舌診在病毒性傳染病中的應用與研究

李 君，蔣燕君，任 朦，吳輝坤,*

（1.湖北中醫藥大學，武漢 430065；2.北京中醫藥大學，北京 100029；3.湖北省中醫院，武漢 430061；4.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；5.湖北省中醫藥研究院，湖北 孝感 610074）

病毒性傳染病史是指能夠在人體寄生繁殖，并且致病的病毒所引起的傳染病。主要表現為發熱、頭痛、全身不適等全身中毒癥狀及病毒寄生和侵襲組織器官導致炎癥損傷而引起的局部癥狀。其侵入途徑多樣，可以引起呼吸道、消化道、皮膚等不同程度的疾病，如副流感病毒和冠狀病毒的感染，流行性感冒，病毒性肝炎等。病毒性傳染病具有傳染性，傳播途徑多樣，容易造成大范圍的感染等特點，易造成嚴重的公共衛生問題。

近年來，新發傳染病不斷出現，例如SARS、O139霍亂、MERS等，同時已經得到控制的急性傳染病，如結核、血吸蟲病等亦有卷土重來之勢。但是，在新發傳染病面前，人們一開始往往束手無策。與此同時，近年來中醫藥在防治傳染病方面發揮出了積極的作用。因此，進一步研究中醫舌診在傳染病的診療經驗方面具有現實意義。

病毒性傳染病當屬于中醫的“疫病”，疫病即是指感受特殊疫毒之邪并具有較強傳染性，容易引起流行的急性疾病。《黃帝內經素問·刺法論》曰：“帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《說文解字》云：“癘者，惡疾也；疫者，民皆疾也。”中醫對于疫病的認識是通過幾千年來中華民族與疾病做斗爭的漫長實踐過程中的經驗總結，中醫在傳染病方面積累的豐富經驗，值得充分認識和利用。

《臨證驗舌法》中說：“危急疑難之頃,往往無證可參，脈無可按，而惟以舌為憑。”舌診是望診中重要組成部分，通過觀察舌象的變化了解人體生理功能和病理變化的診察方法，為歷代醫家所重視，是應用最廣、最有臨床應用價值的診法之一。早在我國殷代的甲骨文中，已有“貞疾舌”的記載，其中就含有診斷病舌的意思。在《內經》中就有關于舌診理論，包括對于舌解剖學的認識、舌與經絡的聯系、舌的生理功能和疾病狀態描述。有關對舌苔的診察內容，最早出現在張仲景的《傷寒論》[1]中。《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》言：“臟結，舌上白胎滑者，難治。”舌苔一詞最早出現在明·盧之頤的《痎瘧論疏》[2]。

1 舌診的概述

舌診是通過觀察舌頭的色澤、形態的變化來輔助診斷及鑒別的一種中醫診斷方法，舌診包括：舌質、舌苔、舌態及舌下絡脈等內容。舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生，故臟腑的正氣強弱可以通過舌表現出來。無論是在八綱辨證、六經辨證、衛氣營血等辨證中，舌診都是不可或缺的獲取患者臨床信息的方法。舌診具有直觀性、客觀性，在中醫臨床各種疾病的辨證論治過程中有著舉足輕重的作用，正如《醫門棒喝·傷寒論本旨》中所說：“觀舌本，可驗其陰陽虛實；審苔垢，即知其邪之寒熱深淺也”，舌質舌苔的變化預示著患者正氣盛衰、病位病性以及疾病轉歸，對臨床治療用藥起著指導作用。

1.1 對正氣盛衰進行判斷 正常舌象的特征是：舌色淡紅鮮明，舌質滋潤，舌體大小適中，柔軟靈活；舌苔均勻、薄白而潤，簡稱“淡紅舌，薄白苔”，提示人體氣血充足，陰平陽秘，一派平和之象。徐靈胎曰：“舌為心之外候，苔乃胃之明癥，察舌可占正之盛衰，驗苔以識邪之出入”。若出現舌色淡白，多提示氣血不足，使得血液不能充分營養舌體；若舌體淡胖，則多為陽虛寒證，陽氣不足，無法溫煦機體，氣虛推動無力，使得水液停滯，反映在舌象則為舌體淡胖。苔由胃氣所生，根據舌苔有無可以判斷胃氣是否充足，從而判斷人體正氣強弱。所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，若出現花剝苔則胃之氣陰兩傷，類剝苔則胃久病氣血不續。根據舌象可以直觀反映出人體氣血陰陽的強弱，從而指導疾病的治療。

