《幼科發揮》萬氏兒科的學術特點

于慶洋，王俊宏，鄧家琳，吳靜靜

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

《幼科發揮》是中醫兒科學重要的典籍之一，其作者是明代杰出的醫學家萬全。萬全，字全仁，號密齋（公元1499－1582），湖北羅田縣人，出生于醫學世家[1]。其先祖杏坡翁“以幼科鳴”，萬全承繼家學，先著《育嬰家秘》四卷，后感“擇法而不精”“語意而不詳”“法愈煩而意無補于世”，故著《幼科發揮》二卷以“發明《育嬰家秘》之遺意”[2]。該書論述了兒科的胎疾、臍風、變蒸以及五臟主病等兒科經典理論，在傳承萬氏三世幼科家學的基礎上，也結合了萬全自身的學術經驗，是應用《內》《難》《傷寒》經典理論及各家學說指導臨證實踐的典范[3]。萬全十分重視小兒的飲食調理，尤其注意調護脾胃，提出了五臟有余不足理論，對兒科的四診也有獨特的見解，并以歌訣的形式進行呈現，易于記憶學習[4-6]。《幼科發揮》作為萬全晚年對畢生所學的重新整理和總結，較完整地呈現了萬氏兒科的學術特點，對現代中醫兒科臨床具有極高的挖掘價值和指導意義。

1 五臟有余不足論

錢乙《小兒藥證直訣·變蒸》：“小兒在母腹中，乃生骨氣，五臟六腑成而未全”，經變蒸后，“計三百二十日生骨氣，乃全而未壯也”，這是中醫對小兒五臟生理特點的最初認識，其認為小兒初生，“有形而無所用，雖有五臟而無其神”，臟腑雖成形，但功能尚未完備，雖經變蒸后“臟腑氣足，經絡脈滿”，但較成人五臟仍為嬌弱。萬全遙承錢仲陽的五臟虛實辨證[7]，結合自身的臨床體會，更加具體地提出了“五臟之中肝常有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺易傷不易愈”[8]的五臟有余不足論。《幼科發揮·五臟虛實補瀉之法》：“云肝常有余，脾常不足者，此卻是本臟之氣也。蓋肝乃少陽之氣，兒之初生，如木方萌，乃少陽生長之氣，以漸而壯，故有余也。腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所以不足也。”五臟有余不足，皆指“本臟之氣”，且以“肝常有余，脾常不足”為核心內容，從全書五臟主病部分近2/3 篇幅論述肝、脾主病可以看出。肝屬木，木旺于春，故小兒之初生“謂如草木之芽”受春之少陽之氣“方長而未已”。肝常有余一方面體現在生理上肝主疏泄、調達氣機的生發功能[9]，可以促使小兒快速生長發育，另一方面則體現在小兒肝主病多見化火生風之實證，尤以急慢驚風多見。脾為后天之本，氣血生化之源，兒之初生，乳食攝納無節，又腸胃脆薄，故脾易虛。脾為太陰濕土，脾虛失于健運，五谷不化，腑氣不通，水濕內停，故小兒可見腹痛、泄瀉、嘔吐、腫、脹、疳積諸證。心屬火，君主之官，乃陽中之太陽，心經主病，多驚、多熱、多汗、多痛瘍瘡疾，皆為心火熾盛所致，而少有虛證，故心常有余。肺主氣，司呼吸，通調水道，外合皮毛，六淫邪氣外侵，首先經皮毛犯肺。觀肺所主病，多咳逆喘嗽諸證，實者多痰熱阻肺，肺失宣肅；虛者多為肺氣陰不足，可見肺臟嬌弱，其氣陰常虛而得證易實易虛。“腎主虛無實”，腎為先天之本，“乃天一真精之所生也”，主水，《素問·逆調論》：“肝一陽也，心二陽也，腎孤臟也，一水不能勝二火”，故腎常虛，腎主病亦多虛證，多見瘡疹黑陷。

