痛經伴發痤瘡病機治法探討

高 強，趙佳琪，張天嬋，叢慧芳*

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，哈爾濱 150001）

痛經主要是由于經期前后沖任氣血生理變化急驟，加之內外致病因素的影響而發生的“不榮則痛”或“不通則痛”[1]。臨床中可見痛經與痤瘡相伴而發，常見證型有氣郁化火、濕熱蘊結、寒熱錯雜等。現代研究認為經期前后多種激素異常變化對痤瘡的發病具有重要影響，加之飲食、工作、生活、作息規律及情志因素，可導致雄激素分泌增加，促進皮脂腺增生及皮脂分泌，毛囊皮脂腺導管異常角化甚至閉塞，痤瘡丙酸桿菌大量增殖激活TLRs 釋放脂酶、透明質酸酶和蛋白酶等與Toll 受體結合，誘導白介素IL-6 在內的多種炎癥因子釋放，加重痤瘡炎癥反應與組織損傷[2-4]。因此，分析痛經與痤瘡發病的內在聯系具有重要的臨床意義。

1 氣郁化火，疏肝清熱

疾病的發生與個人體質息息相關，所謂“正氣存內，邪不可干”，而情志因素對疾病的發生發展具有重要影響。《內經·陰陽別論》即有記載：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”由于女子有不得隱曲之事，郁之于心，難以排遣，以致情志不遂，妨礙氣機升降引發月經疾病，正如《素問·舉痛論》所言“余知百病生于氣也”。而《血證論·吐血》進一步概括中醫學中氣機與血液運行的關系：“氣為血之帥，血為氣之母……氣結則血凝。”葉天士在《臨證指南醫案》中認為“女人以肝為先天也”“肝喜條達而惡抑郁”，若憂思不解，積念在心，致使全身氣機郁而不暢，肝失疏泄，氣結血滯，血瘀胞宮，經脈閉阻，不通則痛。且肝郁日久化火，火性炎上，加之女性經期陰血下注沖任，滿溢胞宮，陽浮于上，熏蒸顏面，郁阻毛竅，以致痛經與痤瘡并見。現代研究[5-6]表明，氣郁體質與痤瘡發病呈正相關，長期焦慮抑郁等負面情緒以及自身心理及社會工作學習的巨大壓力不僅導致痛經的發生，也可加重痤瘡的嚴重程度。臨床中氣滯血瘀型痛經伴發痤瘡的特點是痛經以脹痛為主，伴有煩躁易怒、口苦咽干、乳房脹痛，胸悶善太息、得噯氣則舒，舌邊尖紅或有瘀點，脈弦數。而痤瘡常于經前發作或加重，經期熱邪瘀毒隨經血而泄，經后緩解，周期發作。根據《靈樞·經脈》記載“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系下頰里，環唇內”，痤瘡丘疹、結節分布多見于口周、頦下及前額左側，色紅且腫痛明顯。治則予以疏肝清熱，行氣活血，方用丹梔逍遙散加減，由《太平惠民和劑局方》中逍遙散加牡丹皮、梔子而成。方中梔子走里而清內熱，牡丹皮、赤芍清熱涼血散瘀，當歸行血補血，柴胡入肝經疏肝理氣，白術、茯苓、甘草健脾，乃據“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。酌加女貞子滋腎養肝，旱蓮草養陰益精，兩藥相合，滋水涵木，調和沖任；酌加桃仁、紅花以活血化瘀止痛，酌加白芷可消腫排膿生肌，常用于中醫美容領域[7-8]。