1.2 對病因性質進行判斷 無論是外傷六淫邪氣，亦或是內生痰濕、血瘀、津液虧虛等不同性質的邪氣，均在舌象有不同的表現。以六淫邪氣致病為例，風邪致病以舌苔薄白，寒邪致病舌色淡白，熱證舌色紅，苔黃。當病邪進一步發展，舌、苔都會出現相應的演變。根據舌體的分部不同，舌尖紅提示心火旺盛，舌體部紅提示脾胃有熱邪。根據舌苔判斷疾病的性質，如舌苔黃膩多提示濕熱，白滑苔多為痰濕，膩腐苔多為食積痰濁。舌下絡脈迂曲，色紫暗，多提示瘀血。根據舌色、舌苔、舌下絡脈等可以對病邪性質進行判斷。

1.3 對病位深淺進行判斷 《內經》記載，舌的不同部位能反映不同臟腑的病理變化，在臨床上有一定參考意義。舌尖候上焦心肺的病變；舌中部候中焦脾胃；舌根候下焦腎；舌兩側候肝膽。《傷寒指掌·察舌辯證法》提到：“舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”。《辨舌指南》[3]中曰：“辨舌質，可決五臟之虛實。視舌苔，可察六淫之淺深”。根據舌苔的厚薄來反映疾病的深淺，如舌苔薄，多為疾病的初期，病位在表；舌苔厚則提示病位在里；舌質絳紅，則多為熱入營血，提示病情較為嚴重。

1.4 對疾病轉歸進行判斷 《形色外診簡摩》云：“治病必查舌苔，而察病之吉兇，可關于舌質”。疾病的轉歸由人體正氣的強弱和邪氣的盛衰來決定，如果正勝邪退，則疾病的預后轉歸好；如果正衰邪勝，則多預后不良。外感熱病中，病情變化迅速，舌象可以根據疾病的變化出現相應的變化。一般來說舌苔由薄變厚，說明邪氣漸盛，主病進；反之，苔由厚變薄，由多變少，則說明正氣漸復，主病退。如舌苔由厚變薄，由燥變潤，往往是病邪漸退，正氣來復的表現。

舌診在各科疾病中有著廣泛的運用，患者舌象能對疾病嚴重程度預判及預后轉歸有著臨床指導意義。楊洋等[4]對107 例化生型慢性萎縮性胃炎（CAG）的患者的生活方式和舌象進行研究，發現舌診在診治化生型萎縮性胃炎病變中有重要的價值，如薄苔主要常見于輕度腸上皮化生，膩苔主要存在于中重度腸上皮化生，隨著腸上皮化生程度的加重，胖大伴齒痕舌與裂紋舌比例逐漸增大，舌診可提示CAG 病情變化趨勢，對CAG患者病情的發展具有指導作用。馬元帥等[5]通過對臨床惡性腫瘤患者的舌象進行采集，通過分析舌色、舌體運動以及舌之榮枯，提出舌神對于判斷患者的生存時間具有重要臨床意義，可作為剩余生存期判斷指標之一。舌診在月經病[6]、糖尿病[7]、腎臟疾病[8]等疾病的診療上都有著重要作用。

2 舌診在病毒性傳染病中的應用

《黃帝內經》言：“有諸形于內，必形于外”。舌診作為中醫診斷中的重要診斷方法之一，除了在中醫學中得到充分運用，在現代醫學中也被廣泛應用。現代研究表明心血管系統、消化系統、呼吸系統等不同系統的疾病中[9]，舌診被廣泛應用，且和現代臨床醫學中的實驗室檢查、影像學檢查之間搭建了聯系，同樣在病毒性傳染病中也有廣泛的應用[10]，如傳染性非典型性肺炎（SARS）、病毒性肝炎、流行性感冒、艾滋病等。

2.1 傳染性非典型性肺炎 傳染性非典型性肺炎(SARS），是由SARS 冠狀病毒（SARS-CoV）引起的急性呼吸道傳染病，世界衛生組織將其命名為重癥急性呼吸綜合征。胡建華等[11]通過對53 例SARS 患者的舌象觀察，探討其病因病機和辨證論治的規律，發現不同的時期舌象不同，如中期出現的舌象大多數為舌紅、苔白膩或黃膩，最常見的舌象為舌暗或暗紫，舌苔白厚膩，提示“濕毒”“熱毒”是本病的主要致病因素。李宗信等[12]對92 例SARS 患者的舌象、臨床表現、X 線片等臨床資料進行綜合分析，發現患者舌象與X 線片結果具有相關性，如舌象出現芒刺與X線片的進展期和高峰期呈正相關，提示可以根據患者的舌象進行疾病進展和預后的判斷。孫淑玲等[13]通過對99 例SARS 的舌象研究，得到了SARS 患者不同舌苔與血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞等具有顯著的相關性；例如血白細胞總數升高多見舌苔厚而腐膩，中性粒細胞升高和淋巴細胞降低見腐膩苔，單核細胞升高時多見燥苔和剝落苔。齊文升等[14]對85 例SARS 患者治療前后的舌象變化進行對比，發現經過中西醫結合治療后，患者的舌象具有改善，且變化為舌體正常，舌色淡紅，苔薄白或薄黃，說明中醫藥在治療SARS 中發揮了重要的作用。

