桂枝附子湯與白術附子湯方證辨析

王桂彬，荊 琳，劉興興，尹炳驛，潘 麗，龐 博

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；3.中國中醫科學院廣安門醫院國際醫療部，北京 100053）

桂枝附子湯與白術附子湯見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治》：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯（即白術附子湯）主之”。綜觀《傷寒雜病論》，關于白術附子湯的記載共有兩處，均為桂枝附子湯去辛散之桂枝，加苦溫燥濕之白術而成。但《金匱要略》之白術附子湯諸藥用量僅為前者的一半。然相比《傷寒論》而言，由于《金匱要略》散佚較多，故暫以《傷寒論》所載之方為藍本進行探討。

1 桂枝附子湯與白術附子湯方證的傳統解讀

1.1 病邪病位 歷代醫家對于兩方病邪所在病位的注解見仁見智，多集中在風邪與濕邪、內濕與外濕盛衰之辨析。“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩”，風濕之邪外犯，邪尚未離表，搏結于肌表；閉阻陽氣，氣血運行不暢，則見身痛而不能自轉側；“不嘔不渴”說明邪未入少陽，陽明，病邪依然在太陽之表。邪氣久居易循經入腑，而致膀胱氣化不利；加之中土素虛，運化失司，外則營衛生化乏源，內則津液代謝失常，故出現“小便不利，大便反快”之證[1-2]。濕為陰邪，易傷陽氣，表陽虧耗，氣血不暢，故脈浮虛而澀。因此，本證屬風寒濕邪痹阻肌表，表陽不足。桂枝附子湯屬風重于濕之證，痹著肌表，阻滯營衛，氣血不利。當以桂枝四兩為君，旨在走表而祛風，與附子相配，有加強溫通之意。且桂枝附子湯證當作為太陽病類證列于太陽病篇，提示其臨床表現以表證為主，身痛惡寒之證多與太陽表證相似；而關于白術附子湯證，中醫院校五版教材《傷寒論》認為是在服桂枝附子湯后，風邪已去，寒濕之氣仍存留于體內，繼服白術附子湯旨在溫經祛寒，除濕止痛[3-4]，雖言及“風去濕存”的病機改變，但并未對白術附子湯具體之病位、病勢作進一步詳細闡釋。

1.2 藥物加減 關于該方藥物具體加減，《傷寒論》較《金匱要略》更為詳細。經方制方之法與遣方用藥，均是為證情而設。兩方所不同之處，一為大便硬，小便自利，則去桂枝；二為大便不硬，小便不利，則不去桂枝。如此看來，對仲景加減桂枝一味的理解，應當著眼于二便情況來闡述該方所對應的病理狀況。傳統解讀為桂枝附子湯證為表陽虛而風邪偏盛，風勝于濕而偏表，故加桂枝以實表陽而散風氣；白術附子湯證屬里陽虛而濕邪偏盛，濕勝于風而在里，配白術以敦脾土而燥濕氣；甘草附子湯證為表里陽氣皆虛而風濕俱盛，故術附并用助陽祛濕。趙志恒等[5]認為，白術附子湯病機為風濕相搏兼表陽虛證且濕邪偏重，故治療上當顧其本，行溫陽燥濕之法，重在術附；桂枝附子湯以祛風為主，輔以溫經助陽，可開寒痹祛風濕，重在桂附。

1.3 濕邪與二便 關于“大便堅，小便不利”與濕邪的關系[6-7]，諸家對于“大便堅，小便不利”的解讀，集中體現在：1）里濕已祛，濕邪稽留于表。患者服用桂枝附子湯后，由服藥前的小便不利、大便溏泄轉為大小便正常，說明里氣已和，而表濕未除，此基于“術附并走皮內逐水氣”而言；2）此為“脾不得為胃行氣津液”之脾約證。外濕困脾，脾失健運，則不能為胃行其津液，不可下順于大腸，故大便堅，偏滲膀胱則小便數，此將“小便自利”解讀為“小便過通、小便數”；3）脾氣散精失職，水濕泛溢于肌膚。中土斡旋失職，不能制水，濕性重濁，易阻遏氣機損傷陽氣。若影響到膀胱氣化者則可見小便不利；若影響到脾則可見大便堅，此大便堅并非熱傷津液而是濕邪困脾，致人體水液分布不均，脾濕而腸燥所致，此論著眼于“濕邪與二便”；4）“大便硬，小便自利”應為“大便溏，小便自利”，認為原文有錯簡之處。胡希恕認為桂枝附子湯為太陰少陰合病而表證明顯者，故用桂枝生姜解表，白術附子湯為太陰少陰合病表證輕而里證重者，但用生姜解表[8]。倪海廈則提出白術附子湯證當沒有脈浮等表證，僅為關節煩疼，此時脾臟濕氣下滲大腸而生便溏之證，故去祛風走表之桂枝，賴附子溫通之力將白術燥濕之功帶到四肢關節。筆者認為，拘泥于原文以證測方，易有斷章取義之虞。對于兩方的認識，應當從風濕病源頭、病邪位置、病理反映及藥物加減等方面綜合辨證分析，方可正確領悟仲景制方思想。

