李仝從“平調(diào)陰陽”論治腫瘤患者之厭食

曲玉婷，李 仝

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

厭食指長時間食欲減退或消失。許多惡性腫瘤患者會出現(xiàn)厭食癥狀，表現(xiàn)為食欲減退、早飽、體重下降等；到癌癥晚期，隨著厭食日益加劇，營養(yǎng)攝入嚴重不足，出現(xiàn)骨骼肌及脂肪組織的丟失、胰島素抵抗、基礎(chǔ)能量消耗增加[1]，則發(fā)展成癌性惡病質(zhì)。治療上，西醫(yī)多運用糖皮質(zhì)激素、醋酸甲地孕酮等藥來刺激食欲[2]，但療效有限，且后者可能引起靜脈血栓、外周水腫、陰道出血等毒性反應(yīng)[3]，故臨床多結(jié)合中醫(yī)治療來緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生命。

導(dǎo)師李仝教授從事中西醫(yī)腫瘤、血液病專業(yè)的臨床、科研工作20 余年，對治療腫瘤患者厭食癥狀有其獨特的辨證思路及治療風(fēng)格，筆者現(xiàn)將恩師經(jīng)驗記錄如下，以期分享。

1 治病求本，本于陰陽

厭食屬于中醫(yī)“痞滿”范疇，李仝從陰陽入手，認為其病機與脾胃升降樞紐之陰陽失衡，或肝腎功能失調(diào)、機體陰陽失衡有關(guān)。

1.1 脾胃之陰陽失衡 脾胃為中焦樞紐，陽明胃降于下，太陰脾升于上，故能正常腐熟運化水谷。若脾胃之陰陽運轉(zhuǎn)失衡，太陰脾不升，陽明胃不降，水谷不化，則見痞滿、厭食。李仝認為，患者因“正氣不足，而后邪氣踞之”而產(chǎn)生腫瘤，后又經(jīng)手術(shù)治療，使正氣更虛，致脾陽無力升清，水谷精微無法上承于口，致口淡無味、口不知味，從而食欲降低；另外，化療藥常引起腸道黏膜炎、劇烈嘔吐等不良反應(yīng)，擾亂脾胃氣機，使清陽不升，濁陰不降，水液運行失常，濕聚成痰，阻滯氣機，從而產(chǎn)生納呆、脘腹?jié)M悶等癥狀。

1.2 機體之陰陽失衡

1.2.1 肝疏泄失調(diào)擾亂機體陰陽的正常運轉(zhuǎn) 維系人體氣機正常運作的臟腑在肺與肝。肺主呼吸，肝主疏泄。李仝認為，厭食的產(chǎn)生與肝臟功能失調(diào)密切相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機。脾胃陰陽之正常運化亦依賴肝的正常疏泄，正如《血證論》中所言：“食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化。”若肝疏泄失常，機體氣機被擾亂，則脾胃升降失衡，陰陽逆亂，運化失司，故致厭食、納呆。許多腫瘤患者在確診病情后，常陷入恐懼、焦慮情緒中，致肝氣不舒，加之長期放化療引起的失眠、煩躁、情緒低落，更致肝氣郁而化火，正如《丹溪心法·六郁》中曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病多生于郁。”肝氣郁滯，久郁化火，使肝臟失調(diào)，機體氣機疏泄失常，進一步影響脾胃之陰升陽降，致運化失調(diào)，遂產(chǎn)生納呆、默默不欲飲食之狀。

1.2.2 腎氣耗傷使機體陰陽乏源 人體陰陽的根本在于腎氣，腎氣包括腎陰、腎陽，亦稱元陰、元陽，《類經(jīng)附翼·求正錄》中曰：“五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”腎氣充足，則機體陰陽生之有源，五臟之陰得以滋養(yǎng)，五臟之陽得以升發(fā)；若腎氣受損，則機體陰陽乏源，從而影響各臟腑的協(xié)調(diào)運作。腫瘤患者，進行長期放療治療，放射線之“熱毒”耗傷腎之氣陰，久之陰損及陽。腎之陰陽耗傷，腎精化生無源，則機體陰陽乏源，致胃陰無以滋養(yǎng)，脾陽升發(fā)無力，致食欲不振。飲食減少又反過來使腎臟缺少水谷之精的充養(yǎng)，致腎精化源不足，陰陽無以蓄養(yǎng)。如此循環(huán)，久而久之，機體陰陽愈見衰弱，機體亦愈見消瘦、萎靡，最終至臟腑氣衰而亡。