2.2 病毒性肝炎 病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變為主的一種傳染病，臨床上以食欲減退、惡心、上腹部不適、肝區痛為主要表現。根據病毒種類不同可以分為甲、乙、丙、丁、戊五種，在臨床中較為常見。李偉林等[15]對35 例慢性乙肝患者的舌象和預后進行分析發現，舌紅、有齒痕、無苔者預后不佳，多快速發展成肝硬化或者慢性重癥型肝炎，若舌淡或淡紅，無齒痕，有苔者則病情穩定，預后較好。可以通過舌象特點的分析判斷疾病的預后。劉文蘭等[16]通過對112 例慢性乙肝患者的舌體、舌色、舌質、舌苔等進行綜合分析，發現慢性乙肝患者舌色以淡紫色、暗紅色多見。并且發現舌色可以體現患者的氣血運行情況。曹敏玲等[17]通過對220 例慢乙肝患者的舌象觀察，得出舌象量化評分與肝組織Scheuer 分級分度呈現一定相關性，舌象用作判斷本病病情的參考指標之一。袁以紅[18]通過對病毒性肝炎患者的肝功能和舌象關系的觀察發現蛋白代謝障礙者以舌質改變較為明顯，谷丙轉氨酶及膽紅質升高者多數表現在舌苔上的變化，可見肝功能與舌象的變化存在密切關系。馮培民[19]通過對乙型肝炎患者舌象文獻研究發現病毒攜帶者舌體淡紅色、紅舌多見，裂紋舌較少，舌苔以薄白苔，薄黃苔為多見，無苔少苔較少。

2.3 流行性感冒 流行性感冒，又稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，傳染性強，傳播速度快。流感通常由甲型和乙型流感病毒引起，每次都會出現不同亞型的病毒株。孫增濤等[20]通過對甲型H1NI流感患者的舌象特征進行觀察發現輕癥患者舌質淡紅，舌苔薄白，重癥、危重癥患者舌質則出現了暗紅，舌苔黃厚膩，舌體胖大，邊有齒痕，可見舌象可以有助于甲流患者病情判斷。張磊等[21]通過對934 例甲型H3N2 流感患者的癥狀變化分析發現隨著疾病由表入里舌質表現為紅舌向暗紅舌的演變，舌苔由薄白苔逐漸轉為黃膩苔，符合入里化熱的表現。H7N9 禽流感是屬于甲型流感其中一種，自2013 年起在全國各地出現人H7N9 流感病毒感染的情況，陳曉蓉等[22]總結18 例H7N9 感染者舌象變化：感染初期，舌紅絳、苔黃為主，提示病性為熱，病位在氣分、營分；疾病后期，舌象多表現為焦苔或少苔、剝苔，表明熱邪傳變入里，傷津動血，深入血分；經過干預治療康復期的患者，舌象為厚膩苔逐漸退卻，伴舌面津液耗傷之象，表明患者津液大傷，病情危重。

2.4 艾滋病 艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征 （acquired immune deficiency syndrome,AIDS），是 由于感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的慢性傳染病。艾滋病具有潛伏期長、臨床表現復雜、涉及多臟器損傷等特點，至今仍是世界醫學未攻克的難題。李青雅等[23]通過對764 例艾滋病患者的舌象進行研究，發現艾滋病患者的主要舌色為紅舌，提示其病邪具有熱毒的特性，并且病邪深入于里；整體的舌象中，以紅舌黃膩苔的比例最高，符合中醫濕熱病邪的特征，表明艾滋病以濕熱為主的病理特性及病機本質。郭毅曼等[24]觀察云南省996 例艾滋病患者的舌象資料，發現艾滋病患者舌象中以紅舌、裂紋舌、瘀斑舌、黃苔、膩苔的比例相對較高，提示其病機多以氣血、陰津虧虛為主，又常與濕濁、瘀血、邪熱等邪氣相兼為病。陳昕等[25]通過223 例艾滋病患者進行臨床分期，觀察其舌象分析得出，不同時期艾滋病患者的舌象特征：無癥狀期均以淡紅舌、薄白苔為主，表明機體正氣損傷不重，病邪尚未深入；而艾滋病期以白膩苔為主，說明本期趨向邪盛正衰，且舌質黯紅及淡黯夾瘀均說明病邪已達血分；更重要的是艾滋病患者各期的病理舌象均以膩苔（白膩苔+黃膩苔）為主，揭示了艾滋病病邪在人體內具有濕毒穢濁痰飲之性。通過探索艾滋病舌象規律，為艾滋病臨床進一步的辨證論治提供客觀依據，同時為艾滋病的臨床治療提供思路。

