經方治療小兒遺尿癥拾萃

潘宇琛，柳 靜，張 淼，劉慧麗

（首都醫科大學附屬北京兒童醫院中醫科，北京 100045）

小兒遺尿癥是兒科常見疾病，若不給予治療有0.5%～2%患兒遺尿癥狀可持續至成年[1]。長期夜間遺尿可能患兒及其家庭帶來較大的疾病負擔和心理壓力，造成患兒自尊心受損，學校表現不佳，被社會孤立，心理障礙等問題。[2-5]

西醫治療上提出建立由基層到遺尿專病門診的兒科專科醫院分級診療，給予神經、泌尿、內分泌、心理、康復等多學科協作診療[6]。治療方法主要包括基礎療法、報警器療法、藥物療法。去氨加壓素是遺尿癥首選藥物，而對于該藥無效或者耐藥的患兒，聯合應用奧昔布寧等抗膽堿能藥物會取得較好療效。[1-7]中醫對于本病之辨治，歷史悠久，積累了豐富經驗。龍軍穎等系統研究從古至今遺尿癥文獻，總結為小兒遺尿之病總不離于腎之虛，而五臟六腑皆可相關，其治當以補腎固本止遺為要，寒熱虛實者，則隨證而治[8]。王豪等[9]檢索1990 至2014 年中藥文獻，提出小兒遺尿當從虛寒論治，治療大法溫腎健脾、固澀止遺，以溫熱類、甘辛酸澀類藥物為主，選用歸經以腎、脾為主的藥物。馬韓錚等[10]對2004 以后10 年文獻分析得出用藥以益智仁和桑螵蛸最為多見。近年為了更加科學規范地研究中醫辨證論治遺尿癥，出臺了《中醫兒科臨床診療指南·遺尿癥》。文中指出遺尿以虛證居多，實證較少，病位在腎和膀胱。根據遺尿特點主要分為4 種類型，分別為下元虛寒型、治以溫補腎陽、固攝止遺，推薦桑螵蛸散合菟絲子散加減；肺脾氣虛型治以補肺健脾、固攝小便，推薦補中益氣湯加減；脾腎兩虛型治以健脾益腎、固攝縮尿，推薦六君子湯合縮泉丸加減；心腎不交型治以清心滋腎、安神固脬，推薦交泰丸合導赤散加減施治[11]。此外，針刺、艾灸、推拿、穴位貼敷療法也可用來治療遺尿[12]。但是一些患兒應用常見的治療方法或效果不好，或停藥后即復發。所以為了開拓思路，更好地繼承發揚經方，將文獻中應用經方治療遺尿癥的文章進行總結。

1 從肺論治

1.1 肺臟虛寒甘草干姜湯加減 肺臟虛寒，治節不行，上不能輸布津液，下不能制約膀胱，決讀失司，關門洞開，遺尿則可發生。方中炙甘草健脾補中，炮姜暖肺祛寒，溫之而復其陽可愈。李守文、李紅杰、張月順、秦亮等應用甘草干姜湯加味治療兒童及成人遺尿取得良好療效。[13-16]

1.2 肺氣閉郁麻黃湯類方主之 肺氣郁結，肺氣宣降失常、氣化無權，使腎之固攝、膀胱之開合失司而遺尿。所以有林祥啟、黃俊峰兩位專家英雄所見略同，均在臨床應用麻黃湯治療呼吸道感染患兒、感冒痊愈而遺尿癥亦隨之而愈的啟發下，應用麻黃湯分別治療56 例和10 例遺尿患兒，前者總有效率91.1%，后者痊愈率90%[17-18]。既有肺氣閉郁，又合并腎陽不足，下元虛寒者可應用麻黃附子細辛湯。都修波應用本方加減治療36 例遺尿癥，總有效率86.1%，方中麻黃輕揚上達，宣通肺氣，暢調水道，宣通陰竅，為發越陽氣、鼓舞陽氣之佳品；附子暖腎助陽，溫補命門，使下焦陽氣充盛，膀胱得以溫煦，氣化得力，開闔有度；用細辛通達上下，溝通肺腎，通關利竅，以復肺腎之職，加之金櫻子、芡實固塞下元，縮尿止遺，全方奏溫補腎氣、宣通肺氣之功，使上下相召，肺腎同調，膀胱得以溫煦，氣化得以復常，固攝得以復權，從而達到治療遺尿的目的[19]。也有專家應用葛根湯，在此取其解肌表開腠理之意取得良效。朱洪淦運用此方化裁，治療兒童遺尿（實）證，表現為口渴夜甚，心煩身倦，惡寒無汗，舌紅苔少，療效滿意。其用葛根湯解肌表而開腠理，加防風、蘇葉助麻桂發汗透邪，加桔梗助杏仁宣肺利氣，加茯苓淡滲助桂化氣行水，使膀胱開闔有序而遺尿得愈[20]。林家坤參考日本《漢方治療百話》中介紹葛根湯治療遺尿癥的經驗，用本方治療遺尿6 例，療效滿意[21]。

