賀氏管針療法聯合腰背肌康復訓練治療腰椎間盤突出癥

曹柏龍，苗桂珍*，杜啟明，劉巧巧，賀思圣，陳子泮

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 101121；2.北京市鼓樓中醫醫院，北京 100009；3.賀思圣名醫傳承工作站通州區中醫醫院分站，北京 101121；4.山東中醫藥大學，濟南 250000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是指腰椎間盤的纖維環變性、破裂，髓核組織突出，壓迫和刺激神經根或馬尾神經所引起的一系列癥狀和體征，是引起腰痛和下肢痛的常見病 。自2016 年開始，在首都國醫名師賀思圣教授的指導下，運用“賀氏管針”療法聯合腰背肌康復訓練治療腰椎間盤突出癥，療效頗佳，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 70 例患者均為2016 年1 月－2019年8 月在我院門診及住院治療的LDH 患者，年齡18～70 歲，其中男40 例，女30 例。采用隨機數字表法隨機分為治療組35 例（男/女=22/13）和對照組35 例（男/女=18/17），治療組平均年齡（42.83±12.60）歲；對照組平均年齡（41.48±11.54）歲，2 組平均年齡、腰腿痛評分（JOA）和Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分等一般資料比較均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《24 個專業105 個病種中醫診療方案》中有關LDH 的診斷標準[1]。患者多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史，大部分患者在發病前多有慢性腰痛史；腰痛向臀部及下肢放射；腹壓增加（咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；脊柱側彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力可減弱；X 線攝片檢查脊柱側彎、腰生理前突變淺，病變椎間盤可能變窄，相應邊緣有骨贅增生。CT 或MRI 檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 納入標準 年齡18～70 歲，生活可自理；患者知情同意，清醒、安靜狀態下完成相關診治。

1.4 排除標準 影像學提示巨大型、游離型腰椎間盤突出癥，或神經明顯受損，累及鞍區，出現大小便失禁等，病情嚴重，必須手術治療者；孕婦；精神障礙者；未知情同意者。

1.5 治療方法 2 組患者均接受腰背肌康復訓練作為基礎治療。治療組在基礎治療上增加“賀氏管針”療法（選穴：三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、腰陽關、命門、八髎）治療，操作方法：病人取俯臥位，穴位皮膚常規消毒，用中研太和牌一次性使用針灸針（管針0.25 mm×50 mm）針刺，用左手的拇指和食指捏針管下端，固定在穴位上，用右手食指靠放在中指邊緣上，再以食指輕彈針柄，使針刺進皮膚。各穴均采用“賀氏管針”之“左三右二”“三進二退”補法操作，得氣后出針，不留針，每周3 次。對照組在基礎治療上增加布洛芬緩釋膠囊（仁和藥業股份有限公司，國藥準字H20093691）0.3 g，每日2 次對癥止痛。治療4 周后觀察療效。

腰背肌鍛煉方法有：1）直腿抬高練習，患者取仰臥位，雙下肢伸直，不負重情況下雙下肢交替做直腿抬高練習，然后逐漸增加負重下進行練習。2）三點支撐法，患者取仰臥位雙臂交叉放于胸前，頭及雙足為著力點，使軀干和下肢撐起抬離床面。3）五點支撐法，患者取仰臥位，頭、雙肘、雙足為著力點，用力將軀干和下肢離開床面，做腰背肌的過伸鍛煉。4）飛燕點水法，患者取俯臥位，雙上肢向后伸，雙下肢及胸部同時抬離床面做腰背肌的背伸運動。5）退走訓練，患者于空曠地帶，每次倒走30 min 左右[2]。在門診或住院時就診時將鍛煉方法教授給患者，并在以后 2 周內來門診 3 次鍛煉演練，接診醫生隨時進行指導并糾正錯誤動作，保證患者練習動作的準確性，并囑咐患者在家中練習，開始癥狀明顯時練習時間要短，后逐漸增加練習時間，練習時允許有輕微疼痛，動作力度要適中[3]。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效性指標 根據《24 個專業105 個病種中醫診療方案》[1]中有關LDH 的療效評價標準，即參照JOA 腰腿痛評分系統進行療效評價：包括1）下腰痛評分（0～3 分）、2）腿部的疼痛和/或麻木感（0～3分）、3）步態（0～3 分）、4）直腿抬高試驗（0～2分）、5）感覺障礙（0～2分）、6）運動障礙（0～2分）、7）膀胱功能（-6～0 分），8）臥床翻身、站立、洗澡、彎腰、坐約1 h、舉或拿物、行走（共7 項目，每項0～2分）。所有項目累計總分29 分，分值越少，病情越嚴重。治療改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（滿分29-治療前評分]×100%。

1.6.2 療效標準 臨床控制：腰腿痛及相關癥狀消失，直腿抬高試驗陰性，恢復正常工作，改善率≥75%；顯效：腰腿痛及相關癥狀基本消失，直腿抬高試驗陰性，基本恢復正常工作，改善率≥50%且＜75%；有效：腰腿痛及相關癥狀減輕，直腿抬高試驗可疑陽性，部分恢復工作，但停藥有復發，改善率≥25%且＜50%；無效：腰腿痛及相關癥狀體征無改善，直腿抬高試驗陽性，或者加重，改善率＜25%。臨床控制、顯效及有效病例均納入總有效率進行統計。

1.6.3 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分 ODI 評分標準，觀察腰痛腿痛程度、個人生活料理情況、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況、旅行狀況進行評分。每項最低分0 分、最高分5 分，共10 項，總分=（所得分數/5×回答的問題數）×100%。分值越高，病情越嚴重。

1.7 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計軟件進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，JOA、ODI 以（）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床總療效比較 見表1

