《柳寶詒醫案》女科臨證特色探析

鄒汶珊，魏 巖，周麗雅

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

柳寶詒，清代人，字谷孫，號冠群，江蘇江陰周莊人氏[1]，晚清著名溫病學家。他注重經方的研究與應用，以六經指導溫病臨床應用，提出“伏邪溫病說”與“助陰托邪法”，是溫病學理論體系中的重要組成內容，對后世影響甚為深遠。柳寶詒不僅在伏氣溫病上頗有造詣，以伏溫理論指導女科處方用藥更有創見。后人整理出的《柳寶詒醫案》為柳寶詒臨證經驗之結晶，其關于女科疾病的學術思想與處方用藥特色由醫案中可窺一斑。

1 導瘀清熱，養營托邪

柳寶詒強調女科諸疾多由熱邪所致，認為瘀熱內蘊[2]是導致女科經、帶、胎、產諸疾的主要病因。瘀熱之形成[3]，一為“先瘀后熱”，一為“先熱后瘀”。平素瘀血在絡或有蓄血，又有溫熱之邪與之相搏，“伏邪與瘀血為伍，蒸蘊化熱”，自內而發，熱與血搏，瘀阻營絡。溫熱之邪與之糾結，熱得血附愈加纏綿，血得熱固愈加形膠。瘀結之火上竄厥陰則發冒眩，下注膀胱則小溲淋閉，在經則癸水遲期、行而不暢，在帶則色帶黃紫、穢濁不潔，在絡則胸脅板痛、少腹滯痛?！秲冉洝吩疲骸把谏舷餐?，血在下如狂。”早涼暮熱、外涼內熱、神呆不語、妄見如狂等癥[4]，皆為瘀熱所致。女科疾病如為瘀熱所患，須用導瘀清熱之法，先導去瘀血，使熱邪隨瘀而下，病勢庶可轉危為安。如柳寶詒治療時氏產后腹痛案：“時邪從產后而發，瘀阻腹痛，氣窒熱蘊。遷延半月，陰液更傷，脈來數疾，舌色光紅，中苔灰黃。病勢已深，正氣恐不能支，姑予疏瘀導熱、清透伏邪之法。治之以當歸尾、桃仁、青蒿、白薇、山楂炭、延胡索（醋炒）、枳實、杏仁、瓜蔞皮、瓜蔞仁、澤蘭、佩蘭、丹參、益母草、鮮生地（姜汁炒）”[5]205?；颊弋a后瘀血未盡，營血不充，時令之邪乘虛而誘發內伏邪氣，致瘀熱互結，里熱熾盛，陰液受損。鮮生地清熱涼血生津[6]，姜汁炒鮮生地可制其寒涼之性，還能鼓動陽氣、托邪外達，桃仁、澤蘭、延胡索專為瘀熱而設，青蒿、白薇清陰虛之內熱，丹參、益母草行血祛瘀，當歸尾配山楂炭活血化瘀治瘀阻腹痛，杏仁宣上焦肺氣，枳實辛開苦降，伍瓜蔞皮、瓜蔞仁潤肺化痰、理氣行滯，佩蘭化濕濁醒脾氣，開上、暢中、逐下與理氣之功兼備，使得邪有出路，下泄而出。久病傷陰，女科諸疾尤甚。溫熱病邪最易耗液傷陰，陰傷耗損營血而致營絡阻滯[7]。柳寶詒指出，肝腎奇脈，病久而虛，邪氣乘虛陷而傷陰，留戀日久，陰傷而營損?！肮バ翱墒拐龔?，故去其邪可以救其陰；陰旺則熱自解，故養其陰即所以泄其熱”。養營托邪法是柳寶詒診治婦人溫病的又一特色[8]。如治花氏閉經案：“經甫至即停，其停也無因，并無瘀阻見癥。一載以來，并無疾苦，此屬血少而停，自無疑義。近日漸有午后寒熱，入夜愈重，脈象雖數，而與勞熱之虛數有異。竊思經候久愆，營氣之流行必滯，冬寒因而內著，得春氣而邪氣外發。又苦營陰先餒，不能鼓托而達，以致纏綿不已，無汗，經月不愈。若任其留戀，轉恐陰氣日耗，本非損證，而延成損證者，亦往往有之。茲擬養陰和營，透邪清熱，必先使邪機盡達，乃可續用養陰，以善其后。治以大生地（酒炙）、當歸（酒炒）、紫蘇葉、制香附、丹參、青蒿、炒丹皮、嫩白薇、廣陳皮、秦艽、鱉甲、茅根、益母草”[5]192?；颊咧]經因營血不足而致，又進一步導致營氣停滯，冬寒伏留之邪氣得春氣而發，但營陰虛餒不能托邪外出，一派寒熱之象又有伏邪纏綿。故本案方中大生地、當歸養營益陰，以冀托邪外達；青蒿、鱉甲、秦艽取秦艽鱉甲湯之意，加白薇透邪清熱、滋陰補血[9]，紫蘇葉、制香附、廣陳皮取局方香蘇散之意，除寒熱，行氣和血；炒丹皮、丹參、茅根、益母草活血散瘀，涼血益陰。全方以養營益陰為主，鼓托邪氣外達，兼以涼血清熱，寒熱得去，營陰得養，疾患有向愈之機，柳寶詒養營托邪治婦人溫病的特色在本案得到了充分體現。

