探討醫(yī)院醫(yī)保科在醫(yī)保政策運行中的重要作用

朱麗英

（江蘇省連云港市東海縣中醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 連云港 222300）

隨著社會經濟的發(fā)展和基本醫(yī)療保險制度改革的推進，醫(yī)療保險參保人數也在逐年增加，2021年6月，統(tǒng)計公報顯示：2020年全國基本醫(yī)療保險參保人數136131萬人，參保率穩(wěn)定在95%以上，這無疑增加了醫(yī)院對醫(yī)患關系的管理負擔。醫(yī)院醫(yī)保科的主要任務是處理好醫(yī)療機構、醫(yī)保資金與患者的關系，幫助醫(yī)療機構合理使用醫(yī)保資金，滿足患者的醫(yī)療需求[1]。同時，要充分發(fā)揮自身作用，宣傳醫(yī)保知識、落實醫(yī)保政策，加強與上級醫(yī)保局、醫(yī)院與醫(yī)院各科室的溝通，實時監(jiān)控醫(yī)保工作，完善醫(yī)保部門獎懲管理制度，保證醫(yī)院醫(yī)保科工作的順利運行，充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保科在醫(yī)保政策運行中的作用。

一、醫(yī)保科基本職能

醫(yī)院醫(yī)保科主要是醫(yī)院設立的，對接上級醫(yī)保部門的服務科室，它是承擔大量醫(yī)保患者的醫(yī)保服務，例如，對醫(yī)保患者進行醫(yī)保政策宣傳和咨詢、為慢性病患者提供審核和辦理、為醫(yī)保患者提供轉診服務、解決醫(yī)保患者出入院過程中出現的各種問題。一是積極配合公共支付制度改革政策的落實，嚴格執(zhí)行和積極公布基本醫(yī)療保險政策和規(guī)定；二是接受監(jiān)督，綜合主管部門對疾病保險工作的檢查和指導，及時與最高健康保險主管部門溝通，協調醫(yī)療服務需求，并指定專人負責；負責微機的管理和有關文件資料的傳遞、保管。三是及時向各級醫(yī)保主管部門提供基本醫(yī)療保險實施情況統(tǒng)計表。按照國家和地區(qū)有關醫(yī)保政策精神，及時制定相關制度和規(guī)定，向醫(yī)院相關部門下發(fā)文件，規(guī)范、監(jiān)督和檢查各種醫(yī)療形式；協調和解決基本健康保險服務領域的不同問題，確保被保險人員的醫(yī)療質量[2]。

