《傷寒論》六經病特殊證型淺析

張 楠

（河南中醫藥大學基礎醫學院，鄭州 450046）

六經病的常見證型，有其固有規律可循。然而，六經病也有其特殊證型，其診治自與常見證型不同。臨證若不明此理，不辨其異，只循其常，不達其變，則易出現誤診誤治。茲對六經病的特殊證型進行淺析，冀對臨床實踐有所裨益。

1 太陽病表寒化熱證

太陽經證多表現為風寒表證，也有表寒化熱證。《傷寒論》第38 條（條文編碼依趙開美復刻宋本《傷寒論》，下同）云：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”對于此條所述之證，醫者皆認為屬于表寒兼有里熱。然細究之，實則未然。筆者認為，此證實屬太陽病表寒化熱證，而非目前普遍認定的表寒里熱證。需知此條之“煩躁”，絕非因于陽明或少陽“里熱”，實乃寒束肌表，郁遏衛陽，陽氣怫郁不能外達，初漸化熱所致。仲景將“不汗出”二字置于“煩躁”二字之前，中間用表示因果關系的“而”字連接，已經指出了“煩躁”是由于患者應該出汗而不出汗，衛陽郁閉化熱引起，亦即仲景在第48 條所言的“若發汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當汗不汗，其人躁煩”。倘若認為此條“煩躁”系陽明或少陽“里熱”擾亂神明所致，那么石膏僅用“如雞子大”劑量，安能勝任！大青龍湯乃麻黃湯倍麻黃用量，減杏仁用量，再加生姜、大棗、石膏而成。麻黃湯乃辛溫峻劑，今倍麻黃并加生姜，其辛溫之性更強。若本證有陽明或少陽“里熱”，當會加重“里熱”而使“煩躁”更甚。本方麻黃用量為漢制六兩約94 g，“如雞子大”的石膏重約56 g[1]，石膏劑量低于麻黃劑量。也有學者認為“如雞子大”石膏約為92 g[2]，但也只是與麻黃劑量大致相等。與本方麻黃94 g 用量相比，如此劑量的石膏，斷難既清“里熱”又能同時消除辛溫藥物對“里熱”之影響。觀仲景用白虎湯和白虎加人參湯清泄陽明里熱，石膏用量重達漢制1 斤，約合今之250 g。假定此處之熱也在陽明，仲景何以不用大劑量石膏？如若此處之熱在于少陽，則仲景又當選用柴芩之屬而不應選用石膏。因此，引起“煩躁”之邪熱，絕不在少陽或陽明之“里”，而只能在太陽之“表”，乃太陽病表寒化熱所致。大青龍湯之功效，也應該相應地表現為發散在表之風寒兼清在表之郁熱，而非外散風寒、內清里熱之表里雙解劑。或云，若謂大青龍湯無清泄里熱之功，那么目前臨床用其治療表寒里熱證，為何能屢獲良效？筆者認為，現今醫者臨床所用的所謂“大青龍湯”，從臨床運用時各種藥物劑量配比情況看，已與《傷寒論》大青龍湯大不相同。其石膏用量遠遠超過了麻黃用量，整個處方的清熱力量自然大增。有學者分析76 例“大青龍湯”治療驗案后發現，其石膏平均用量為23～33 g，而麻黃的平均用量為4～14 g，石膏與麻黃的用量比例多為6:1、5:1、2:1[3]。綜合以上所論，可知《傷寒論》第38 條大青龍湯證，實為太陽風寒漸次化熱之表證，病位只在太陽而尚未涉及它經。此證與純粹之太陽風寒表證和后世所云的風熱表證，均不完全相同。既非單純的風寒表證，也非單純的風熱表證。臨證施治時，既不能單用麻黃湯、桂枝湯等辛溫解表，也不能單用銀翹散、桑菊飲等辛涼解表，可仿仲景大青龍湯法，予辛溫解表之中摻入適量石膏、浮萍、蟬蛻等辛寒清透表熱之品為治。

