從“在衛汗之可也”探析秦伯未溫病汗法的應用

陳一凡，李 雁，溫雅璐，曾燕鵬

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

秦伯未（1901－1970），號謙齋，是我國近代著名中醫學家、中醫教育家。其早年所編《清代名醫醫案精華》一書中，即載有葉天士、吳鞠通、薛生白等諸多清代溫病大家之醫案[1]；晚年集其理論與臨床之大成的《謙齋醫學講稿》中，又專設《溫病一得》一章內容，從溫病的分期、治法以及存在的問題幾個方面進行探討[2]，可見其一生對溫病的研究頗具心得。目前，學術界對溫病學理論及其臨床應用研究頗多[3-8]，但對秦伯未溫病學方面診治經驗的整理與探究尚少，故本文從“在衛汗之可也”的角度探析秦伯未在溫病中應用汗法的經驗，以期對現代臨床外感熱病的診治提供一定的啟發與參考。

1 在衛：汗法應用的定位

1.1 “衛”的含義與衛分證的性質及表現 秦伯未一生注重對《內經》的研讀，曾著有《內經類證》《秦氏內經學》等著作[9-10]，亦對葉氏《溫熱論》《臨證指南醫案》中所載理論及醫案頗有研究?！秲冉洝分杏小靶l氣者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利”“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”等關于衛氣生理特性與功能的論述，而《溫熱論》中“在衛汗之可也”的“衛”當由《內經》中的“衛氣”引申而來[11]。

秦伯未認為，溫病傳變以“衛、氣、營、血”為綱，并將溫病主要歸納為“惡風期、化熱期、入營期、傷陰期”4 個階段，其中，“惡風期”即對應衛氣營血辨證中的衛分證?！靶l”是對溫熱之邪初犯肌表、衛氣失宣、正邪相爭所表現出的證候的概括，在病理狀態下，衛氣虛弱，衛外不固，邪乘虛而入[12-13]，表現出惡風、發熱、微惡寒、咳嗽等癥。秦伯未認為，此時其病在表，病位主要在上焦手太陰之肺，病性主要為實熱證。

1.2 溫病“在衛”與傷寒“在表”的聯系和區別 一般認為，溫病“在衛”與傷寒“在表”臨床表現上均可見發熱、惡寒、頭痛、脈浮等癥；但溫病“在衛”發熱重，惡寒輕，脈浮數，又可見舌邊尖紅赤、尺膚熱甚、口渴、咽痛等表現；而傷寒“在表”則惡寒重，發熱輕，脈浮緊，又可見項背強痛等表現。此外，邪氣性質上，二者有感受溫邪與風寒之邪之異；感邪途徑方面，溫邪由口鼻而入，始于手太陰肺經，風寒病邪則由皮毛而入，始于足太陽膀胱經；病因病機方面，傷寒“在表”為風寒初起，寒束于表，毛竅閉塞，衛陽閉遏，營陰凝滯；而溫病“在衛”則是受溫邪所犯，肺氣閉郁，宣降失常，衛氣的運行與功能障礙。

秦伯未認為，《傷寒論》所言“但熱不惡寒而渴者為溫病”系溫病與傷寒的鑒別，但“溫病開始時期不能固執為準則。臨床證明，無論傷寒和溫病，在開始一二日是很難確診的。比如口渴，凡是發熱多數思飲，傷寒初期也能見口渴……頭痛、四肢酸疼和脈象浮數等，在外感證幾乎都有出現?！蓖瑫r，其主張應將傷寒與溫病統一起來：“傷寒、溫病雖病因不同，但卻都是外邪引起，病初均為表證，同樣用解表法，若表邪不解同樣傳變，同樣化熱，同樣用清熱和通便法。而且傷寒同樣有傷陰，溫病同樣有傷陽?！币虼?，溫病“在衛”與傷寒“在表”雖然在病因、辨證、治則治法上有所區別，但傷寒六經辨證與溫病三焦及衛氣營血辨證本質均“以臟腑為核心，且不離開經絡，在表里上下方面均有聯系”，其中，傷寒太陽證與溫病上焦病、衛分證具有一定的共同性。