二、醫(yī)保特征

我們所說的醫(yī)療保險是指社會醫(yī)療保險，它是一種根據法律法規(guī)為工人患病時的基本醫(yī)療需要而建立的社會保險制度[3]。它具有“普遍性、互助性、強制性”等特點。普遍性意味著雇主和工人，無論是政府機構、商業(yè)單位、私營公司還是工人個人，都享有基本健康保險。互助是指所有招聘單位和員工按照規(guī)定繳納疾病保險費，住院或患有慢性長期疾病時，醫(yī)療費用必須由統(tǒng)籌基金按比例報銷。醫(yī)療費用與單位經濟利益無關，成本風險由參保單位和參保人員共同承擔。強制性意味著，根據法律，所有地區(qū)的雇主和工人都必須參加基本健康保險，因此，它不同于自愿參加任何職業(yè)保險。它廣泛覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工，以絕大多數低水平單位和個人能夠承擔的費用為支付主體。按內容劃分，它包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，二者都是國家給予我們公民的基本福利待遇，只不過根據參保身份、戶口等原因，在參保資格、繳費金額以及免賠額、保額等方面都會有區(qū)別。二者主要有以下幾點區(qū)別：第一，繳費人群不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要是沒有工作單位的人群參加，如個體戶、自由職業(yè)者等；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保主要是上班族繳納，每個月單位和個人都要交，單位為我們承擔大部分費用。第二，繳費金額不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全國各地一般每年繳費在300元左右，而且每年會增加幾十元；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則是根據繳費基數繳納的，全國各地的繳費金額并不統(tǒng)一。第三，醫(yī)保制度不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保可以累積繳費年限，只要達到當地規(guī)定的醫(yī)保繳費年限，就可以在退休時辦理醫(yī)保退休手續(xù)，不用繳費就可以享受醫(yī)保待遇了；而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是按年繳費的，交一年就享受一年的待遇，并且沒有累積繳費年限，也沒有終身醫(yī)保的待遇，所以二者的差別還是很大的。第四，報銷待遇不同。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報銷待遇最高位85%，一般都能享受到70%左右的報銷待遇；而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷待遇更高，一般在職職工的報銷待遇都是80%以上的，退休人員的報銷待遇能達到95%以上。另外，醫(yī)療保險具有“雙方負擔，統(tǒng)一核算”的特點，同時基于“量入為出，收支平衡”的原則。其優(yōu)勢在于在相同的接入條件、相同的收費標準下，享受統(tǒng)一標準的待遇。但醫(yī)保的報銷在不同級別醫(yī)院的額報銷比例不同。例如，我院屬于二級醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在我院住院，起付線為400元，報銷比例為75%；同一個人，在市內三級醫(yī)院住院，起付線則為800元，報銷比例為65%；如果是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職參保人員住院，在我院住院，起付線為500元，報銷比例為84%；在市內三級醫(yī)院住院，起付線則為1000元，報銷比例為82%。一般醫(yī)院等級越高，起付線越高，報銷比例越低。為確保參保職工享受基本醫(yī)療服務，有效控制醫(yī)療費用的過快上漲，GOC加強了醫(yī)療服務管理，并編制了一份全面的基本醫(yī)療產品目錄、診斷和治療設備以及醫(yī)療設備標準。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家還推進大力醫(yī)療機構支付方式改革（2021年12月我院DIP支付方式改革將進入模擬付費階段）和藥品生產流通體制改革。通過引入醫(yī)療機構之間的競爭機制以及藥品生產和分銷的市場機制，我們正在努力實現“以更低的價格提供優(yōu)質醫(yī)療”的目標。

三、醫(yī)保科在醫(yī)保運行中的重要作用和地位

1．醫(yī)保科是社保部門的延伸職能部門

醫(yī)療保險政策改革將涉及多個部門的具體操作過程，也將涉及醫(yī)院管理的各個方面。它具有政策性強、設計范圍廣的特點。雖然經過這么多年的改革，人民群眾的醫(yī)療保障取得了一些成績，但仍然存在許多問題，加強醫(yī)療保險管理的任務仍然十分艱巨。隨著醫(yī)療保險制度改革的深化和參保人員的擴大，醫(yī)院的醫(yī)療保險管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院的醫(yī)保科可以看作是社會保障局的一個擴展職能部門，為醫(yī)療保險政策的健康運行和可持續(xù)發(fā)展作出自己的貢獻。

2．醫(yī)保科是醫(yī)、保、患三者之間的溝通橋梁

為了緩解新一輪醫(yī)改中“看病難、看病貴”的大問題，醫(yī)療機構的醫(yī)保科，正發(fā)揮著越來越重要的作用，它是“醫(yī)生、病人和保險”之間的橋梁。同時，要充分利用醫(yī)院醫(yī)保科的特殊地位并發(fā)揮其紐帶作用，否則，再多的醫(yī)院無論有多少專家，都很難解決無序醫(yī)療，這對醫(yī)生、病人和保險都是有害的，而且是不可持續(xù)的。

3．醫(yī)保科是醫(yī)院醫(yī)保政策制定的參謀員

醫(yī)保科要重視醫(yī)療保險管理，認真學習、理解和落實醫(yī)療保險政策，維護三方利益，構建和諧、良好的三方關系。地方醫(yī)保部門各項政策的出臺是否確保了基金的安全運行，是否適合大多數參與者的利益，是否有利于醫(yī)療機構的正常發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保科有最大的發(fā)言權，它在醫(yī)院中起著重要的管理作用，其執(zhí)業(yè)環(huán)境和地位有助于充分認識和感受醫(yī)療機構、醫(yī)療保險基金和患者之間的關系必須是保護三方利益的關系。因此，醫(yī)院健康保險辦公室是制定和發(fā)布健康保險的員工。