2 陽明病胃中虛冷證

陽明病以里熱實證為其常，但陽明病并非概為實熱證而無虛寒證。《傷寒論》第190 條云：“陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒”，指出陽明病存在兩類病證，“中風”在這里是指代陽明實熱證，“中寒”即是指代陽明虛寒證[4]。第191條承接上條云：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏，所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”此條明言“欲作固瘕”的“大便初硬后溏”，乃由“胃中冷”所致。第194 條進一步指出：“陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也，以其人本虛，攻其熱必噦”，更加明確了“胃中虛冷”的客觀存在。另外，第226 條亦有“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”之論。在此，“胃中”隸屬陽明，“冷”義即“寒”義，“胃中虛冷”即是針對陽明虛寒而言。需要指出的是，胃中虛冷證屬于胃陽不足，其與太陰虛寒證之脾陽不足自有不同。蓋胃主受納，以降為順，胃陽不足主要影響胃之納降功能，以“不能食”“噦”等為主要表現。脾主運化，以升為健，脾陽不足主要影響脾之升清功能，以“自利益甚”為主要表現。至于陽明病胃中虛冷證之治療方劑，則仲景未及明言。《傷寒論》第243 條云：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。”此條所述之“食谷欲嘔”，與第194 條“不能食，攻其熱必噦”和第226 條“不能食者，飲水則噦”之病機相類，故可予吳茱萸湯化裁治療胃中虛冷證。

3 少陽病三焦水郁證

少陽外臨太陽，內近陽明，位居表里之間，其病以“口苦、咽干、目眩”（第263 條）為主要表現。《傷寒論》第96 條之“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔”之論，也道出了少陽病之常見癥狀，其與第263 條所論之癥合稱為少陽病“八大主癥”[5]，反映了膽火內郁之病理機制，小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯和柴胡加龍骨牡蠣湯等均為針對此類病機而設。然而，少陽有手足兩經，所屬膽與三焦兩腑。少陽受邪，雖多影響膽腑功能，但亦有影響三焦功能者。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，說明三焦是水液升降出入之通道。因此，若少陽三焦受病，則主要表現為水液代謝的異常。《傷寒論》第147 條云：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”筆者認為，此條所論，即為少陽病三焦水郁證。蓋傷寒五六日，已用汗法解表和下法攻里，病當解而未解，出現“胸脅滿微結”“往來寒熱”“心煩”等癥，說明邪已傳入少陽。三焦決瀆功能失職，水道不利，津液不行，故見小便不利，渴而不嘔；水道不暢，陽郁不能宣達全身，反蒸騰于上部，故見但頭汗出而身無汗；少陽水郁，樞機不利，上焦郁熱，故見心煩[6]。此條“胸脅滿微結”，乃胸脅滿而有結滯之感，其與“胸脅苦滿”不盡相同，寓有水飲停滯之意蘊。此乃少陽樞機不利，水飲內結之證，治宜和解少陽，溫化水飲，方予柴胡桂枝干姜湯。本方由小柴胡湯去半夏、人參、生姜、大棗，加桂枝、干姜、天花粉、牡蠣而成。柴胡與黃芩配用，清解少陽郁熱；口渴而不嘔，故去半夏、生姜之溫燥；水道不暢，水飲內結，故去人參、大棗之壅滯；加天花粉、牡蠣以逐飲開結；加桂枝、干姜以通陽散寒，溫化水飲；甘草則調和諸藥。本方攻補兼施，寒熱并用，既能和解樞機，又可溫化水飲，用于治療少陽病三焦水郁證頗為合拍。由此觀之，少陽病并非全為膽熱內郁證，亦有三焦水郁證，醫者不可拘泥于足少陽膽腑病變而忽視手少陽三焦病變。

