“寒濕疫”理論治療COVID-19的經驗與思考

仕 麗 ，王 檀*，方雅坤，羅 威，胡少丹，仝小林

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100700）

新型冠狀病毒（novel coronavirus）目前仍在全球蔓延，蔓延速度快，傳播性強，傳播途徑多。研究[1-2]認為COVID-19 屬于中醫“寒濕疫”范疇。2021 年1 月，吉林省通化市出現疫情，來勢急驟，老年患者多，基礎疾病多，病機復雜，證型多變，或伏而不去、或急轉直下。1 個月疫情得到控制，中醫藥在此次抗擊新冠肺炎疫情中發揮了重要作用，基于《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[3]，治療以同質通治與個體辨治相結合。王檀教授根據吉林疫情再次修正《長春中醫藥大學新型冠狀病毒防治方案（第五版）》，實踐中治療經驗值得總結和推廣。

1 通化地區COVID-19 病因病機特征

COVID-19 發病與疫毒侵襲能力、地域環境，人群狀態密切相關。寒濕疫毒是其致病因素，人群普遍易感，而久居寒濕之地導致陽虛、虛寒體質的患者為高危人群[4]；寒濕陽虛是通化疫情病因病機核心。

《素問·陰陽應象大論》載：“北方生寒，寒生水”，《素問·異法方宜論》曰：“北方者，天地之閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽”，均指明我國北方地區在四域內屬寒冷之地，在地域致病因素中易以寒邪為盛。寒，其正者為自然六氣之一，其不正者為外感六淫邪氣一種，既可襲傷于外為表寒，又可直中于內為里寒，若其不即病，潛藏于體內，久之成寒邪體態。“北方者，在天為寒，在地為水”（《素問·陰陽應象大論》），自然中寒與水相應，同為太陽之氣。無論寒傷陽氣，還是寒邪阻遏肺脾腎，均可影響水液轉化代謝不利而形成濕邪，而致北方人性格陽動，但體質多虛寒[5]。因形體彪悍和為抵御寒冷常嗜食肥甘厚味而易蘊生內濕。由之，北方人群久居寒地，寒伏濕蘊，易成寒濕體態。通化市位于北緯40°52’～43°3’，地處北回歸線以北、我國東北地區，1 月份平均氣溫-22 ℃以下，與武漢疫情發生暖冬，陰雨天氣，以濕為主不同[6]，可謂冬季寒冷地域，寒邪凜盛，而寒邪最易耗傷機體陽氣，彼時外有厲寒，衛陽四布以抗寒，室內取暖、喜酒、運動等助陽動以抗寒，均可耗傷陽氣，以上種種均可導致陽氣虛衰、寒邪內生內伏而成虛寒狀態。故新疫毒之虛邪外襲，恰逢人群寒濕、虛寒狀態之虛，二虛相得，一則寒濕偏盛，寒盛陽虛，無力抗邪外出，疫毒趁虛而入；二則肺脾因濕困而委頓不振，無力通調及運化水濕，疫毒得以依附有形之質而難以祛除。因此，外有寒濕疫毒，內有寒濕、虛寒之體，兼有氣化頓滯之態，是本病發生的重要原因。

2 中醫治療思路與經驗

首辨寒溫、表里，疾病基本仍沿由衛表期至傷肺期，由輕至重，一臟累及其他臟腑的過程[7-8]。通化地區疫情同時具有表里同病，兩感而發特點。治療總以救治肺氣為原則。

2.1 內外通達，宣開腠理，溫散寒濕 《傷寒翼·商瘟疫感而遂發之治》曰：“疫之法也不一，……但治之大法，始終宜于疏利，通解表里為主。”COVID-19發病基礎是肺脾氣虛，導致衛陽不足，腠理不固，疫毒乘虛而入?！夺t宗金鑒》曰：“腠者，一身氣隙，血氣往來之處，三焦通會元真之道路也；理者，皮膚、臟腑內外井然不亂之調理也。”腠理是存在于皮膚、臟器、五官的表面或空隙之處，為臟腑所主，為氣機升降出入的末端；對氣化起著重要的調節作用，對外又有防御功能；以表皮或黏膜的形式存在，故皮膚、黏膜、肺泡上皮、間質同屬于腠理范疇。腠理為“門戶、途徑、屏障”，既是疫毒邪氣入侵的途徑，亦為祛邪外出的途徑。腠理遍布全身臟器表面，具有傳輸津液的作用，腠理的通達反映全身上下臟腑之氣通調情況。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消，機體氣化功能逐漸恢復[9]。