萬全的五臟有余不足論是五臟間乘克制化規律的具體體現[10]，也符合兒科臨床的現實規律，對小兒的生理病理特點作出了高度的總結概括，也提供了理論基石，故廣泛為后世醫家采納，成為中醫兒科經典學說。

2 以脾胃為核心的的五臟辨治體系

五臟辨證體系由中醫兒科鼻祖錢乙創立，其在《小兒藥證直訣》中首次提出了“心主驚”“肝主風”“脾主困”“肺主喘”“腎主虛”的小兒五臟主病特點，以五臟為綱，分虛實兩端，重視“面上”“目內”的望診，創立五臟補瀉方劑，并以五臟五色補瀉相配來命名[11]，構建了最早的五臟辨證理論體系。萬全在《幼科發揮》中則將該體系進一步豐富完善，全書的體例以五臟主病為綱目，將兒科常見疾病分別納入各自臟腑所主病、兼證以及所生病之中，每病證后論述病因病機并給出治法方藥，更附以醫案一至數則詳加說明，將理論與實踐有機結合，以便后學。如肝經主病，肝主風，所謂“諸風掉眩，皆屬于肝”，實證予瀉青丸、當歸龍薈丸，虛證予地黃丸，此為肝經主病大綱。兼證分別論述肝病兼見心、脾、肺、腎四臟病證的病機及方藥，如肝病兼見心證，為肝經風熱復得心熱故“發熱而搐”，治宜瀉青丸瀉肝、導赤散瀉心。肝所生病則詳細論述了急、慢驚風的病因病機以及分證、類證、后余證的理法方藥，附方30 余首，附驗案、不可治案共計30 余則，余四臟主病辨治皆同此例，可謂醫道詳盡，幼科證治，一目了然。

五臟主病，分證論治，但總以脾胃為核心，全書處處體現了萬氏兒科重視調護脾胃的學術思想。脾經主病在五臟主病中篇幅最長，分證最多，論述最詳。《幼科發揮·脾經主病·調理脾胃》云：“人以脾胃為本，所當調理。”即以脾胃為后天之本，脾屬土，主中州，長養萬物，為氣機升降之樞紐，居于五臟核心位置，小兒的生命活動及生長發育全賴脾的運化供給營養精微[12]。萬氏專門撰寫“調理脾胃”篇指導小兒乳食宜忌以及脾胃病的預防、治療和護理，強調“調乳母，節飲食，慎醫藥”是調護脾胃的三大原則，以“中和之道”為指導思想，制方宜“五味相濟，四氣俱備”，方能常固根本。萬氏認為“飽則傷胃，饑則傷脾，熱則傷胃，寒則傷脾”，小兒不知節制，故須父母節其飲食，適其寒溫。脾胃生病，“傷之輕者，損谷自愈”，主張輕癥的脾胃疾患應以調整飲食治療為主，慎用藥物。“傷之重者，則消導之”，主張以消導代替補虛，指正了時醫“喜補而惡攻”的偏頗觀念。萬氏用藥“貴用平和”，認為“用藥者偏寒則傷脾，偏熱則傷胃也”，少用偏寒、偏熱之劑，有毒之藥，“皆宜遠之”。萬全治小兒變蒸過受病，也強調“以治病為主，慎勿犯其胃氣”。此外，從萬氏善用甘草也可以看出其重視脾胃的思想，甘草，味甘性平，歸脾、胃經，有“國老”之美稱，守中執正，燮理陰陽，黃元御在《長沙藥解》中贊其曰“備沖和之正味，秉淳厚之良資，入金木兩家之界，歸水火二氣之間，培植中州，養育四旁，交媾精神之妙藥，調劑氣血之靈丹”，是脾胃病治療中應用頻次很高的藥[13]，現代藥理研究甘草具有抗炎、平喘、降低肝毒性、抑制胃動力、抗心律失常、解痙以及抗腫瘤、鎮痛等藥理作用[14]。以脾胃為核心還體現在萬氏久病補脾胃的思想，“補其正氣，則病自愈”，以脾胃乃氣血生化之源，榮養五臟，指出凡久病，宜養脾丸加所病之一二味在內服之既可痊愈。