4 太陰病脾絡瘀滯證

太陰病以脾陽虛弱，寒濕阻滯之里虛寒證居多，然而，太陰病也有脾絡瘀滯之脾實證。《傷寒論》第279 條云：“本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之”；第280 條承接上條云：“太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”以上兩條所論，即是針對脾實證而言。第279 條明言“屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；……桂枝加大黃湯主之”，指出兩方所治為太陰病，280 條繼有“太陰為病，……設當行大黃芍藥者”之論，更印證兩方中之大黃、芍藥確為太陰病而設。第279條言明太陰脾實證之來路，是緣于太陽病誤下，即本為太陽病而誤用下法傷脾，導致表邪內陷太陰，氣血不通，脾絡瘀滯而出現腹痛。桂枝加芍藥湯證氣滯絡瘀程度較輕，氣血時滯時通，時聚時散，故其疼痛時作時止，時輕時重，表現為“腹滿時痛”。桂枝加大黃湯證則為脾絡瘀滯進一步加重，氣血持續滯而不通，聚而不散，故而出現持續疼痛之“大實痛”。需要說明的是，第280 條所云的“宜減之”，是減少芍藥、大黃的用量，并非將藥物完全去之不用。若將其理解為完全去之不用，則兩方即演變為治療“太陽病，下之后，脈促胸滿”（第21 條）的桂枝去芍藥湯，于理不通。至于第279 條所述之證的表里歸屬問題，歷代醫家存有不同看法，有認為表證仍在者，也有認為表證已罷純屬里證者。筆者認為，以方測證，當能確定病證純在太陰而表證已罷。因為兩方中芍藥用量均為桂枝之二倍，其處方功效已非調衛而重在和營，已非解表而純在治里。蓋仲景之用桂枝、芍藥，用量方面法度森嚴，尤以兩藥用量比例為著。桂枝湯中桂枝與芍藥辛酸并用，寒溫同施，散斂互因，辛散之中有斂營之旨，和營之中有調衛之意，兩者用量均為三兩，比例為一，調衛和營藥力均衡，以達解表之功，此乃桂枝湯用藥特征之要旨。若改變桂枝、白芍這一用量比例，則桂枝湯即不為桂枝湯，失卻解表意義[7]。今桂枝加芍藥湯重用芍藥為六兩，是桂枝用量的二倍，則藥力全然趨里而不再走表。之所以重用芍藥，一則是為變解表之方為治里之方，二則是與甘草相配以和絡止痛。清末醫家周巖在《本草思辨錄》中指出芍藥有“斂”與“破”之雙重作用，認為芍藥“能入脾破血中之氣結，又能斂外散之表氣以返于里，凡仲景方用芍藥，不越此二義”。桂枝加芍藥湯證之“腹滿而痛”，“滿”需“斂”，“痛”需“破”，其之所以倍用芍藥，即是取芍藥“斂”與“破”雙重功效[8]。本條之“大實痛”，乃“腹滿時痛”的進一步發展，故在桂枝加芍藥湯的基礎上再加大黃二兩以增其效。大黃在此用量較小，且既不酒洗也不后下，是取其活血通絡之效，以破脾絡之瘀滯。