2 汗之：汗法應用的方式

秦伯未提出，惡風期衛分證以“解表、宣肺”為主要治法，并以銀翹散、新加香薷飲為疏表之主方，以桑菊飲為宣肺之代表方?！稖責嵴摗吩疲骸霸诒沓跤眯翛鲚p劑。挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流。或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣?！庇衷疲骸包S苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表?！币虼?，可根據溫熱類溫病與濕熱類溫病初期衛分證的不同臨床表現分析“汗之”的具體應用。

2.1 以銀翹散為例論溫熱病中“汗之”的應用 秦伯未認為，銀翹散辛涼解表，“因為是外感就要辛散，是溫邪就要清涼，……銀翹散是辛涼平劑，……側重在發汗和清熱?！狈街秀y花、連翹為君藥，既有辛涼透邪、清熱之功，又具芳香辟穢解毒之效，直達肺經，輕清宣透，疏散肺衛郁熱，使邪有出路；薄荷、牛蒡子為臣藥，助君藥散上焦風熱，又能清利頭目及咽喉；荊芥穗、淡豆豉二藥辛溫，但用量較輕，且伍以大隊辛涼藥物，辛而不烈，溫而不燥，有助于君藥透表散邪，而不悖辛涼之旨，取“制性存用”之意；蘆根甘寒，清熱生津止咳，可保津存陰；竹葉清上焦熱，除煩生津，寓“治上焦如羽，非輕不舉”之理；桔梗、甘草止咳化痰，宣肺利咽。諸藥合用，如秦伯未在《溫病一得》指出：“主要是掌握辛涼的原則，透邪外出，不要急急于清里，能使邪從外出，便是削弱內傳的趨勢。”吳鞠通在銀翹散方論中言：“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患……病自口鼻吸受而生，徒發其表亦無益也”，可見銀翹散的作用是開達肺氣，宣透郁熱，使肺氣得開，腠理開泄，衛疏營調，津液得布，則邪隨汗微出而解，達到汗出熱減的目的。亦如金子久提出“新感非表不解”“表中之邪，非辛涼不解”“邪無出路，勢必至化為里癥”等觀點，總以辛涼解表為法，予邪以出路，用意非在發汗，而在辛涼開肺、宣透郁熱，達到透邪外出的目的。

2.2 以三仁湯為例論濕溫病中“汗之”的應用 秦伯未認為，“濕溫是溫邪夾濕的一個證候，治法宜在清溫的基礎上加入化濕。濕溫初期，大多溫邪在表，濕邪在里，個別兼見頭脹如裹、關節酸重等表濕癥狀。根據風濕初起，加入藿香、厚樸等芳香化濕。”治療濕溫發熱時，“應在清化的基礎上佐以宣透，……同時應當注意欲速不達，可觀察濕與熱孰輕孰重，適當加減，穩步前進?！鼻夭刺岢觯骸耙话阋匀蕼珵闈駵刈C的通用方，……用杏仁辛宣肺氣以開其上，蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通以降其中，苡仁，通草、滑石淡滲濕熱以利其下。”

三仁湯方出自吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。”原方由“杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢”組成，并以“甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服?！睍兄赋觯骸拔┮匀蕼p開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！贝伺c石壽棠《醫原》中“治法總從輕開肺氣為主，肺主氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化……濕熱治肺，千古定論也”的說法可以互參。三仁湯方用于濕阻肺衛之證，蘊濕病微汗之意于其中，其位于《溫病條辨》之上焦篇，亦印證此方應旨在開宣上焦肺衛之氣。濕熱困阻肺衛，諸癥之核心在于“濕不化”與“氣不化”，三仁湯方重在輕開宣化，列杏仁、滑石、通草于前，“先宣肺氣，由肺而達膀胱則利濕”，通過宣化濕氣，達到“氣化則濕亦化”的效果，無論服后有無汗出，關鍵在于給邪以出路。