3 臟腑經絡變蒸說

變蒸學說是中醫認識嬰幼兒生長發育現象的的經典理論，其主體框架主要由“變蒸熱”以及呈“規律性的變蒸熱”組成[15]。“變蒸”一詞最早見于晉代王叔和《脈經·平小兒雜病證第九》：“小兒是其日數，應變蒸之時，身熱而脈亂，汗不出，不欲食，食輒吐觀者，脈亂無苦也。”指出小兒變蒸時可見身熱脈亂、無汗、厭食等類病癥狀。《顱囟經》：“凡孩子自生，但任陰陽推移。即每六十日一度變蒸，此骨節長來四肢發熱，或不下食乳，遇如此之時，上唇有珠之如粟粒大，此呼為變蒸珠子，以后方退熱飲子療之，不宜別與方藥。”首次提出變蒸的機理為“陰陽推移”，變蒸的周期為六十四日，變蒸熱可予退熱飲子治療。錢乙在《小兒藥證直訣》中則率先對變蒸的過程進行了詳細了描述，但錢氏認為“人有三百六十五骨，除手足四十五碎骨外，有三百二十數”，故變蒸以三十二日為一變，“骨一日十段而上之”，計三百二十段為一蒸，臟腑智意的長生次序為：腎志、膀胱、心喜、小腸、肝哭、膽、肺聲、大腸、脾智、胃。

萬氏在《幼科發揮》中則對小兒變蒸提出了自己的獨特見解。首先，萬氏對變蒸的涵義作出高度概括：“曰變者，變易也；曰蒸者，發熱也”，繼承了前人對變蒸的生理作用的認識，指出變蒸是小兒正常發育、臟腑變生并伴有生理性發熱的生命過程，“變蒸非病也，乃小兒生長之次第也。”兒之初生，“只是一塊血肉耳，雖有形而無所用，雖有五臟而無其神”，待變蒸后則“皮肉筋骨以漸而堅，聲色臭味以漸而加，志意智慧以漸而發，知覺運動而始成童。”其次，萬氏贊同前代醫家以三十二日為一變周期的說法，但對該周期的確立結合《周易》六十四卦[16]首次作出闡釋，其立足于《易傳》“生生之謂易”的思想，《易》有卦爻六十四，認為“人有五臟六腑，以配手足十二經絡。腑屬陽，以配陽卦三十二；臟屬陰，以配陰卦三十二。取其一臟一腑，各以三十二日一小變，六十四日一大變。陽卦之爻，一百九十二，陰卦之爻，一百九十二，合歲并閏月，凡三百八十四爻，”故萬氏以為變蒸應有十二變，以三百八十日為一期之數，“以應六十四卦爻之數也。”臟腑變蒸次序則與錢氏所述相同，但更加強調了臟腑功能的發育，如初生三十二日一變，“生足少陰癸水，腎之精也”，首將經絡與臟腑聯絡起來，同時“腎之精”則更加能代表腎臟的生理特點和功能，較錢氏之說更為易于理解。萬全還在在第十一變、第十二變補充了手厥陰心包絡和手少陽三焦的變生，使整個小兒早期發育的變蒸過程更加完整。如此，“變蒸已足，形神俱全矣。正如蠶之眠，不如是不足成人矣”。

萬氏對小兒變蒸期間可能因各種原因導致的病理性發熱或其他兼證也給出了指導意見。“期間或有未及期而發熱者，或有變過熱留而不除者，抑有他故，須詳察之”，強調要正確鑒別變蒸生理熱和其他病理熱，如萬全診“本縣胡正衢，有子二月發熱不乳”案，即因乳母肥健。故“傷乳發熱”，非變蒸之熱。對變蒸時兼有外感，可予惺惺散或按摩法發散；內傷乳食予胃苓丸消導；驚嚇及客忤者予安神丸、至圣保命丹。