5 少陰病陽郁不舒證

少陰病主要表現為寒化證和熱化證。寒化證由陽氣虛衰，陰寒內盛所致，治宜四逆群劑回陽救逆；熱化證由心腎不交，陰虛火旺所致，治宜黃連阿膠湯育陰清熱。但少陰病亦有陽郁不舒之四逆散證，其并非熱化證也非寒化證，乃病性之異常者。《傷寒論》第318 條云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或泄利下重者，四逆散主之。”本條條首冠以“少陰病，四逆”之語，明確了本證是以“四逆”為主癥的“少陰病”。但少陰病陽衰陰盛之四肢厥逆，常伴有畏寒倦臥，下利清谷，脈微等全身虛寒癥候，而本證四肢厥逆卻不伴見，主方四逆散的藥物組成也不合于虛寒證，故本證“四逆”不為寒厥。四肢厥逆亦有“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”（第335 條）之熱厥，但本條方后注所加之藥均為溫性藥，甚至有大辛大熱的干姜、附子，故本條之“四逆”也非熱厥。筆者認為，本條之“四逆”，實由少陰樞機不利，陽氣郁遏不暢，不能透達四肢所致。尤在涇云：“四逆，四肢逆冷也。此非熱厥，亦太陽初受寒邪，未郁為熱，而便入少陰之證。少陰為三陰之樞，猶少陽為三陽之樞也。其進入則在陰，退而出則就陽，邪氣居之，有可進可退時上時下之勢。故其為病，有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之證。……曰四逆者，因其所治之病而名之耳，而其制方大意，亦與小柴胡相似”[9]。尤氏之論，有可取之處。《素問·陽明脈解篇》云：“四肢為諸陽之本”，少陰樞機不利，陽氣郁而不達四末，也可形成四肢逆冷之證[10]。但此陽郁不暢所致之厥逆，并非少陰寒化證之陽衰陰盛危候，只是因為少陰樞機不利，陽氣郁而不伸，不能暢達四肢，因此，其厥逆程度不會太重，臨床上僅表現為手足不溫或指末微寒。四逆散中柴胡條暢氣機，行氣解郁，透達郁陽，枳實行氣散結，芍藥養陰和營，甘草調和諸藥。四藥合用，以使樞機得利，氣機調暢，郁陽得伸，四逆得除。對本條所云之諸多或然癥，仲景則視其不同情況加味治之。咳嗽者加干姜、五味子以溫肺斂氣，心悸者加桂枝以溫通心陽，小便不利者加茯苓以淡滲利水，腹中痛者加附子以散寒止痛，泄利下重者加薤白以通陽行滯。需要特別說明的是，后世一些醫家結合臨床實踐，不拘泥于《傷寒論》六經辨證體系，而是從臟腑辨證角度和藥物組成方面去推測四逆散病機，從而得出了木郁乘土結論。如張志聰云：“此言少陰四逆，不必盡屬陽虛，亦有土氣郁結，胃氣不舒而為四逆之證。故方中用柴胡、炙甘草和中而達外，枳實宣達胃土，芍藥疏通經脈”[11]。張璐亦云：“此證雖屬少陰，而實脾胃不和，故而清陽之氣不能通于四末，是用四逆散清理脾胃”[12]。此以肝胃氣滯立論，將四逆散界定為疏肝理氣之劑，影響廣泛，也較符合當前臨床實際。但其所論，畢竟屬于后世發揮，已脫離仲景六經辨證體系和《傷寒論》原文，當視為仲景學說之拓展，而非仲景原意[13]。

6 厥陰病純寒證和純熱證

厥陰病以寒熱錯雜、厥熱勝復為其常，滋陰泄熱、溫陽通降為其正治之法。然厥陰病亦有不屬寒熱錯雜而表現為純寒證或純熱證者，其治療自與寒熱并用之常法不同。《傷寒論》第351 條云：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，第352 條承接上條云：“若內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。”仲景在此論述了血虛寒凝致厥證，此亦為厥陰病之純寒證，治以當歸四逆湯溫經散寒，養血通脈。方中當歸、芍藥養血行血，桂枝、細辛通陽散寒，通草通行血脈，炙甘草、大棗補脾調中。若內有陳寒痼冷，則加吳茱萸、生姜以增驅寒之力。厥陰病除以上純寒證外，尚有純熱證。《傷寒論》第371 條云：“熱利下重者，白頭翁湯主之。”第373 條云：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”此兩條論述了厥陰熱利的證治。條文中“熱利下重”一語言簡意賅，概括了白頭翁湯證的病機特點。“熱”字指出了病性為熱，當有渴欲飲水、舌紅苔黃膩等熱象。“利”字點明了癥狀為下利。《傷寒論》所言之下利既指泄瀉又指痢疾，此處當指后者。“下重”即里急后重，表現為腹痛急迫，意欲大便，肛門重墜，但卻大便難出。此證屬厥陰病之純熱證，乃肝經濕熱下迫大腸，氣機壅塞，穢濁郁滯，欲泄不得所致，治宜清熱燥濕，涼肝止利，仲景出白頭翁湯治之。方中白頭翁清泄肝胃濕熱，涼血止利，為治熱毒赤痢之要藥；秦皮苦寒味澀，主熱利下重，與白頭翁相配，清熱解毒，涼肝止利，為厥陰熱利之主藥；黃連、黃柏清熱燥濕，堅陰厚腸。綜合以上純寒證和純熱證兩端，可以看出，厥陰病雖然多見寒熱錯雜證，但亦有純熱或純寒之證，臨證應悉心辨之。

綜上所述，六經病既有其常見證型，也有其特殊證型，醫者不應只知其常，不達其變。倘若拘于常情而不辨其異，注重普遍性而忽視特異性，容易出現思維固化而影響臨床診療。臨證應深研經典，諳熟要旨，知常達變，融會貫通，以求取得良好診治效果。