因此，溫病衛分證總以“汗之”為治療大法，其余如燥熱犯肺之桑杏湯證，見發熱，微惡風寒，無汗或少汗，咳嗽無痰或痰少而黏，甚則咳聲嘶啞，口鼻干燥，咽干癢痛，頭痛，舌邊尖紅，舌苔薄白而燥，脈浮數等癥，治以辛涼甘潤，清透肺衛；又如暑濕內蘊、寒邪外束之新加香薷飲證，見發熱惡寒，頭痛無汗，身形拘急，胸痞心煩，舌苔薄膩，治以疏表散寒，滌暑化濕等，所用方藥均旨在使肺氣開達，郁熱得宣，腠理開泄，邪或可隨汗出而解，又因其兼癥的差異，可輔以甘涼、甘潤等品，隨證治之。

3 可也：汗法應用的條件與限制

3.1 汗法的目的與解表藥的使用 吳鞠通《溫病條辨》云：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之”，又言“溫病亦喜汗解，最忌發汗；只許辛涼解肌，辛溫不可用”；《溫病條辨白話解》載“根據前人經驗及臨床經驗，溫病初起惡風寒者只宜辛涼解表”；葉天士《溫熱論》則謂“在表初用辛涼輕劑”，辛能宣散透邪，涼可清解表熱，“辛勝便是汗藥”，強調“溫病忌散”；華岫云《種福堂公選良方》中注：“辛涼開肺，便是汗劑，非如傷寒之用麻桂辛溫也?！睆囊陨险f法看，在溫病初起汗法及辛溫解表的使用上似有爭議[14-15]。

秦伯未提到，“《溫病條辨》……凡例第一條指出‘是書仿仲景《傷寒論》作法’，第二條又指出‘是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒’”。因此，吳鞠通“溫病最忌發汗”的治禁可理解為是著重對照傷寒而言，告誡醫者溫病不可純用辛溫峻發其汗，助熱傷津，否則汗為心之液，誤汗則易逆傳心包[16]。此外，銀翹散方論中有云：“妙在導邪外出，俾營衛氣血調和，自然得汗，不必強責其汗”，濕溫病原文亦有“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言”之言?？梢妼τ跍夭《?，“汗之”非“強責其汗”，而在“自然得汗”。

“汗之”所要達到的目的，是經正確、及時的治療后，正勝邪卻，熱從汗解，亦是病趨痊愈的臨床現象和標志[17]。有醫家[18]提出“正汗”的4 個標準（微微汗出、通身皆見、持續不斷、隨汗出而熱減脈緩）及2 個條件（陽氣的蒸化與陰精的敷布），陽施陰布，方可作汗。衛分證之無汗，是由于肺氣膹郁，衛陽郁遏，津液不敷所致。當用辛涼之劑宣達肺郁之后，衛布津敷，自然汗出溱溱。此即“溫病忌汗，又最靠汗解”之理?！秴轻t匯講·溫熱論治篇》中載“救陰不在補血，而在養津與測汗”，其中“測汗”是溫病中據汗以測疾病轉歸的重要方法，當衛分證經治而見“正汗”后，醫者可據此判斷肺郁已解，衛宣津布，病已向愈。

3.2 汗法的引申與限制 張錫純《醫學衷中參西錄》云：“發汗原無定法，當視其陰陽所虛之處而調補之，或因其病機而利導之，皆能出汗，非發汗之藥始能汗也?！逼湔J為發汗能達到“陰陽和，氣機暢”為佳，善用薄荷、蟬蛻、生石膏等藥，使熱從汗解。此外，《素問·六元正紀大論》中有“火郁發之”之論，王冰注曰：“發，謂汗之，令其疏散也。”溫邪郁于肺衛，用辛涼清解法，屬“火郁發之”之例，辛能宣郁，涼可清熱，輕清舉上，清解肺衛，衛疏三焦得通，邪去熱清，津液得布，表解里和，即微汗出而令邪疏散也。邪透汗泄，此即達到了汗出的目的。

