“脾主運化”理論與胰島素抵抗關系探微

姜立娟，李玉國，崔 巍，崔 渺，張文風

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

隨著社會經濟發展及人口老齡化進程加快等因素影響，胰島素抵抗發病率急劇上升，嚴重危害著人類健康。胰島素抵抗是導致2 型糖尿病、肥胖和多種心血管疾病的主要危險因素，是多種代謝紊亂的共同特征，其主要表現為胰島素效應器官（如肝臟、骨骼肌、脂肪等）對胰島素作用的反應性與敏感性降低，影響葡萄糖利用，脂肪分解，蛋白質代謝。胰島素抵抗的發病機制復雜，現代醫學尚未完全闡明。中醫認為胰島素抵抗與脾運化失司密切相關，故本文從脾主運化角度切入，探討胰島素抵抗的中醫內涵。

1 脾主運化理論

脾居中焦，與胃以膜相連，為后天之本，氣血生化之源。中醫學所言之脾，不單指脾臟。張錫純《醫學衷中參西錄》言：“古人不名脺，而名為散膏。散膏即脺也，……即脺與脾為一臟也。”可見，現代解剖學中的脾和胰腺均屬中醫脾之范疇[1]。脾主運化是脾最核心的生理功能，包括運化水谷和運化水液，涉及脾對飲食物的消化吸收、對精微物質的轉運輸送以及將水谷精微化生為氣、血、精、津液等生命活動所需基本物質的整個過程[2]。

脾主運化理論萌芽于《黃帝內經》，并由張景岳在《類經·藏象類》中首次被提出。脾主運化包含脾主運與脾主化，二者相輔相成，缺一不可。運者，《說文》曰：“運，移徙也”，故“運”指的是脾將水谷精微轉運至全身，并將精微物質利用后所產生的剩余部分（包括汗液、尿液等）輸送排出體外。化者，《說文》載：“匕，變也”，《素問·天元紀大論篇》謂：“物生謂之化，物極謂之變”，故“化”即變化，指脾的氣化功能，將水谷精微化生為氣、血、精、津液等機體所需物質及其相互轉化[3]。

2 胰島素抵抗的病因病機

胰島素抵抗其病因主要是稟賦不足、年老體弱、飲食不節、勞逸失調及情志內傷等。各位醫家對于胰島素抵抗病機的認識各不相同。石光等[4]認為胰島素抵抗的病機關鍵為脾虛不運。林秀群等[5]認為胰島素抵抗的病機為濕邪為患及陽氣不足。潘善余等[6]認為，胰島素抵抗的病機為本虛標實，本虛為脾腎虧損，標實與痰濁瘀血熱毒內阻等相關。筆者通過查閱古籍文獻及臨床，認為本病乃本虛標實之證，虛有脾虛、腎虛、陰虛、陽虛之分，實有水濕、痰濁、血瘀之別。其中，脾虛不化，健運失司是胰島素抵抗的基礎病機，水濕、痰濁、血瘀可加重胰島素抵抗。

2.1 脾虛不化，健運失司是胰島素抵抗的基礎病機 李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提出：“百病皆有脾胃衰而生也。”脾氣虛弱，飲食水谷不能化生為精微物質；脾失健運，運化水谷精微功能失常，水濕、痰濁、瘀血內生，阻于四肢、肌肉、血液；脾主運化水濕，喜燥惡濕，脾虛水液不化，聚而成濕，停而為痰，留而為飲，積而成水，濕濁內生，日久化熱，導致胰島素抵抗。素體陽亢，氣化失司，痰濕聚而不化；脾虛運化無力，水谷精微化生無力，聚為濕邪，郁久化熱，或多食肥甘厚膩辛辣之品，內生濕熱之邪，變生胰島素抵抗。肝藏血，主疏泄，性喜調達而惡抑郁，土壅木郁，脾胃失健，飲食壅而生熱，滯而生痰，痰濁無法運化代謝，停聚脈道，變生胰島素抵抗。先天稟賦不足或年老體弱則腎虛，腎虛命門火衰，不能為脾陽蒸化水谷，導致水液代謝運化失職，痰濕瘀結于內，發為胰島素抵抗。

2.2 水濕、痰濁、瘀血加重胰島素抵抗 腎主調節水液而司開闔。腎陽為一身陽氣之根本，有溫煦、氣化作用。腎開闔不利，水濕內停，聚而為痰；腎陽虛衰，不能溫運脾陽，致水谷精微化生失司，聚而為痰。血生于脾，脾氣虛弱，水谷精微不能化生為血，導致血之生化不足或血行滯緩而凝結成瘀。脾主統血，脾虛則統攝血液失司，瘀血阻滯經絡，津液流于脈外，郁積日久，化為痰濁；瘀血阻滯絡中氣機，氣不化津，化生痰濁，表現為胰島素抵抗。唐容川《血證論·瘀血》提到：“血積既久，亦能化為痰水。”說明津血同源，痰瘀可互相滲透，加重胰島素抵抗。肥胖亦是產生胰島素抵抗的主要原因之一，《素問·通評虛實論篇》云：“消癉……偏枯……肥貴人膏粱之疾也。”過食肥甘，中焦脾土受損，脾之清陽當升不升，胃之濁陰當降不降，中焦郁滯，脾失運化，水谷精微壅滯不化而積聚成痰濕，產生肥胖，進而出現胰島素抵抗。