2 風濕當以微汗而治，旨在表里氣和

疾病的發生均是內外合邪作用的結果，風濕病亦不例外[9]。天有六氣，人身亦有六氣，六淫為禍，源于人體六氣之偏。濕為六淫之一，性濡滯，平人素日土德不及，同氣相感故發而為病。《四圣心源·濕病根源》[10]：“濕病者，太陰濕旺，而感風寒也”，人體之濕得外淫邪氣擾動而發。筆者認為，仲景在條文中故意將“風濕”與“濕家”區別開來，濕家即素體中濕之人，而風濕病是指濕家在邪氣感召下而發病。故仲景將風濕病因歸結于“傷于汗出當風，或久傷寒冷所致也”，風濕為病，外有邪氣戕害，或風，或寒，或兼而有之，內有濕氣浸淫。雖攘外必先安內，然欲除風濕之害根，當除外藩之擾，亦需固內國之安，是其治也。

關于風濕病的治法，原文強調“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解……蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”。后世之人將其歸結為“微汗法”[11]，認為風為陽邪，其性輕揚開泄，易于從表而散；濕為陰邪，其性濡滯，難以速去，不可驟汗而解。筆者認為，表氣和而里氣暢，三焦氣血津液運行無阻，則表里氣通，身和而無病。然夾風之邪外侵，氣郁于表，表氣不通，里氣不暢，三焦氣血津液運行不利，或阻于經脈，發為身體煩疼，不能自轉側；或流滯于關節，發為骨節疼煩，掣痛不得屈伸。濕病在表者，汗而發之，然宜取微汗，如仲景服桂枝湯后啜熱粥所舉，營衛和而表氣通。然表邪易去，里氣難復，若取大汗，則胃氣必傷，中氣斡旋之功失權，三焦決瀆之功失職，雖外侵之風已去，然內體之濕益增，失其治也。故風濕之治，難在表里氣和，難在三焦津氣通暢。但求表邪去，而里氣未和，易生它證，后世之人對于白術附子湯的爭辯，便源于此[12]。

3 兩方病邪部位不同，病理反映亦不同

濕痹之候，當小便不利，大便反快。乃濕邪內淫，飲入于胃，失于受氣，精氣難以上輸，故下流溢于大腸。故素體中濕之人，當利小便而實大便，是其治也。白術附子湯證的“大便硬，小便自利”則與濕痹之候的“小便不利，大便反快”相反，而仲景反去桂枝加白術燥濕之品，歷來成為諸多醫家爭論的焦點。

3.1 微汗之義，顧護里氣 關于治風濕之法，《痙濕暍病脈證治》提及“若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”，故微汗之法是治療風濕病的要領所在，臨床應當根據病邪之深淺、病性之虛實，“其在皮者，汗而發之；其實者，散而瀉之”[13]。筆者認為，桂枝附子湯為衛陽不振，風濕襲表之證，然素體之濕仍須重視。臨床所見風濕諸癥，病人主訴亦多圍繞“煩疼不利”之表證，是故表象易現，內象難詳。平素內濕之人，未受外邪擾動，形體尚可，不見諸多煩擾之證；恰內外合邪之際，外邪內擾，為禍始烈。故仲景言“汗之微者”，是著眼于在里之氣，疏表之時而顧護里氣，此為證情而設，亦為治未病而設。“風濕相搏，一身盡疼痛”以風濕浸淫于外為著，故云“法當汗出而解”，微汗之法重在和表氣，祛表邪而不擾于內，輕揚取汗，使得外疏內通，在內之濕自可分消而散。若取大汗，必傷及里氣而變生它證。