同時須注意，“可也”二字除表明對衛分證“汗之”之法的支持，亦表示對“汗之”程度及范圍的限制。對此，秦伯未提出：惡風消失而身熱稽留，不發現其他新的變化，還是屬于表證；如果惡風消失后身熱增高，口渴引飲，便有化熱傳里的傾向。這說明了惡風消失后有無新的變化，是診斷溫病初期傳變的關鍵。又強調：“葉天士云：‘在衛汗之可也，到氣才可清氣?！币糟y翹散為例，告誡醫者“如果只看到銀翹散的銀花、連翹，忽略了方內的豆豉、荊芥、薄荷、牛蒡、桔梗等大部分辛散宣肺藥，顯然是不對的?！笨梢娦l分證治療時應因勢利導，用輕清宣通、透邪外出之品，切勿過用寒涼，以免涼遏冰伏，不利于導邪外出。即使是輕清之品也要中病即止，因此類藥物多具辛散之性，反復應用或藥量過大，易耗傷氣津，反生他患。臨床以涼解透邪，汗出而勿傷津液為關鍵。不應辛溫峻汗，防助熱傷陰，可微用辛溫之法，以助透邪之力。因此，溫病汗法的應用，當忌純用辛溫發汗、忌濫用寒涼、忌過汗傷津[11]。

4 病案舉例

張某，女，5 歲。發熱、咳嗽4 天來診。胸透示：右側肺炎。曾用青霉素、鏈霉素及解熱止痛藥等，熱不退，咳嗽夜間甚，臨床擬診斷病毒性肺炎。查體：體溫39℃，形瘦，精神不振，面赤息粗，口唇紅干，身熱有汗，咳嗽頻作，脈洪數，舌紅苔微黃少津。擬銀翹散去豆豉、荊芥，加石膏，取微辛微寒之品，以保津透熱。方用生石膏15 g，金銀花、連翹各5 g，牛蒡子、桔梗、杏仁各4.5 g，生甘草3 g，上藥共軋碎，用蘆根10 g 先煎去渣，以蘆根湯煎上藥，兩煎兌服，日3 次，續進2 劑，微汗出，熱稍退，原方加黃芩4.5 g，依上法煎服，續進3 劑，體溫降至正常，咳止。更調理脾胃方續服，3 日后胸透恢復正常[19]。

按：患兒主癥發熱、咳嗽，是溫熱之邪侵犯衛表，肺氣閉郁，宣降失常之表現；身熱面赤，口唇紅干，脈洪數，舌紅苔微黃少津，為熱盛傷津之征，證屬風熱襲衛，邪熱壅肺，治以辛涼解表，清解肺熱。方中金銀花、連翹辛涼透邪、清熱解毒，輕清宣透肺衛郁熱，予邪出路；生石膏辛涼清宣，使熱從汗解；牛蒡子助君藥散上焦風熱；蘆根清熱生津；桔梗、杏仁宣肺止咳；生甘草清熱解毒，調和諸藥。全方合用，宣達肺郁，因勢利導，透邪外出，故“微汗出，熱稍退”，續進而咳止、熱解。

5 結語

綜上分析，秦老《溫病一得》中提及的葉天士“在衛汗之可也”一言，引導我們回顧溫病學經典，重新梳理其對溫病衛分證的認識及治法，提高了臨床相關病證診治的準確性，同時也啟發我們有必要通過對古今文獻的理論分析，結合臨床診治實際情況，進一步認識中醫學病證，從而實現理論與實踐的統一。