COVID-19部分病人初始無發熱，病程中出現發熱，病情進展，證情復雜，表里互兼，往往在外感病之初即可見心、腎之病癥。早期需辨識兩感于寒，及時救治，防治進入危重癥?！秲冉洝吩疲骸皟筛杏诤≌撸夭幻庥谒馈薄皟筛杏诤?，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口干而煩滿；二日則陽明與太陰俱病，則腹滿身熱，不欲食譫言，三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥?！薄秱摗穼Υ瞬捎帽砝镫p解的治法，外解太陽表邪，內溫少陰里虛?！吧訇幉?，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無里證，故微發汗也?！?/p>

2.2 宣暢氣機，以通為用，審慎攻下 “傷寒下不嫌遲，溫病下不厭早”，病即為“寒濕疫”，審慎攻下。鑒于傷寒與溫病二者受邪的性質不同，注意下法應用時機及中病即止。本病以低熱為主，或無發熱，或過程中發熱，病程長，病毒轉陰時間長，邪氣留而不去，無溫邪化熱之速。王孟英曰：“傷寒為陰邪，未曾傳腑化熱，最慮邪氣下陷，治必升提溫散，而有早下之戒?！薄稄V瘟疫論》曰：“夫腎虛者，更難治。因時疫必待汗、下、清而后解，腎陽虛者，一經汗、下、清，則脫絕之癥隨見，腎陰虛者，一經汗下則枯竭之癥隨見”[10]。

通化疫情老年患者居多，尤其重癥及危重癥者平均年齡為70 歲以上，腎虛者多見，加之此病的發病基礎是肺脾氣虛，陽氣不足，在老年患者中陽虛更明顯，因此在使用攻下之法宣暢氣機時，需以通為用，氣機通達后立即停用，以免進一步損傷陽氣，審慎攻下，避免出現脫絕之癥。然確有陽明三急下證和少陰三急下證，辨證要點是“實”，皆用承氣湯攻下積滯，蕩滌實熱，急下存陰保津液[11]。

2.3 心肺同治，固護心臟，輕重有序 “先安未受邪之地”，既病防變，首要為固護心臟，心為君主之官，主全身血脈，重癥及危重癥患者，同時存在肺衰與心衰，心失于守護，君主勢危，一則肺氣不佐于心，心勞而衰，二則疫毒痹阻肺絡，氣機壅滯，遷延則化火成毒，傷陰耗液，心神失養[2]。治療上需治“肺”與護“心”聯合用藥，包括老年人有基礎疾病的心臟預防用藥及出現累及心臟癥狀時用藥。按疫毒傷陰耗液的輕重程度，決定口服藥物順序，傷陰耗液重，心陽浮動者，先給予養陰增液，斂陽寧心藥物如天王補心湯加減。傷陰耗液輕，則先予治“肺”用藥，間隔2 h后予護“心”用藥。

2.4 溫陽解毒，藥必有應，疏通重劑 寒濕疫毒，寒、濕傷陽，且陽氣是正氣的重要組成部分，故治療宜始終“顧護陽氣”，既重視陽氣量之充足，又注重陽氣運行之宣通扶陽[12]，以抵御癘氣。本病寒濕重者宜溫陽散寒、宣肺通痹；傷陽者宜溫肺助陽，除濕通痹，扶正祛邪，對于重型或危重型患者，若喘促，憋悶，呼吸困難進行性加重，大便排出困難，氣化功能下降，痰，飲，瘀等病理產物堆積，氣化頓滯，在溫陽之時，加以疏通重劑，腸間水氣則瀉熱逐水，通利二便；積滯內阻則消積導滯，祛濕清熱；使氣化功能恢復，陽氣功能來復。危重期真陽厥脫，需回陽救逆，陽亡陰脫危候，若不“急溫之”，則有“死，不治”之危?；謴推谧⒅仞蠓雷o，滋補陽氣、陽復則陰生、清除余邪。核酸長期不轉陰的部分患者，多為無癥狀或癥狀輕微?；颊咚幒笤邪Y狀好轉疾病向愈，或出現嘔吐、腹瀉、汗出等反應，多為排病反應，通常有反應的患者核酸轉陰快。無反應者或慢反應者，疫毒伏于腠理，不出不入，膠結難愈。臨證時注意，藥必有應，無應答則需“有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之”。北方人腠理固密堅實，溫陽扶正的同時，加以重劑疏通，以宣通腠理，祛邪外出。