3 舌診現代化研究

中醫舌診是中醫通過舌象來判斷機體健康狀態或疾病變化的一種方法。中醫舌診有完整的理論體系，具有相對直觀穩定、便于觀察的特點，將其運用在防治病毒性傳染病中具中有可行性。但是病毒性傳染病具有較強的傳染性且病情復雜多變，如何快速精準的獲得舌象信息將是快速判斷病情發展轉歸的關鍵所在。

目前隨著現代科學技術的發展，人們關于舌診的認識也在不斷深入，如何實現了對中醫舌診的客觀化、定量化、自動化，成為舌診現代化研究的主流方向。舌象的辨識的客觀化，不僅擴展舌象的臨床運用，同時也進一步實現中醫辨證的精準化。目前越來越多的研究表明舌象的客觀化具有可行性。HUANG Z P 等[26]、WANG P 等[27]分別通過計算機算法和云處理技術實現了對舌體智能技術化分割；HU S N[28]結合中醫理論實現對舌色的分類提取和研究。XIE T[29]更進一步的實現了舌苔潤燥的有效識別和量化；QU T T 等[30]提出有效識別腐膩苔的方法。LIU B 等[31]提出了自動描述舌苔厚度的方法和舌苔厚度的定量化；LU P[32]實現舌上齒痕的提取；當然還有更多的學者在舌象采集、處理以及舌象特征定量化的研究方面取得成果。早在1979 年談正卿等[33]運用物理學方法研究出了 “舌色儀”，用于測定舌面的顏色。然后上海市激光技術研究所運用光譜光度法也研制了舌色儀，能計算出舌的色度學參數[34]。孔猛等[35]利用可見光譜法進行舌象數據采集，探討舌色的定量和歸類方法。趙靜等[36]通過光譜技術結合數據算法，系統去探究舌體所攜帶的生理、病理信息，建立舌象特征的光學信息表達模式。

中醫舌診現代化通過實現舌象定量化、定性化從而進一步客觀化舌象的特征，深入挖掘中醫舌診的科學內涵和臨床意義，提高舌診臨床精準性，更好幫助診斷疾病，這也將會是臨床面對突發傳染病的臨床預判的重要助力。

4 小結

病毒性傳染病對人類健康和安全存在著嚴重威脅。然而目前針對這些疾病，西醫治療手段有限，中醫學對傳染病的診治具有豐富的實踐經驗，中醫藥具有多成分、多靶點、整體調節等優勢，在病毒性傳染病的防治方面具有非常可觀的前景。特別是在新發傳染病面前，西藥無明顯的效果時，應該從中藥中另辟蹊徑，辨證論治，整體調節，調動機體的正氣以抵抗病邪的入侵。鄧鐵濤教授所說：“中醫沒有病毒學說，但這些病原體已經概括在中醫的‘戾氣’之中。中醫論治的關鍵在辨證論治，即根據病原體進入人體后邪氣和正氣斗爭所表現的證候進行治療，而不是把著力點放在對病原體的認識上”[37]。中醫有“雜病重脈，溫病重舌”一說，可見在診斷傳染性疾病的過程中，舌診占有重要地位。《臨證驗舌法》中曰：“內外雜證，亦無一不成其形，著其色于舌”。舌診作為中醫診斷的重要手段在病毒性傳染病，如SARS、病毒性肝炎、艾滋病等的研究中，起到了協助判斷病邪性質和病情輕重以及指導臨床治療和判斷預后的作用。由此可見，舌診不但能為中醫辨證施治提供重要的依據，正確辨識舌象，四診合參，對于患者病情做出正確的評估，處以合理治療，可以更快控制甚至治愈疾病，舌象能為病毒性傳染病的臨床研究提供可靠的客觀數據，在病毒性傳染病的防治方面具有巨大的潛力，可為人類的健康與安全做出更大的貢獻。