從黃元御一氣周流理論探析支氣管擴張

賀夢雪，孫增濤

（天津中醫藥大學，天津 300000）

支氣管擴張癥（簡稱“支擴”）是常見的慢性氣道炎癥性疾病，由于慢性炎癥的反復發作、不斷的纖維沉積或纖維化修復使支氣管壁受到破壞，致使支氣管樹出現擴張、甚至變形，同時可伴有大量萎縮的支氣管，在萎縮部位遠端的相鄰氣道及肺泡均出現肺不張[1]，臨床癥狀表現為長期慢性咳嗽、咳大量濃痰和反復咯血[2]。美國調查顯示支擴的患病率為213/10萬，在2013 年的美國臨床實踐研究的結果表明支擴的發生率（2001 年以來每年增長8%）非常普遍[3]。我國局部地區支擴發病率超過1.0%[4]。患者常因感染而使疾病反復發生，疾病的反復發生又造成患者機體免疫功能低下，而這又會進一步導致患者容易反復發生感染形成這一惡性循環。且支擴更會與其他慢性氣道炎癥性疾病相結合，如支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病，意大利分析了2002－2015 年支氣管擴張患者的流行調查顯示支氣管擴張患者哮喘發生率（16.6% vs. 6.2%，P＜ 0.000 1）和慢性阻塞性肺疾病（23.3% vs. 6.4%，P＜0.000 1）更高[5]。我國上海地區的研究證明，支擴更常與哮喘共存，且支擴患者若伴有哮喘則其臨床癥狀更重，急性加重更為頻繁，生活質量更低[6]。西醫根據我國2012 年成人支擴診療專家共識治療方案多以對癥治療為主，包括物理療法（排痰、呼吸機訓練）、抗菌藥物治療、咯血治療和手術等方法[7]。雖然能控制急性發作病情，但疾病常反復發作，長期來看安全性方面仍然堪憂。隨著對中醫學古代著作的不斷深入研究，中醫對支氣管擴張疾病的治療經驗越來越豐富，在減少并發癥、提高療效與患者生活質量等方面有優勢明顯。黃元御在對經典的獨特理解基礎上的“一氣周流”學術思想在現代臨床上的應用日益廣泛，因此筆者從黃元御“一氣周流”理論探析支擴的病因病機與治療方法。

1 一氣周流之理論概括

黃元御熟讀中醫經典，將黃帝、岐伯、越人、仲景尊為“四圣之術，爭光日月”，其在繼承了陰陽、五行、六氣學說以及相關氣化理論等內容之后，參以己見，形成了自己獨特的中醫理論思想，后代醫家統一概括為“一氣周流”[8]。“一氣周流”強調中氣的斡旋升降、肝心肺腎四維之功能的輪轉以及人體的平衡統一，該理論既提出了新的氣機輪轉方式，也對臟腑理論進行了補充，從而成為該理論的核心。

1.1 一氣周流之“一氣” 《黃帝內經》中即有對一氣的理論描述。《素問·六微旨大論篇》云：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”可見中醫最初即認為是氣的升降循環變化引起萬物的變化，而這種氣的升降出入就是一氣的流通往返。黃元御在繼承《黃帝內經》的氣機變化理論之上，創新性地提出了陰陽、五行也是在一氣之氣機變化過程中產生的[9]。《四圣心源·陰陽變化》言：“陰陽未判，一氣混茫”，認為陰陽二氣始為一氣，陰陽在一氣的升降運動之中得以產生。《四圣心源·五行生克》云：“五行之理，有生有克，……其相生相克，皆以氣而不質也，成質則不能生克矣。”可見五行之相生相克也是通過“氣”得以實現的。

1.2 一氣周流之“周流” “周流”則是指藏于少陰腎水的“一氣”，在中土之脾升清的作用下，中氣向左旋轉，為己土，己土由左路化為清陽上行，先為肝木，升而不止，則生心火，中氣向右旋轉，則為戊土，然后在戊土之胃降濁的作用下，陽降而化陰，由右路化為濁陰下行，先為肺金，降而不止，則為腎水，形成了以中焦脾胃為軸，帶動左路之肝木、心火上升，右路之肺金、腎水下降，這樣一種周流循環生理圈。《四圣心源·陰陽變化》曰：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也。”可見中土為氣機升降協調之動力，一氣的周流都是在中土的升降斡旋之下產生的。彭子益《圓運動的古中醫學》云：“人身中氣為軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈”[10]。人體之氣若升降失調則發而為病，天地之氣若流轉失序則發而為災，據此天人統一觀念，認為天之氣和人之氣均處在動態平衡之中，形成“周流”的動態變化。