2 善用經方，靈活化裁

重視經方的靈活運用是柳寶詒的學術特色之一。柳寶詒對《傷寒雜病論》的研究十分深入，主張“寒溫統一”，推崇以六經辨證治溫病[10]，擅長根據病機及病情變化靈活化裁運用經方治療疾病。如旋覆代赭湯療產后嘔逆案：“肝木犯中，腹痛作嘔，新產奇脈不充，沖脈因之上逆，遂致胸脘撐脹，上及于嗌。脈象左關浮弦而數，巔痛項強。風木化火，郁而上升。當泄木和胃，兼平沖脈?！碧幏綖椋骸靶不ā⒋魇?、半夏、象貝、前胡、黑山梔、金鈴子、川郁金、小青皮、東白芍、長牛膝、瓦楞子、甘菊、香櫞、木蝴蝶”[11]255。此案患者乃產后奇脈不充、沖脈上逆所致之嘔逆，又有胸脘脹滿、噯氣之癥狀。此病雖因產后奇脈不充、沖脈上逆而起，但柳寶詒認為“古無專屬奇經之病，亦無專入奇經之藥?？肌秲冉洝钒嗣}行度及前賢議論，均謂十二經氣血有余，則溢入奇經，有病者亦必日久病深，由正經而侵入之。然則用藥治病，自當仍以正經為主”[12]，所以奇經之病仍以治療正經為要。沖脈隸于陽明，又與陽明經在氣街相合，所以和陽明之氣可降沖脈之逆，故柳寶詒選用經典《金匱要略》中旋覆代赭湯加減應用，取旋覆花下氣除噯氣，代赭石重鎮降逆，加之前胡與半夏降少陰肺氣和陽明胃氣，金鈴子、郁金、小青皮、東白芍、香櫞調厥陰肝經之氣以平沖，再加象貝、甘菊、木蝴蝶等共奏降氣和胃、泄木平沖之功。

如此靈活應用經方的案例在《柳寶詒醫案》中常有體現[13]。又如半夏瀉心湯合小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯等加減治療經帶疾患[5]193：“……二診，前予調氣通陽十劑后，牝瘧得止。但時覺烘熱，胸悶氣迫，脘中嘈脹，兼作納少便艱，甚則作嘔，脈象較前稍暢，右關獨弦，舌苔黃膩。胃中痰氣窒阻，木火郁而不達、逆行于上，則膈阻氣痹，凡此皆氣分病也。從前經候愆遲，帶白腰酸，營分虛而不暢，亦因氣阻所致。氣為血帥，自當以調氣為先。觀古人調經一門，未有脫卻氣分者，可以識其意矣。擬方再予疏肝安胃，化痰通痹。”處方：“姜半夏、姜干姜、鹽水炒川黃連、姜汁炒瓜蔞皮、姜汁炒枳實、旋覆花、薤白頭、郁金、黑山梔、姜汁炒青皮、醋炒橘紅、竹茹、制香附、木蝴蝶炙研沖服”。此案患者因胃中痰氣窒阻，膈阻氣痹而致經候愆遲、帶白腰酸等。柳寶詒取半夏瀉心湯之半夏、干姜與黃連辛開苦降，調氣機以和胃；半夏加之瓜蔞、黃連有小陷胸湯寬胸散痰熱結氣之意；瓜蔞、薤白與半夏乃取瓜蔞薤白半夏湯之宣通陽氣、豁痰通痹之功，加之炒枳實、郁金、黑山梔、炒青皮、醋炒橘紅、竹茹、制香附、木蝴蝶等疏肝清熱、化痰行氣之品，使痰濁除，氣機調，肝胃安，疾患愈。析錯雜礙手之病機，巧融諸法于一方，治虛實紛錯之病情。柳寶詒對經方運用功力之靈活由此醫案可窺一斑。