4 分期論治的治療思路

萬氏分期論治的治療思想主要體現在瘧疾的治療。“瘧疾”作為病名首見于《黃帝內經》,辨證論治始于《金匱要略》，證候分類始于《諸病源候論》[17]。歷代醫家對瘧疾的認識和治療以或以臟腑分類；或以經絡、陰陽、病邪分類治療，萬氏則獨辟蹊徑，主張瘧疾分期治療，并提出了初截、中和、末補三法，其在《育嬰家秘·瘧疾》篇中首倡此說，在《幼科發揮》則重新闡述，并以初治法、中治法、末治法為綱詳論瘧病的治療。瘧疾初期，“邪氣初中，正氣未傷”，故應驅邪截瘧，起于外因者，不論風寒暑濕，即予香蘇散加減發散外邪，“得吐為善”；起于內因食積痰阻者，則予平胃散加減得吐、下止；起于不內外因，如客忤中惡、夢寐顛倒者為邪瘧，治以四圣丸加斬鬼丹。瘧病中期，“邪氣漸強，正氣漸衰”，以柴芩湯養正去邪和解，熱多寒少用柴胡白虎湯，寒多熱少用柴胡桂枝湯，且每服二劑“間截藥一劑”，“以瘥為度”。瘧疾末期，“邪氣未盡，正氣已衰”，謂之痎瘧，予十全大補湯加減；瘧久不退并腹有包塊者，為瘧母，予消癖丸。萬氏運用分期論治與辨證相結合的方法對瘧疾的治療進行了全面的闡述，對瘧久成疳、先瘧后驚、久虐成癖等瘧疾的兼癥、變證也以醫案的形式呈現診治流程。

在其他疾病的治療上，也可以體現萬氏分期論治的特點。如臍風的治療，分別從治未病、治初病、治已病3 個階段分開論述，主張未病先防，斷臍護臍，慎與調護，則無臍風之病。臍風之欲發，噴嚏多啼，可審視其上腭，辨水泡之黃白可知初久，銀挖耳刮出再予甘草薄荷湯拭洗、桑白皮汁涂之。臍風已病則變生撮口、噤口、鎖肚三證，撮口治以雄黃解毒丸，噤口、鎖肚則為不治。

可見萬氏的分期論治思想是辨病、分期、辨證的相結合，體現了萬氏遠見卓識的疾病發展觀，用運動的眼光去認識病因、病機和人體的相互作用，在辨證論治的基礎上，分期而治，則辨治更加精細、準確，處方用藥收效益佳。

5 小結

萬全在《幼科發揮·敘萬氏幼科源流》中，自序感嘆：“治病者法也，主治者意也。擇法而不精，徒法也；語意而不詳，徒意也。法愈煩而意無補于世，不如無書。”故著《幼科發揮》上下卷“發明《育嬰家秘》之遺意”。其自序落款為“萬歷己卯夏至日”（公元1579 年），時已耄耋之年，故該書也是萬氏封筆之作，是對萬氏兒科的最后一次精煉總結。全書體例簡約，綱目明了，言簡意賅，所謂“舉其論也不煩，立其方也不繁”“實啞科者之流珍珠囊也。”一方面，該書確是對《育嬰家秘》的學術內容進行了提煉濃縮，另一方面則使萬氏兒科的學術思想脈絡更加完整清晰，完美呈現了其五臟有余不足論、臟腑經絡變蒸以及以脾胃為核心的五臟辨治和分期論治的學術特點，既有對前代醫家思想的繼承，又有創新的理論啟迪萬世，稱其為中醫兒科典籍中的繼往開來之作也毫不為過。無論是中醫兒科基礎理論還是臨床實踐，《幼科發揮》都是一本極具學習和參考價值的古籍，對于中醫兒科文獻的研究更是必不可少的素材。