4．醫(yī)保科是醫(yī)保政策實施管理的重要部門

醫(yī)院醫(yī)保科可以說是醫(yī)療保障局的功能延伸，它涉及執(zhí)行健康保險政策，滿足醫(yī)療保險患者的需求，使用健康保險基金，健康保險的有效實施與醫(yī)療服務質量和衛(wèi)生人員素質密切相關。現在醫(yī)院醫(yī)保科的醫(yī)保管理已由過去的粗放式管理越來越趨向于精細化管理，醫(yī)療保險政策的執(zhí)行、督查、醫(yī)保支付方式改革政策的推進和醫(yī)療保險資金的運用，全部由醫(yī)院醫(yī)保險科負責管理和組織實施，所以對于醫(yī)保人員配備也有著越來越高的要求（例如：政治可靠、業(yè)務精通、工作態(tài)度認真）。醫(yī)保科的職責很多，例如，加強醫(yī)保患者的醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)保實施，檢查患者的人員、證件和醫(yī)保卡。只有在一致的情況下，他們才能使用該卡進行引渡或住院治療。如果不一致，應扣留健康保險卡，并及時向縣健康保險辦公室報告。仔細了解接受治療的患者的住院和轉移授權，并消除不適當的醫(yī)療行為。例如，虛假住院、分散住院、暫停臥床住院嚴格執(zhí)行就診患者首診責任制，堅持因病治療，合理檢查、合理治療、合理用藥，取消人體處方和大處方，堅決杜絕藥品交流；住院患者使用目錄外藥品，必須填寫患者自費用藥同意書，充分保護被保險人的利益。在醫(yī)保政策運行過程中，醫(yī)保科全體人員自身需要加強業(yè)務學習，并加強醫(yī)保制度的在醫(yī)院和患者中的宣傳和落實，定期檢查和抽查醫(yī)生的醫(yī)療行為是否規(guī)范，并對不合理醫(yī)療行為進行及時糾正，這樣才有利于提高醫(yī)療服務質量，促進醫(yī)保政策順利實施。

四、完善醫(yī)保科管理制度

有效的溝通是確保醫(yī)院順利開展醫(yī)療服務、實施和傳播醫(yī)療保險政策的有效途徑。醫(yī)保科通過與醫(yī)院各科室的溝通，了解和控制各科室的實施動態(tài)，為醫(yī)院規(guī)章制度的適應和完善、醫(yī)療政策的實施和醫(yī)院管理提供重要的參考，幫助醫(yī)院科學管理各科室的工作。如果溝通過程中出現問題，醫(yī)療保險部門必須從理解的角度進行協商和溝通，以避免不必要的沖突和管理困難。溝通的目的是了解和支持醫(yī)院不同部門的工作，以促進健康保險的有效實施，并減少醫(yī)院內各種犯罪和糾紛的發(fā)生。首先，為了制定疾病保險辦公室的薪酬和處罰制度，我們需要充分了解和理解相關的健康保險政策和規(guī)則。在此基礎上，結合醫(yī)院的實際情況和醫(yī)院各科室的要求，建立科學、公平的醫(yī)療保險報酬和處罰制度。其次，定期對疾病基金工作進行審查和評估，并按照醫(yī)療保險獎懲制度對各醫(yī)院進行獎懲。如果投保人違反疾病保險并拒絕支付醫(yī)療費用，則應扣除支付給各部門負責人和相關方的獎金。樹立健康保險責任人的正確工作觀，通過完善薪酬和處罰管理制度，有效激發(fā)職工的工作積極性，進一步提高醫(yī)療服務質量和效益，同時確保健康保險的有效實施。

結語

醫(yī)保科作為落實國家醫(yī)保政策的載體，在醫(yī)療機構合理利益維護、醫(yī)療保險資金安全管理、醫(yī)保病人管理中有著至關重要的作用，它關系著國家、醫(yī)、患三方的利益，同時，隨著現代經濟的高度發(fā)展、基本醫(yī)療保險制度改革的推進、醫(yī)療保險參保人數的逐年增加，醫(yī)保科在日常工作中面臨的困難越來越多，壓力也越來越大，醫(yī)保科要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，提高學習、協調、管理和監(jiān)督醫(yī)院各科室的能力，將傳統(tǒng)職能與醫(yī)改新背景相結合，才能落實好國家醫(yī)保政策，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。