3 以藥制藥，顧護陰津

柳寶詒不僅精于醫道，于藥理也十分精通。他選用道地藥材，炮制精細靈巧，擅長通過不同的炮制方法來改變藥物之藥性、藥用以提高臨床治療效果，在以藥制藥之法上更是獨具匠心。柳寶詒見解獨到，以古方為基礎加減化裁，更是創制出諸多妙藥靈丹。如仿仲景烏梅丸法制出的柳氏加味左金丸，對“一切肝氣不平脹痛、嘔逆者”[14]頗有奇功；女科要藥秘制帶下丸合封髓丹、茯菟丹兩方又伍以除濕固下之品，治婦女赤白帶下有著服之即止的神效。柳寶詒創設柳致和堂，修制丸散膏丹精益求精，治療諸疾均可應手取效，很多人慕名遠道而來購藥。為方便民眾使用，柳寶詒與眾人將致和堂內制備的丸散膏丹分門別類，逐方詳釋藥品修制方法和治病之機制，匯成《柳致和堂丸散膏丹釋義》一書。柳致和堂有著“北有同仁堂、中有致和堂、南有胡慶余堂”的美譽，其出品的玫瑰酒、茄皮酒曾于1915 年獲“巴拿馬萬國博覽會”銀獎[15]。柳寶詒對藥物炮制使用上體會頗深，制法多變，尤善以藥制藥。他強調“治伏溫病，當步步顧其陰液”，臨床喜用生地黃，根據病機不同靈活選用不同炮制之法炮制生地黃，使其更契合病情。生地黃有大生地、細生地、鮮生地、干地黃[16]之分，柳寶詒根據病情與癥狀之變化，選擇更適合病情的地黃性狀與炮制方法。如治療木火之氣挾溫邪所致左側頭目不爽、鼻流濁涕時[5]4，將鮮生地與薄荷六分同打，取薄荷辛涼之性力[17]，清泄肝膽之火，宣散肝經風熱，使得火郁外達；治因氣機不暢導致濕痰凝滯、伏邪不能外達的瘧痢時，將紫蘇葉與鮮生地同打，取紫蘇葉辛溫行散之力，“于養陰法中參入疏化之品”[5]55，冀得氣機宣暢，痰濁可消；治邪伏少陰時，因豆豉為宣發少陰治伏邪溫病的對癥之藥，發散之力平穩而不傷陰，故將豆豉與鮮生地同打，從陰經疏達伏邪；治少陰經氣虧虛不能鼓邪外出時[5]6，大生地用辛溫之附片汁拌，少量助陽之品鼓蕩陽氣，鮮生地與豆豉同打，從陰經托邪，兩種炮制方法不同的生地黃同時使用，內伏少陰之溫邪可被鼓達外出，外達三陽。

4 結語

整理歸納《柳寶詒醫案》中的女科醫案可知柳寶詒診治女科疾病屢有創見。在深入研究伏氣溫病的基礎上，他提出了女科諸疾多由熱邪而致、瘀熱內蘊為主要病因等學術觀點；辨證時重視女科疾病易損營傷陰的特點，治療善用疏瘀化熱、養營托邪之法，選方時善用經方，靈活化裁以契合病機；擅長以藥制藥，精巧組方，一藥多用治療諸疾。