3 脾主運化與胰島素抵抗

胰島素抵抗不僅指效應器官對胰島素作用的反應性和敏感性降低，還伴有葡萄糖耐量降低、血脂異常及肥胖，導致代謝綜合征。血糖為脾所運化之水谷精微的重要成分，胰島素由胰腺分泌，是機體唯一調控血糖的激素[7]。

脾的生理功能與胰島素的功能一致。根據古代文獻記載，胰腺屬脾臟之范疇。胰腺作為消化器官，具有內分泌和外分泌兩大功能。正常情況下，胰島素通過促進血循環中葡萄糖進入靶器官合成糖原使血糖降低，促進脂肪及蛋白質的合成[8]。脾的功能失常，胰腺的功能也會受到影響。食物中的營養物質（糖類、蛋白質、脂肪等）必須依靠胰腺外分泌的各種消化酶消化，才能被機體利用，與脾運化水谷精微功能相似；脾運化升清以滋養諸臟，通過代償性分泌更多胰島素來維持對糖類物質的代謝，相當于胰腺內分泌功能[9]。脾的病理亦與胰島素的生理學特性密切相關。脾胃為后天之本，“脾為胃行其津液”，脾胃功能相輔相成，升降協調。脾失健運，無法正常利用和輸布血糖等精微物質，聚積于體內而使血糖升高，此為胰島素分泌不足所致的血糖升高[10]。《素問·經脈別論篇》曰：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，凝聚為痰。”脾胃虛弱，清陽不升，濁陰不降，脾主運化失司，失卻為胃行其津液，水谷不化，濕濁內生，氣機郁滯，精微不能正常布散于臟腑形骸，使外周組織攝取和利用葡萄糖的能力降低，無法有效地清除循環血液中的血糖，胰島素的敏感性和反應性相對下降。

4 運用脾主運化理論改善胰島素抵抗

對于胰島素抵抗的治療原則古籍中并無確切描述。李東垣曰：“脾胃虛則百病生，調理中州，其首務也。”認為消渴病多由元氣不生所致，脾氣不足百病自生，治療當以健脾益氣為本。岳仁宋教授認為，消渴病的重要病機是脾失健運、精不正化，治療上應重視運脾和健脾[11]。所以，對于胰島素抵抗的治療應以健脾助運為主，輔以化濕祛痰、逐瘀通絡等。

4.1 補脾益氣滋陰 《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”脾胃氣虛，受納與健運失司，津液不布，胃燥傷津，故見口干，口渴欲飲；脾主肌肉，脾虛散精無權，四肢肌肉無所稟受，而見肥胖或肌肉消瘦，倦怠乏力，多食；脾虛統攝無權，精關不固則小便頻數量多。治以玉液湯合滋膵飲加減。用藥應選益氣但無溫燥之弊，養陰生津但不過于滋膩之品，如黃芪、山藥、地黃、葛根、知母、天花粉、雞內金等。

4.2 健脾祛濕化痰 脾居中州，性喜燥惡濕，主運化水液。脾失健運，運化水液功能減退，水濕滯于中焦，聚而成痰，痰濕內聚影響脾的運化。二者互為因果，加重脾運化功能失調。癥見肥胖，胸悶，納呆，困倦等。治以六君子湯加減，健脾益氣，祛濕化痰。六君子湯出自《醫學正傳》，半夏、陳皮燥濕化痰；人參甘溫益氣，健脾養胃；白術苦溫，健脾燥濕；茯苓甘淡，健脾滲濕。苓術相配，健脾助運使氣行濕化，以杜生痰之源，健脾祛濕之功益著。

4.3 活血化瘀 脾為后天之本，脾氣虛弱，氣虛無力行血，而致血瘀；脾陽不足，陽虛則寒，寒邪客于脈道，而致血瘀；痰濕阻滯氣機，氣滯血瘀。津血同源，陰虛內熱，耗傷津液，津虧血少，血行艱澀而致瘀。瘀血既是病理產物，又可作為致病因素，影響機體各臟腑、經絡，引發多種胰島素抵抗相關疾病及并發癥。臨床上應提前介入，防患于未然，或者“先安未受邪之地”[12]，防治并發癥，并將活血化瘀法貫穿于胰島素抵抗治療的始終。常用藥物有桃仁、紅花、川芎、澤蘭、穿山甲等。

5 小結

綜上所述，“脾主運化”與胰島素抵抗密切相關。隨著胰島素抵抗的發病率逐年升高，各位醫家也越來越重視脾臟在糖尿病及其并發癥辨證論治的具體應用。胰島素抵抗的基礎病機為脾虛不化，健運失司，水濕、痰濁、瘀血是其病理產物。治療上應重視脾的運化功能，輔以祛濕、化痰、逐瘀，恢復氣血津液的正常輸布，發揮改善胰島素抵抗的作用。