2 以一氣周流為指導之病因病機

中醫無支擴病名的直接記述，根據其癥狀，大致采用“咳嗽”“肺癰”“咯血”等病名。對于本病的病因病機，古代醫家巢元方在《諸病源候論》中認為因正虛致病；唐容川在《血證論·咳血》言：“或外感失血，病由皮毛，內合于肺，……或腎經陰虛，陽氣不附，上越而咳”，指出本病病位在肺，與心肝脾胃腎皆有關聯。后世醫家大多認為支擴之病因病機不離痰、熱、瘀、虛，病位在肺、脾、腎、肝。何聰睿等[11]通過對現代文獻的數據挖掘顯示，支擴的主要病理證素依次為痰、熱、氣虛、陰虛、火旺。李建生[1]在長期臨床實踐的基礎上認為，支擴的基本病機為正虛日久致痰瘀，痰熱、瘀日久則成毒痹阻于肺。黃元御認為，人體內環境為統一體，機體各個臟腑之間相互影響，形成以中樞脾胃為軸，升清降濁，土樞四象的模式。因此在治療支擴時，宜從一氣周流觀念出發，重視中土之氣的作用，不可孤立辨證某一臟。中軸斡旋正常、陰陽升降有序方能正氣存內，邪不可干。綜合黃元御書中之“咳嗽”“肺癰”等篇之觀點，結合黃元御之一氣周流理論分析支擴之病因病機概括如下。

2.1 中氣失于斡旋 中氣陽衰土濕是支擴發生的根本原因。“中者，土也”，重視土在疾病中的作用最早在《黃帝內經》中即有體現。后代醫家如李東垣之《脾胃論》中認為由于脾胃虛弱，致使陽氣不能生長，五臟之氣不生，并在此基礎上創立了脾胃學說。黃元御在此基礎上的《四圣心源·中氣》認為，四維之病，皆因于中氣。中氣者，是調和水火之機關，升降金木之樞軸，即所謂之土，土為木火金水之母，左旋化木化火，右轉則化金化水。《四圣心源·精華滋生》云：“五臟皆有精，……五臟皆有神，……五臟皆有血，……五臟皆有氣，……總有土氣所化生也。”認為五臟之氣血精神總由中焦脾胃所化生。因此若患者的脾胃發生功能障礙，則在一氣周流中中氣失于斡旋，會出現脾之不升，胃之不降，左路肝木疏于升發的肝郁、右路肺金缺于斂降的肺瘀所致的咳嗽、咳痰、咯血等一系列臨床表現。《四圣心源·六氣偏見》云：“一切內外感傷雜病，盡緣土濕也。”《四圣心源·肺癰根源》認為：“肺癰者，濕熱之郁蒸也，陽衰土濕，肺胃不降，氣滯痰生，胸膈瘀塞，濕郁為熱，淫泆熏蒸，濁瘀臭敗，腐而為膿。”進一步證實了黃元御認為中氣失于斡旋在支擴疾病發生發展中的重要作用。

2.2 左路疏于升發 血瘀是支擴的常見病機也是各個證候的主要兼證。黃元御認為，病之初起，與木氣之郁有必不可分的關系。《四圣心源》云：“肝主藏血，凡臟腑經絡之血，皆肝家之所灌注也，……實則直升，虛則遏限，升則流暢，陷則凝瘀。”認為肝血充實則直而升，肝血虧虛則遏而陷，升則血脈通暢，陷則血脈凝滯。因此己土上行，肝木正常升發，血不至于瘀滯才得以疏泄布散全身，而各種影響乙木疏泄之因素都會導致血瘀這一重要病理因素的出現。咳血是支擴的常見癥狀。肝為風木，與膽相表里，膽為相火，肝主疏泄，主清陽之氣，若肝郁日久化火，則血不和，火怒則會發生咳血、吐血。從經絡關系來看，《靈樞·經脈第十》云：“肝足厥陰之脈…… 其支者,復從肝別貫肺,上注肺。”肝經之氣郁滯，郁而化火循經上侮于肺，致肺氣上逆，可見咳嗽、咳痰等癥狀。且肝郁日久影響四輪周流之氣機，必會傷及津液，津液匱乏，中土之氣受損，影響一氣之周流。若肝火無以下降溫煦腎水，也易見腎陽虧虛。

2.3 右路缺于宣降 唐容川云：“肺主氣，咳者氣病也，故咳血屬之于肺。”支擴之病位首先在肺。肺為嬌臟，氣統于肺，肺金缺于宣降，津液不布，聚而為痰儲于肺中，肺氣上逆，可見咳逆、氣喘。黃元御在《四圣心源·肺癰根源》曰：“肺氣壅塞，內外不得泄路，痞悶喘促，痰嗽彌增。”《四圣心源·咳嗽根源》言：“咳嗽者，肺胃之病也，……胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發作。”皆強調在中土失于斡旋之后，右路肺金缺于宣降，肺氣不行，則致痰瘀甚至血瘀等病理因素出現后導致的咳嗽、咳痰等癥狀。而痰內伏于肺，瘀久化熱，熱與毒相壅結于肺，灼傷肺絡，迫血妄行溢出肺絡之外，則會出現咳血癥狀。