1.3 肺經蘊熱越婢湯加減 常克教授將張仲景越婢湯化裁為越婢封關散治療遺尿。此方源于借鑒越婢湯發越水氣之意，發越郁滯經脈或已化熱，或未化熱之陽氣。方中麻黃、石膏配伍為君藥，提壺揭蓋，通調水之上源；臣以石菖蒲醒腦開竅，交泰丸交通上下心腎，石楠藤、秦艽通絡脈而行經氣，使膀胱之經氣能上通于腦；佐使以韭子、烏藥溫暖下元，封關止遺，諸藥共奏宣肺醒腦、溫腎止遺之功。[22]

1.4 肺胃蘊熱白虎湯加減 對于口渴多飲辯證為肺胃蘊熱遺尿癥患兒，嚴炎義認為患兒由于多食糖果糕點等導致肺胃積熱，脾失運化，肺失宣降，因而影響腎不攝水，開闔失司而遺尿。故應用白虎湯加味山藥、桔梗、金櫻子、覆盆子等，取效。[23]

2 從心論治

心陰不足甘麥大棗湯加減。甘草溫中補脾，小麥養心寧志，大棗補脾益氣，三藥相配，有養心神補脾胃作用，且甘草、大棗又有緩和急迫之效。所以有專家受此啟發從心論治遺尿，特別是驚嚇所致。如李榮建[24]認為驚恐所致遺尿，責之于心肝陰虛，神魂不安，無以主司津液，則津液失攝。應用腦樂靜（甘麥大棗湯成方制劑）治療2 例受驚所致遺尿患兒，不足一月即痊愈。侯玉秋等[25]認為在腎虛基礎上，長期遺尿導致傷津耗液，心失所養，心腎兩虧，膀胱制約無權。故應用甘麥大棗湯加減治療26 例患兒服用20 天遺尿均止，有效率100%。

3 從腎論治

下元虛寒真武湯加減。王雪飛治療一例遺尿患兒，表現為發育遲緩，毛發稀少無光澤，面色晄白，畏寒蜷臥，膝關節酸痛，得熱則減，食欲不振，舌淡苔薄白，脈沉遲無力。辨證患兒因先天稟賦不足，腎陽虛衰，命火不能蒸騰水液，鼓動氣化，約束膀胱，故夜間遺尿。治以溫補腎陽為主，佐以健脾固澀。擬真武湯加味，方中附子大辛大熱，歸經入腎、溫壯腎陽；黨參、茯苓、白術健脾益氣；白芍養陰緩和附子辛熱；生姜辛，微溫、散寒、歸脾經；桑螵蛸補腎助陽，固澀縮尿。全方合為溫補腎陽，健脾益氣，使先天不足得到補充，后天得以濡養，故夜尿止，發育正常。[26]

4 從太陽經證論治

4.1 營衛不和 桂枝湯類方主之。桂枝湯本為解肌發表，調和營衛。小兒遺尿癥病程多較長，日久則衛氣虛弱，腠理疏松，營衛不和，太陽經氣不和，氣化不利，津液輸布失常，膀胱開合失司，失去固攝而遺尿。針對平素倦怠懶動，稍動則汗出，面色蒼白，肢涼怕冷患兒，吉林王偉等應用桂枝湯加味益智仁、菟絲子等治療30 例遺尿取得較好療效[27]。甘肅劉進虎用桂枝湯加味生黃芪、山藥、桑螵蛸、益智仁、烏藥、石菖蒲等治療遺尿患兒35 例取得效果[28]。另有夏美蘭認為營衛不和基礎上存在腎氣不足者，應用桂枝加龍骨牡蠣湯加減，治療一例10 歲患兒，遺尿半年，表現為小便清長，次數多，肢冷，微惡寒，神疲，治驗[29]。