2.5 繼發變證，清熱解毒，涼血瀉火 疫毒挾痰飲，因肌腠不解，繼發變證，郁熱內生化火，火毒傷絡，同時火邪耗氣傷陰，或火邪挾疫毒痹肺，氣陰兩傷，毒熱成癰，治則當以清肺解毒、化瘀消癰、益氣養陰。熱毒傷陰，瘀熱入營，氣血兩燔，治以清熱解毒，涼血瀉火，痰熱閉阻心包絡，高熱、神昏，加服安宮牛黃丸，臨床效果較好。通化疫情變證相對較多，但整體仍以寒濕為主。尤其應該注意癥狀表現雖與濕熱病類似，但其病因為感受寒濕疫毒，病機演變特點為“由寒到熱”[13]，演變為“由熱到癰”，病程中亦可出現咯血，“癰消寒顯”的過程。因此清熱解毒藥物不可早用，不可過用。

3 中西結合治療經驗與思考

重癥及危重癥患者面臨俯臥位通氣，機械通氣、CRRT、ECMO 等進一步生命支持治療，伴隨顏面水腫、腹脹、胃潴留、壓瘡、便秘等多種問題。多是體內寒濕極盛，肺為飲邪所困，疫毒犯肺導致血中津液因拒邪外泄。肺氣重困，不得主氣，濁不出，清不入，濁氣內盛害于清竅可見神昏，害于五臟則五臟損。

3.1 俯臥位通氣下四診合參，胸部CT 中醫望診的延伸 重癥及危重癥的救治中，俯臥位通氣為西醫重要的治療措施，但同時給查看舌脈帶來困難，患者多表現為顏面水腫，喘憋、呼吸困難癥狀重。需要醫生快速準確辨識用藥，COVID-19 危重癥呼吸困難，肺內主要表現為DAD，典型表現為肺部毛細血管廣泛微血栓形成、肺泡塌陷、肺泡上皮細胞和血管內皮細胞損傷、肺泡內外的出血或水腫，同時伴有透明膜形成，與“肺水”相關[14]。這與寒濕疫，肺為飲邪所困，繼而導致的一系列癥狀相符合。王檀教授認為此時可在四診基礎上結合檢查，作為望診延伸，如肺CT 示炎癥滲出影偏重，可辨證處方小青龍湯合己椒藶黃丸，肺腸同治，前后分消，水飲去，喘憋減。

胃腸功能障礙，胃潴留、腹脹、便秘等情況，不僅影響營養物質吸收，還可導致菌群移位，出現感染等情況。中藥在胃腸道管理中作用獨特，解決癥狀同時可推陳出新、祛邪解毒，協同西醫抗炎。

3.2 抗凝治療與中藥活血止血雙重調節作用 鑒于COVID-19 重癥患者的高凝狀態，以及血栓形成風險的潛在增加[15]，預防性抗凝治療在通化COVID-19 無禁忌證患者中已規范使用。王檀認為本病機特點為“寒、濕、瘀、虛、痹”，因此犯肺期及恢復期的方案用藥中，“散寒、除濕、化瘀、補虛、宣痹”各司其職，病情分期不同各有側重。未用抗凝藥物患者，中藥化瘀宣痹，無出血之弊。應用抗凝藥物者，臨證可選擇活血解毒、活血止血雙重功效藥物。

3.3 謹守病機，ECOM 與呼吸機治療對中醫辨證的影響 呼吸機治療后，多數患者出現舌紅苔燥，注意辨別機械通氣導致的口腔局部津液丟失，或陽虛津液不能上承，或熱盛傷陰化燥。正壓通氣，從一開始就基本違反了“氣來血來，氣走血走”的原則[16]。ECOM支持生命，為患者心肺功能恢復爭取時間，但體外循環設備的應用，改變了患者的脈象，同時應用鎮靜鎮痛藥物消除了癥狀反應，患者在此時多為復雜病因病機，此時尤其要注意四診合參，取舍，去偽存真，謹守病機，必要時1 日1 方，隨證治之。

4 結語

目前對COVID-19 的認識并不全面，治療尚無有效措施。中醫治療總以救治肺氣為基本原則，全程注重內外通達，宣暢氣機，心肺同治，溫陽解毒。治療策略上在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》同質通治基礎上與個體辨治相結合；在重癥與危重癥的救治中，思辨西醫救治方法之影響，去偽存真，謹守病機，切實發揮中西結合的優勢。在治療節點上，逆其病勢，關口前移，先安未受邪之地，既病防變。以上總結的僅為通化地區中醫藥治療初步經驗，隨著對新型冠狀病毒認識的不斷深入和治療經驗的積累，國家方案不斷更新，不斷提煉救治經驗，中醫藥將為取得抗疫的最終勝利做出更大貢獻。