2 濕熱蘊結，清熱利濕

歷代醫家認為“肥人多痰多濕”。隨著人們生活水平的提高，由于攝入過多的肉制品等高脂肪、高熱量的食物以及不健康的飲食生活習慣易導致形體肥胖，加之吸煙、酗酒等因素的影響，若體內濕邪日久不去，不僅可以聚濕成痰，也可釀濕成熱，正如《外科正宗》載：“又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成。”而吳鞠通在《溫病條辨》中對濕熱致病的嚴重性進行了探討：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速。”周閣輝[9]觀察391 例痤瘡患者發現濕熱體質所占比例為最高，達37.1%。其病機在于平素嗜食肥甘厚味，損礙脾陽，內生濕熱，聚濕成痰，痰瘀互結，阻滯胞宮脈絡，不通則痛，而致痛經；濕熱循經上蒸于面，郁聚皮毛，生成痤瘡。故濕熱蘊結型痛經伴發痤瘡的臨床特點是痛經多為灼痛、悶痛，兼見患者體型肥胖、疲乏倦怠，帶下量多、黃稠臭穢，舌紅、苔黃膩，脈滑數；而痤瘡以膿包，炎性丘疹為主，可有囊性波動感，常見基底部色紅而尖端有黃色膿點，皮膚油膩，紅腫癢痛反復發作。治療濕熱時不應有失偏頗，正如《溫病條辨》所言：“徒清熱則熱不退，徒去濕則熱愈熾。”故應用分消走泄法清利濕熱，此法由葉天士在《外感溫熱篇》中首創：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦……此則分消上下之勢，隨證變法如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”分即分開、分別之意，消與泄是指消除濕邪，泄出體外，分消即因勢利導從人體內不同層次、不同部位祛除病邪的方法，如表里分消、上下分消、三焦分消等法；走即是行走之意，走泄是指應用行氣之品宣通氣機，取氣行濕走之意，祛邪氣之依附，則病邪勢孤易于消解[10]，即葉天士所云“濕去則熱勢孤矣”。方選溫膽湯加減，方中甘寒之竹茹清上，辛溫之半夏、陳皮和中，辛苦微寒之枳實泄下，具分消三焦之功；甘淡之茯苓淡滲利濕、健脾升清，甘草、大棗健脾和中，加入辛苦之厚樸，乃取半夏厚樸湯之意，辛開苦降、行氣化痰。據《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“病痰飲者當以溫藥和之”，故以干姜易生姜，溫化痰飲。臨證時若濕熱較重可酌加牛膝、薏苡仁以清熱除濕，紅藤、敗醬草清熱解毒；若痛經甚者酌加桃仁、紅花、牡丹皮祛瘀通經，帶下黃濁臭穢可酌加黃柏、蒼術清熱燥濕。

3 寒熱錯雜，清上溫下

人體周身氣血運行及正常的生理活動全賴陽氣推動，所謂“血得熱則行，得寒則凝”。若感受寒邪，經期冒雨涉水，或陽虛寒自內生，均可導致寒凝血瘀，經脈不暢，引發疼痛。然而，寒熱既對立制約，又可在病理情況下相互轉化。如《素問·陰陽應象大論》記載“寒極生熱，熱極生寒”，即寒邪在體內積聚日久，導致寒熱轉變，郁而化熱，而“火性炎上”，熏蒸于顏面，以致痤瘡始生。故寒熱錯雜型痛經伴發痤瘡的臨床特點是痛經以冷痛、刺痛為主，遇寒加重，得熱則減，兼有畏寒肢冷，大便溏泄，帶下清稀，舌黯，脈弦澀；而痤瘡基底部色黑或尖端黑頭，以粉刺、丘疹、結節常見，疼痛較輕但遷延難愈。其治療難點在于寒熱錯雜，若單純以涼藥清熱恐痛經加重，若僅以溫藥驅寒，又慮上焦火熱更甚，痤瘡加重，故應清上溫下，寒熱同調。烏梅丸出自《傷寒論》，雖主治“蛔厥”“久痢”，然其寒熱并用、清上溫下、辛開苦降的組方特點一直被后世醫家推崇。方中烏梅斂肝陰，當歸補肝體，二者合用制約上亢之肝陽；以烏梅之酸合黃連、黃柏之苦寒清上焦相火，以黨參溫運脾陽，以附子、干姜溫腎助陽，驅下焦虛寒，培元固本；因慮細辛、蜀椒之不良反應故舍去二藥。若面部痤瘡較重可酌加金銀花、連翹等清揚之品清解頭面熱毒；若病程較長日久不愈可加用維生素A 類藥物改善毛囊皮脂腺導管角化，溶解粉刺，改善色素沉著及瘢痕，也可聯合抗菌藥物首選過氧化苯甲酰殺滅痤瘡丙酸桿菌，應用抗生素如紅霉素、林可霉素外用抗炎[11-13]。

4 火針刺瘡，消腫散結

《靈樞·官針》云“淬刺者，刺燔針則取痹也”，《千金翼方》亦有“處癤癰疽，針惟令極熱”[14]。火針治療優勢在于：1）熱刺可清除皮脂炎性物，加速炎癥消退；2）針尖高溫直接殺滅毛囊微生物并破壞其生存環境，減少皮脂分泌；3）刺破囊壁，去腐生新，促進皮膚恢復，改善皮損程度[15]。目前火針治療痤瘡被廣泛應用于臨床，可聯合中藥及現代診療技術如紅藍光治療、耳穴壓豆治療、果酸治療等[16]。

總之，針對痛經伴發痤瘡的治療臨證時應“整體審查，辨證論治”，分析二者內在聯系，著眼于病機關鍵，異病同治。