3 以一氣周流為指導之治療原則

3.1 補中氣以斡旋氣機 根據一氣周流理論治療支擴，首當補中氣以斡旋氣機，使左路肝木升發、右路肺金斂降得當，相火下行、腎水上濟如常。中土之脾胃為氣血精神之源，后天之本。張仲景云：“四季脾旺不受邪。”脾為生痰之本，陽衰土濕，痰飲內留，變生諸病。中氣也是黃元御之一氣周流理論運動的中樞核心，故支擴治療時應重土培補中氣，健脾化痰以達到恢復一氣周流之樞紐作用。黃元御認為中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜。臨床可用黨參、黃芪等補益中氣健脾之品，甘草、茯苓培土泄濕。其次腎為水臟，陽虛無以溫化水濕，故成痰成飲。《四圣心源·血瘀》言：“以脾陷之由，全因土濕，土濕之故，全因水寒。”認為腎寒會導致脾濕，則中氣不運，阻礙中氣發揮己土上升、戊土下降之功能。《景岳全書·雜證漠·咳血論治》云：“故凡病血者雖有五臟之辨，然無不由于水虧，…… 此其病標固在肺，而病本則在腎也”。因此在治療支擴時發揮溫腎助陽之作用，有一舉兩得之功用。治療時可選用干姜、附子、肉桂溫腎暖脾扶陽，蜀椒暖腎之氣，生地黃、牛膝滋養腎陰以陰中求陽。古人云：“上醫治未病，中醫治己病，下醫治大病。”未病先防，防患于未然一直是中醫在治療疾病中的重大優勢，也是眾多醫家作為醫者追求的最高境界[12]。從中醫未病先防之角度來看，時刻注意顧護脾胃之后天之本、補養腎之先天之精，更可以起到增強患者體質、減少支擴再感染的次數、提高患者生存質量的效果。陶凱[13]在治療支擴時以補虛作為支擴緩解期主要治療原則，包括補脾氣、滋腎陰。常用干姜、肉豆蔻、山藥、黨參等藥使機體正氣充足。

3.2 調肝氣以條達氣機 黃元御在一氣周流立論基礎上重視左路肝木升發條達的理論思想的尤其體現在對木郁的認識[14]。黃元御在《四圣心源·厥陰風木》中說到：“凡病之起，無不因于木氣之郁。以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也。”認為風木為五臟之賊，百病之長，疾病的發生與肝木疏于條達有很大關聯。《四圣心源·脈解法》云：“氣降而不至于固結者，賴肝血之疏泄也。”可見肝失條達與氣滯、血瘀之形成緊密相關。若情志不暢，肝氣郁滯，氣結于脈，可化火，甚則血瘀。肝火犯肺所致咯血也是支擴的主要癥狀。因此在治療時要調肝疏肝以條達肝木氣機。黃元御常用柴胡、防風、當歸、地黃等滋肝疏風。若肝血瘀滯不行，可加桂枝、牡丹皮、桃仁、赤芍、紅花等可共奏奇功。武維屏[15]在治療支擴時，認為其與肝相關性最高，提倡調肝理肺法，常用四逆散、小柴胡湯加減條達氣機。

3.3 通肺氣以斂降氣機 《四圣心源·肺癰根源》言：“此緣濕旺肺郁，風閉皮毛，衛氣收斂，營郁為熱，熱邪內閉，蒸其痰涎而化癰膿故也。”支擴的發生與肺郁有很大關聯。肺氣郁閉日久化熱，治療需通肺氣以清肺熱。正如《醫門法律·肺痿肺癰門》云：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，稗其肺葉不致焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣。”右路肺金斂降失調，肺金不能斂降入腎水中，使火不交水，水寒而上熱火飛，氣機不降而水火陰陽離絕。在此理論基礎上，黃元御認為右路肺氣壅滯，痞滯不通，可加陳皮、杏仁以理肺；若其零星咯吐，血色紅鮮而不凝，雖有肺金熱，然并非實火，可酌情稍加麥冬、貝母之輩，略清肺熱，側柏葉以清金斂血；若因戊土不降而致肺氣上逆，痰多、用橘皮、半夏、杏仁、五味子斂肺降逆以通肺氣[16]。

4 小結

《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時之法成。”支擴作為一種慢性氣道炎癥性疾病，無論病理因素如何變化，黃元御皆從疾病之根本中氣入手，辨證論治。黃元御認為疾病的產生與中土之氣虧虛，左路肝木不升，右路肺金不降的氣化周流循環不暢有關。因此利用“一氣周流”理論，重視中土之氣且重視扶助陽氣的作用，不僅在支擴發作期有助于斡旋周流之氣機，更可以在支擴的緩解期達到中醫未病先防的效果，使左路肝木條達升發，右路肺金沉靜斂降，恢復機體周流輪轉之運動，達到人體平衡統一，為臨床治療支氣管擴張提供了新的治療方向和思路。但在臨床實際應用時也要與辨證治療相結合，不可盲目應用，其臨床靈活應用還需更深層次的探究。