3.2 濕邪輾轉，流滯皮下 藥隨方變，而方隨證轉，故遣方用藥當以證為著眼點。然則風濕既滯留于表，法當從汗而解，而仲景又另制白術附子湯，“若大便堅，小便自利”是順承上條桂枝附子湯證而來，即用桂枝附子湯治療之后出現的癥狀。此處唯以二便作為辨別點，著實有深意在。桂枝附子湯證當有濕痹之候，故用桂枝附子湯溫散其風濕，使其從表而解，當屬正治。然而白術附子湯證，是由于“風氣去而濕氣猶在”，桂枝附子湯使用不當而出現大汗，大汗已發，中土之濕從內驟散，而外存留于皮中。細究原文之“大便硬”，一為濕不在里（腸胃），加之小便利，則里氣已通，濕氣已散，故雖現便堅津虧之表象，實為中土之濕轉而流滯于皮下。然則大汗發，脾胃之氣必傷，故此皮下之濕，無力鼓動，需用白術健脾胃之氣，土氣運行，中土斡旋之力，使得流滯之濕氣外達皮膚，而治其死肌也。尤在涇[14]云：“去桂枝之辛散，加白術之苦燥，合附子之大力健行者，于以并走皮中，而逐水氣，亦因勢利導之法也”。再則方后所注服后“其人如冒狀，此以術附并走皮內”，說明此方術附相配以祛皮下肌腠之濕。甘草附子湯證亦用到桂枝、白術、附子三味，桂枝附子相合以治療“骨節疼煩、掣痛、難以屈伸、惡風”等衛陽不振，風濕稽留體表之證。且桂枝有降逆氣之功，故治療“汗出短氣，小便不利”，白術附子相合以并走皮中，治療“身微腫”，如此一來，甘草附子湯制方之理明矣。故認為，桂枝附子湯與白術附子湯兩方癥狀相同，而證候不同，病理反映亦不同，臨床應細辨之。

4 從兩方藥物加減角度再認識兩方證

4.1 制方演變 從藥物組成來看，桂枝附子湯為桂枝去芍藥加附子湯，亦由桂枝湯發展而來。“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”，太陽病雖誤下，未有傳變，脈促者，病在表，下傷脾陽，陽衰胃逆，濁氣壅滯在上，則生?脹，故去芍藥酸寒收斂之性，恐其留胸中之邪，而奪桂枝之性，以此便更為辛溫扶陽之劑[15]。“太陽病，發汗，遂漏不止。其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。太陽病發汗太過，令汗出如水流漓，固表之陽已衰，見汗漏不止，故加附子溫陽走表以實表陽之力，附子溫通，由內達外。由此可見，桂枝附子湯去芍藥酸收之性，畏其流滯關節濕氣，更加附子溫通之力，實表陽而走四肢，由此可見，桂枝附子湯證應以表陽虛證為主，風濕入于榮衛，羈留于表而現諸多煩痛之證。宜用桂枝湯去芍藥之收斂以和榮衛，脈澀為無陽，宜用附子補陽以散風濕[16]。故徐靈胎曰：“此即桂枝去芍藥加附子湯，但彼桂枝用三兩，附子用一枚，以治下后脈促胸滿之證；此桂枝加一兩，附子加二枚，以治風濕相搏身疼脈浮澀之證”。

4.2 藥證辨析 許啟蒙[17]認為白術附子湯不是桂枝附子湯證服藥后濕去風存，病情好轉，而是仲景假設的風濕輕證。是一證設二方，以適用于病情輕重緩急之不同。且其認為桂枝附子湯中應該有白術，而白術附子湯亦為錯簡，而改為去白術加桂枝湯，其大膽質疑有一定道理。關于其認為“大便堅，小便不利”乃病輕濕微，風邪偏盛，故應去白術之燥，加桂枝以祛風的觀點，筆者認為其有兩點值得商榷：一是其認為白術性燥，濕輕之證不可用之。然《神農本草經》記載：“主風寒濕痹，死肌，痙，止汗，除熱，消食，作煎餌，久服，輕身延年，不饑”，所謂死肌者，濕侵肌肉也。白術健脾燥濕，助脾胃運化之力，且其質多脂液，故潤而能燥，燥脾土而養胃陰，是中土之正藥也；再者“小便自利”提示里氣尚未被擾而出現氣逆之象，《神農本草經》論桂枝，開端即言“主咳逆上氣”，可見桂枝有降逆氣之功，后世醫家多拘泥于桂枝發汗、溫通之力，而忽略其降逆氣之特長。張錫純亦謂之“導引三焦下通膀胱，以利小便”，此處若留桂枝難脫畫蛇添足之虞[18]。里氣下行之機尚未受阻，故去桂枝，是著眼于其“降逆氣”；邪氣尚存皮中，故加白術，是著眼于其“與附子相合并走皮中”[19]，如此一來，兩方證治明矣。

5 小結

醫理圓通，然需追本溯源，綜觀全象，萬不可斷章取義，自圓其說。仲景制方各有其功，桂枝附子湯與白術附子湯兩方癥狀相同，而證候不同，病理反映亦不同。仲景言“汗之微者”，是著眼于在里之氣，疏表之時而顧護里氣，此為證情而設，亦為治未病而設。風氣易去，濕氣難除，臨床變化錯從復雜，或侵襲于表，或滯留于肌腠，或內淫于里，當細細辨之，然總不脫離取微汗這一總綱，而微汗出者，亦是“陰陽和者，病自愈”之體現。