表1 2 組臨床總療效比較（n=35） 例

2.2 2 組治療前后JOA 評分和ODI 評分比較 見表2

表2 2 組治療前后JOA 評分和ODI 評分比較（，n=35）

表2 2 組治療前后JOA 評分和ODI 評分比較（，n=35）

注：與本組治療前比較，## P ＜0.01，△P ＜0.05；與對照組比較▲P ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰椎的退行性病變，患者腰椎間盤組織發生突出后，形成不對稱的小關節，局部形成不穩定的椎體[4]。突出物對人體造成損害比較大，應盡早治療。目前臨床對于腰椎間盤突出癥的治療方法主要包括藥物治療、推拿手法治療、物理治療、針灸治療、介入注射治療、手術治療等[5]。LDH 常引發神經根受壓，神經功能受累，腰脊旁肌功能減退，誘發疼痛，肌肉功能減退嚴重降低脊柱結構的穩定性，損害椎間小關節，加重疼痛[6]。近年來，腰背肌康復訓練治療腰椎間盤突出癥在臨床中運用十分普遍。

20 世紀30 年代，賀惠吾醫師經過長期臨床實踐和總結，以臟腑經絡學說為理論基礎，創立了用一根長約6 cm的針管作為進針器代替押手，注重“七伎五法”操作手法的一套針灸技術，命名為“管針術”，形成了針灸的獨特學派。賀思圣教授是“賀氏管針”的學術傳承人。賀思圣教授認為，針刺后留針20～30 min是宋代之后的針灸常規，古代針灸經常不留針，主要是通過針灸補瀉手法操作達到“氣至病所”即可出針。“賀氏管針”在繼承中國古典針灸文化基礎上，重視補瀉手法“調氣”對于針灸治療的效果，強調“虛則責脾，實則責肝”。其中補法“左三右二”“三進二退”施用三進刺。一進刺：針刺到天部，根據患者的體質和耐受程度，選用“雀啄術”或“下三上二提插術”以促進經氣流動，再用“左三右二捻轉術”溝通經脈以候氣，當患者感到局部酸脹并沿向經脈走行擴散時即用二進刺。二進刺：將針繼刺到人部，重復一進刺的手法，候氣后即用三進刺。三進刺：將針繼刺到地部，仍重復一進刺的手法，候氣后施用“回旋術”；向右捻二三次增強針感，然后趁患者吸氣之際（自然呼吸）乘勢出針，捫其穴孔，無令氣瀉，此為針刺補法操作手法[7]。

賀思圣教授認為LDH 的主要病機包括：1）內因：腎中精氣虧虛，腰部失其濡養、溫煦。亦或因精氣虧虛則腎氣不充。偏于陰虛則腰府不得濡養，偏于陽虛則腰府不得溫煦，所以發生腰痛。2）外因：或因風寒、濕、熱等外邪阻滯經脈，氣血瘀阻。寒為陰邪，因其性收斂阻閉，侵犯肌膚經絡，扼郁陽氣，阻滯營陰，導致腰部經絡氣血不暢；濕邪侵襲，因其性重著、黏滯，留置于筋骨肌肉，閉阻氣血，致使腰部經氣不運；熱邪常與濕合，或導致濕蘊生熱而阻滯于于腰部，造成經脈不暢而致腰痛。3）不內外因：經脈以通為健，跌仆挫扭，影響腰部氣和血液的運行，以致氣血瘀阻，經絡不暢，凝澀血脈，不通而痛。中醫認為本病屬“腰痛病”范疇。總體的病因病機為肝腎虧虛為本，風寒濕邪和外傷瘀血為標。所以治療腰間盤突出癥要以補腎益氣，祛邪通絡為主。

本次所運用的針灸取穴主要為膀胱經和督脈兩條經脈，督脈為“陽脈之海”，督脈行于背部正中，其脈多次與手足三陽經及陽維脈相交會，主一身之陽氣，主要生理機能為調節陽經氣血，督脈行脊里，與腰府有密切聯系。足太陽膀胱經循行過腰骶，連下肢，針刺其腰部背俞穴可壯骨生髓。八髎穴舒筋通絡止痛；三焦俞外散三焦之熱，利水強腰；氣海俞、大腸俞、關元俞可疏經通絡，活血止痛[8]。腎俞補腎助陽，調補腎氣。針刺三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關元俞、腰陽關、命門等局部穴位可以疏通經絡、補腎通督[9]。動物實驗研究也提示針刺腎俞穴對感覺和運動神經傳導速度有顯著的改善作用[10]。

在本次試驗中，2 組均給予腰背肌康復訓練作為基礎治療，治療組在基礎治療上增加賀氏管針療法，每周針刺3 次。對照組在基礎治療上增加布洛芬緩釋膠囊對癥止痛，一共治療4 周。2 組JOA 評分和ODI評分均有明顯改善（P＜0.01 或P＜0.05）。與對照組相比，治療組可更好的改善JOA 評分和ODI 評分（P＜ 0.05）。治療過程中未見明顯不良反應，提示“賀氏管針”療法聯合腰背肌康復訓練安全有效。其作用機理可能為針刺督脈和膀胱經上的腧穴直接作用于受損的神經根，改善神經周圍的微循環，加速神經沖動的傳導，促進局部炎癥的吸收。而腰背肌鍛煉可以增加背伸肌和韌帶的力量，減輕脊柱內壓力，糾正脊柱畸形，維持腰椎的穩定和靈活性，促進腰椎最佳生物力學動態平衡的恢復，降低 LDH 的復發率[2]。本研究穴位精練，便于記憶，操作方法易于規范化，療效穩定，便于中醫適宜技術的推廣。且管針術由于其本身進針無痛，易被患者接受，操作過程中不用留針，更利于行動不便的中老年人，值得臨床進一步研究。