉法(60～80次/min，持續1～2 min)；對于神門等穴采用提插瀉法進行治療。3 d后患者NC癥狀較之前好轉，繼續當前治療7 d后，患者自覺癥狀明顯好轉，出院后半年隨訪，未見NC復發現象。

2.5 其他治療謝富晉[31]認為本病與衛氣的運行、陽氣的盛衰密切相關，病因主要為脾陽不足，營衛不和，采用《傷寒雜病論》中桂枝加桂湯治療效果頗佳，患者服用16劑后癥狀消失，隨訪1年，未見復發現象。關正龍等[32]運用反治法治療早發型NC 患者2例(膽熱痰擾型、心腎不交型)，采用清熱化痰和交通心腎的治療原則，2例患者各服藥35劑和31劑后痊愈，痊愈后停藥觀察，隨訪未復發。邵榮濤等[33]通過研究陰陽理論與子午流注學說，從“陽留于陰”“陽出于陰”的理論闡述了NC的病因病機，認為人類睡眠與自然界的晝夜交替是一致的，作息也應順應自然。“子午者，陰陽之代表也”，通過子午流注可以看出人體陰陽之變化，睡眠之變化，所以可以從子午流注理論調節睡眠。

3 小結與展望

NC是一種睡眠障礙性疾病，臨床上常以日間嗜睡、發作性猝倒、睡眠癱瘓、睡前幻覺等癥狀為臨床診斷要點。在治療方面，西醫治療NC確實有明顯的短期臨床療效，但不良反應多且不可避免。中醫治療NC不良作用小，安全性高，因此優勢顯著，近年來中醫治療NC不斷取得新進展，歸納總結發現NC的基本證型為脾虛濕困，治以健脾化濕并且配合化痰、行氣、活血；自擬方類中，各家辨證精準，用藥得當，因此在病案中治愈率很高；針灸在治療時發揮了巨大作用，各家提出的針灸理論都值得我們深入研究；其他治療中的反治法、陰陽理論與子午流注學說和從中醫體質分類治療NC也是不可或缺。由于NC的病因目前尚不明確，在治療方面尚未有統一的治療指南與療效標準，筆者在進行文獻歸納時發現中醫在治療NC時存在幾點不足：①NC目前缺乏統一的中醫病名，病因病機復雜，缺乏統一的證型標準；②辨證論治用藥時，循證醫學方面研究較少；③隨著NC發病率的逐漸提高，醫院及社區相應的知識宣教不夠普及；④有關中西醫結合治療NC的病例報道較少，故希望在未來的治療中各醫家能夠中西醫結合，明確病因，早日發現新療法，為我國的醫療事業做出貢獻。