2 平衡陰陽，條達氣機

2.1 治療以謹察陰陽，以平調(diào)之為原則 《素問·至真要大論》中所論述的“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治，微者調(diào)之，其次平之，盛者奪之，汗者下之，寒熱溫涼，衰之以屬，隨其攸利……”皆為平調(diào)陰陽之法。法雖不同，但治則皆為“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。李仝認為“平調(diào)陰陽”即通過望聞問切，找出陰陽失衡之因，通過精準辨證及處方用藥，使人身之陰陽氣血恢復(fù)到平和的狀態(tài)。

2.2 選方用藥以臨證察機，使藥要和為宗旨

2.2.1 平調(diào)脾胃之陰陽 腫瘤患者以正虛為本，又因手術(shù)耗傷正氣，繼而影響脾胃之陰升陽降，致中焦陰陽失衡，癥見食欲不振，食后腹脹，脘腹?jié)M悶，倦怠乏力，少氣懶言，舌淡嫩，苔白膩，脈滑。治宜益氣健脾，平調(diào)陰陽。李仝以香砂六君子湯合半夏瀉心湯加減治療。香砂六君子由四君子湯演變而來，其中用四君子湯補益正氣；黃芩、黃連苦寒以降陽；人參、白術(shù)、甘草、干姜、大棗以升陰；半夏、砂仁、陳皮、木香以開通閉塞。諸藥并用，使陽明胃降，太陰脾升，共助脾胃樞機之陰陽恢復(fù)平衡。

另外，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[4-10]，香砂六君子湯可明顯升高血漿胃動素和血清胃秘素水平、降低生長抑素水平，從而促進胃腸運動；可抑制胃粘膜水腫、充血、瘀血等病變；增加胃壁結(jié)合黏液量，保護胃黏膜。半夏瀉心湯可以整體調(diào)節(jié)胃腸道的酸性環(huán)境，改善胃腸蠕動，促進消化、吸收以及排空。

2.2.2 從肝、腎平調(diào)機體之陰陽 肝疏泄失常，影響全身氣機，致賴以維系運化的脾胃升降失調(diào)，陰陽失衡，癥見默默不欲飲食，胸悶，胃脘脹滿，情緒煩躁或低落，善太息，失眠，舌紅苔薄黃，脈弦細。其中肝失疏泄為“因”，脾胃陰陽失衡為“果”“默默不欲飲食”為外在表現(xiàn)，故治宜條達肝氣，標本兼治。李仝運用柴胡、黃芩、香附、郁金、淡豆豉、梔子、枳實以去肝郁氣滯之“因”。其中，柴胡配伍黃芩以疏泄氣機，用香附配伍郁金以行氣解郁，用淡豆豉配伍梔子清泄三焦郁熱，從而恢復(fù)肝之條達，使全身氣機順暢，使機體陰陽得復(fù)。同時，仍用香砂六君子合半夏瀉心湯以恢復(fù)脾胃之樞的運轉(zhuǎn)。雙管齊下，補瀉兼施，標本同治，從而緩解食欲不振之癥。

長期放療耗傷腎之氣陰，致機體陰陽化生乏源，無以滋養(yǎng)胃陰，溫煦脾陽，癥見乏力氣短，納差，身體消瘦，烘熱汗出，面色晄白，舌色淡苔薄白，脈細數(shù)或沉弱。治宜滋陰養(yǎng)陽，益精填髓。李仝選用香砂六君子合半夏瀉心湯加黃芪、當歸、仙鶴草、杜仲、續(xù)斷、熟地黃、石斛、升麻等治療。其中黃芪、仙鶴草及四君子大補元氣，當歸、熟地黃補血和血，熟地黃、石斛補血滋陰，杜仲、續(xù)斷補腎助陽。全方氣血陰陽并補，使腎精化生有源，脾胃得以滋養(yǎng)，從而恢復(fù)運化功能。