4.2 太陽蓄水 五苓散為傷寒論利水名方，方中以茯苓、豬苓相須為用，甘淡滲濕，通利小便；桂枝辛溫，既能溫化膀胱而利小便，又能疏散表邪而治表證；澤瀉甘寒滲泄，助二苓以利水；白術苦溫健脾燥濕，使脾健濕去。諸藥合用，既能健運脾氣、又可溫陽化氣以助膀胱之氣化功能。盧普純等[30]在原方基礎上加用菟絲子、益智仁暖腎縮泉，補骨脂補陽壯腎，黃芪益氣健脾，治療90 例遺尿治愈率74%，有效率100%。高璟等[31]加用遠志溫通心陽，加桑螵蛸、芡實增強縮尿之功，治療35 例遺尿患兒總有效率93.3%。于伯圭[32]嘗試應用本方加益智仁治療1 例患兒二劑即愈。更有孫伯琴等[33]加味五倍子、益智仁共為粗末，加鹽水適量拌濕炒熱，外敷臍部，每晚敷1 劑，敷6劑遺尿止。

5 小結

小兒遺尿癥在臨床應用常規治療效果欠佳或者復發率高的情況下，應開拓思路，從不同辨證角度選擇方藥，以改善療效。這里經方給臨床提供了非常好的思路。患兒如果臨床伴有口吐涎沫或口中唾液多，或呼吸道感染后出現尿床，應考慮應用甘草干姜湯。筆者臨床曾于此方治療一名13 歲女童，自幼尿床，隨年齡增長尿床逐步緩解，至青春期一至二周尿床1 次。但13 歲患支原體肺炎治愈后再次尿床加重，每周天天尿床，口水多，服用甘草干姜湯加金櫻子10 g，治療2 周即愈。而對于驚嚇后出現的遺尿，甘麥大棗湯應為首選。而桂枝湯與桂枝加龍骨牡蠣湯治療患兒多合并自汗出，怕冷等表現。五苓散加減治療針對患兒微熱，口渴，小便不利，一般無寒癥，如合并虛證需要加味補腎之品如菟絲子、益智仁等。對于先天稟賦不足、發育遲緩，食欲不振，舌淡苔薄白，脈沉遲無力的患兒應考慮應用真武湯溫補腎陽。而重點提出的是包含麻黃的這一類方劑：偏寒者應用麻黃湯、麻黃附子細辛湯、偏熱者考慮葛根湯、越婢湯等。而用藥之關鍵為麻黃這一味主藥。麻黃，辛散溫通，入肺與膀胱經，上能開啟上源，通調水道；下能溫化州都，使氣化得行。中醫學認為麻黃善于開宣肺氣，肺氣得宣，則水之上源得清，肅降之能得復，津液不得妄泄，從而不會發生小便自遺的情況[34]。同時，藥理學研究表明麻黃堿能興奮大腦皮層和皮層下中樞，使人興奮[35]，從而改善患兒夜間不易喚醒情況；能作用在自主神經系統興奮交感神經，如皮質排尿中樞，抑制其功能而達到儲存尿液的目的[36-37]。所以最近幾年麻黃湯類方成為治療小兒遺尿新的熱點。經方為小兒遺尿癥的治療開拓了更廣闊的思路，特別是麻黃劑在臨床大放異彩，為更好地繼承祖國傳統中醫藥文化增強了信心。但是目前文章多為病例報道，研究不夠規范。矯金玲等[38]中醫藥治療小兒遺尿療效評價的文獻進行分析，34.3%的臨床療效評價中未提及明確的診斷標準；54.9%采用自擬的療效評價標準；88.2%的療效評價未提及安全性評價內容；57.8%未對試驗進行質量控制。今后應用更加科學規范的對照研究方法來研究小兒遺尿癥是進一步努力方向，以真正體現中醫藥的治療優勢。