3 病案舉例

患者郭某，女，72 歲，2019 年12 月10 日初診。2019 年5 月患者因腹痛就診于清華長庚醫(yī)院，行CT示：膀胱左側(cè)惡性腫瘤，侵透漿膜面，累積左側(cè)輸尿管開口，繼發(fā)左側(cè)集尿系統(tǒng)擴張積液。肝囊腫。子宮內(nèi)多發(fā)鈣化灶。盆腔及腹股溝多發(fā)小淋巴結(jié)。左下肺結(jié)節(jié)灶。后經(jīng)其他進一步檢查，確診為膀胱惡性腫瘤，伴子宮轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移。患者于6 月行膀胱電切術(shù)。刻下癥見：乏力，腰冷痛，腹痛伴下腹部墜脹感，納差，無食欲，口干口苦，夜尿頻，大便偏稀，舌暗淡，苔黃厚膩，脈沉弱。西醫(yī)診斷：膀胱惡性腫瘤；中醫(yī)診斷：血淋、厭食；中醫(yī)辨證：脾腎陽虛，濕熱蘊結(jié)膀胱。治以健脾益腎，清利膀胱濕熱。處方：黃芪45 g，仙鶴草30 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g，熟地10 g，木香6 g，砂仁6 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，黃連6 g，黃芩10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，炒麥芽15 g，薏苡仁30 g，關(guān)黃柏12 g，車前子10 g，白花蛇舌草30 g，升麻10 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

二診（2019 年12 月25 日）：患者刻下癥見：乏力較前減輕，腰冷痛感減輕，仍有腹痛伴下腹部墜脹感，食欲增加，進食量較前增多，口干口苦減輕，眠差，易醒，夜尿頻，大便干，舌暗淡，苔黃膩，脈沉弱。調(diào)整上方加白芍30 g，炒酸棗仁30 g，桔梗6 g，蒲公英15 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

三診（2020 年1 月10 日）：患者刻下癥見：乏力較前緩解，腰冷痛感減輕，腹痛無，下腹部墜脹感減輕，納可，無口干口苦，睡眠較前改善，夜尿減少，大便可，舌暗淡，苔黃略膩，脈沉。調(diào)整上方加川牛膝15 g，14 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

按：該患者西醫(yī)確診為膀胱惡性腫瘤，因乏力、厭食、下腹墜脹前來就診。該患者72 歲，年齡較大，正氣本虛，又經(jīng)手術(shù)治療，更傷正氣，故見乏力。正氣受損，日久及腎，陰損及陽，致腎陽虧虛，無以溫煦下焦，故見腰冷痛、腹痛、脈沉弱。腎陽虛無以溫養(yǎng)脾土，致脾陽不升，脾胃陰陽失衡，運化無力，故見納差，食欲下降，大便稀；脾運化無力，津不上承，故見口干。治療以健脾益腎、陰陽并補為主。李仝選用香砂六君子合半夏瀉心湯加減治療。方中黃芪、仙鶴草、四君子補益元氣；杜仲、續(xù)斷溫補助陽，以滋先天；熟地黃滋陰補血；氣血陰陽并補，使腎氣充足，從而滋養(yǎng)太陰脾土，使陰得升。方中黃芩、黃連味苦，使陽明胃氣得降。又加入陳皮、半夏降逆止嘔，木香、砂仁化濕開胃，以助消化。另加入少量升麻以調(diào)暢氣機使補而不滯。另外，膀胱惡性腫瘤系濕熱瘀毒蘊結(jié)膀胱，結(jié)合患者苔黃厚膩之象，故加入薏苡仁、車前子、關(guān)黃柏清利濕熱；加白花蛇舌草抗毒抑瘤。全方標本兼治，共行健脾補腎、滋陰助陽、清利濕熱之功。二診時，患者仍感腹痛，故加入芍藥以緩急止痛；患者眠差故加入酸棗仁以安神助眠；加蒲公英以加強清熱利濕之功。三診時患者諸癥較前改善，故效不更方，考慮患腫瘤日久，血不利則為水，結(jié)合患者舌質(zhì)暗，故加川牛膝活血利水。囑患者繼續(xù)服用中藥以鞏固療效。