仝小林運用石膏、知母、川黃連清胃熱經驗

賴杏榮，顧成娟，王 涵，趙錫艷*

（1.廣州中醫藥大學深圳醫院＜福田＞，廣東 深圳 518000；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

胃為六腑之一，其主要生理功能為受納、腐熟水谷，《靈樞·玉版》中說：“人之所受氣者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷氣血之海也。”飲食入口，經過食道，暫時容納于胃，此為受納；在短暫停留的過程中，進行初步的消化變成食糜，此為胃的腐熟功能。胃的受納、腐熟水谷功能與脾的運化功能相配合，才能將水谷精微輸布全身，是氣血津液的來源，對人體的健康至關重要。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中說：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”胃為陽明燥土之腑，易陽亢而燥熱，胃熱證是臨床常見的證候，是因火熱熾盛、壅滯于胃所致，可見胃脘部灼熱或疼痛、口渴喜冷飲、牙齦腫痛、尿黃、大便干結等癥狀，常見于糖尿病等代謝性疾病、口腔炎癥、急性胃炎、消化性潰瘍、上消化道出血等多種疾病的發病過程中。仝小林院士診治此類證型的相關疾病時，強調運用“態靶辨證”理論，臨床常用石膏、知母、川黃連三味藥物組成三味小方，態靶同調，根據具體病情隨證加減，臨床療效確切。

1 胃熱證病機分析

《素問·宣明五氣篇》指出：“胃本多氣多血，其火最盛”，陽明胃經為多氣多血之經，受邪最易化熱。現代人多飲食不節，嗜食肥甘厚味、辛辣煎炸之品，久坐久臥，缺乏運動鍛煉，且生活工作壓力大，情志不暢，肝氣郁結，以上因素日久均易損傷脾胃，飲食積滯不化，或感外邪，邪積胃腸，郁積化熱，則臨床可出現胃熱證。

胃熱證的辨證有以下特點：1）此證多為“里、實、熱”，熱邪有燔灼、炎上等特征。“陽勝則熱”，陽明熱盛，故可見身熱，或怕熱多汗，胃脘部灼熱疼痛感；火熱炎上，頭面部陽明經循經部位可出現疼痛或腫痛，如頭痛、牙齦腫痛、口臭、口腔糜爛等；2）熱邪易耗氣傷津、生風動血。“壯火食氣”，則疲乏；熱邪易耗傷津液，故可見煩渴引飲，口干舌燥，小便短赤，大便秘結等癥狀；熱甚迫血妄行，可有鼻衄、齒衄等上部出血，血色鮮紅；3）胃氣宜降，熱邪積于胃腸，可導致中焦氣機升降失常，胃之濁氣不降則見胃脘痞悶、脹滿；濁氣上逆，可引起噯氣、呃逆、嘔吐等；胃中有火，腐熟過盛，則消谷善饑，可致中消。

2 清熱生津為基本治則

中醫的“證”是疾病發展過程中某一階段的病理性概括，是一個動態的概念。不同的疾病在某一階段可辨為同一證型，可予一樣的治療方案，此為“異病同治”。胃熱證可出現在多種疾病的發病過程中，證型相似，則治則相類，《素問·至真要大論篇》云：“熱淫于內，治以咸寒，佐以甘苦……以苦發之。”清熱生津為治療胃熱證的基本治療大法。根據仝小林院士多年臨床經驗，將石膏、知母、川黃連三味藥組成小方以清熱生津，為清胃熱的基礎方。

石膏，味辛、甘，性大寒，歸肺胃經，其性寒故能清熱，其味辛故能行、能散，善清肺胃之熱，且有將體內的熱邪透發出去的功效，避免了使用寒涼藥導致熱邪郁閉于內，不能外達之弊。仝小林院士認為石膏并非大寒之品[1]，臨床上治熱病時把石膏當發汗藥，而不是寒涼藥，石膏的治療效果以透熱為主，能迅速打開肌表腠理，持續性發汗，不僅解肌膚之表，亦解胃腸之表，使汗出熱散而身涼。現代藥理學研究表明[2]，石膏主要成分為硫酸鈣，此外還含有鋁、銅、鋅、鎳、鎂、鐵、鉛、鈷等20 多種微量元素。其退熱作用起效的關鍵在于其所含鈣鹽和其他某些促進鈣在人體中吸收轉運的微量元素；此外鐵、銅、硒等微量元素增強對人體免疫系統的調節作用從而控制感染可能是石膏間接退熱的基礎[3]。

知母，味苦、甘，性寒，歸肺、胃、腎經，有清熱瀉火，滋陰潤燥的功效。其性寒故能清熱，其質潤，故清熱的同時可滋陰潤燥，可補充熱邪所耗傷之津液。現代藥理學研究表明[4]，知母化學成分主要為皂苷類、雙苯吡酮類、生物堿類、氨基酸類、揮發油類等化合物，具有抗血小板血栓、降低血糖、改善阿爾茨海默癥、抗腫瘤、抗炎、解熱等作用。動物實驗表明，知母中所含知母多糖有抗炎消腫，改善血清中免疫因子水平的作用，其中鹽制效果更佳[5]。而胃熱證正是表現胃黏膜為充血、水腫、炎性滲出、潰瘍等急性炎癥改變[6]。而且實驗證明，知母的有效成分知母皂苷具有α 葡萄糖苷酶抑制劑的作用，能夠顯著提高小鼠糖耐量，降低餐后血糖[7]。且鹽制后效果更佳[8]。仝小林院士將糖尿病發病過程分為“郁熱虛損”4 個階段，發病早期，特別是血糖較高或糖尿病酮癥酸中毒時處于“熱”階段較多，常見“肺胃熱盛”之證型,此時使用知母不僅能清肺胃之熱，亦能改善血糖指標，仝小林院士常用知母作為降血糖的靶藥。

黃連，味苦、性寒，歸心、肝、胃、大腸經，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效。現代藥理學表明，黃連中含有包括生物堿、木脂素、香豆素、黃酮、萜類、甾體、有機酸、揮發油、多糖等多種類型的化合物，具有抗菌、消炎、抗腫瘤、調血脂、抗心律失常等作用，其中黃連因其確切的降糖作用，被廣泛應用于糖尿病患者的治療當中[9]。仝小林院士認為，無論脾癉、還是消癉，胃熱是糖尿病發病的核心病機，提出苦酸制甜的主要治則治法，黃連味苦，能泄熱、調胃、堅陰，故能用于調整血糖。

仝小林院士常用石膏、知母、川黃連組成三味小方以直折胃熱，并常以此為基礎方加減治療糖尿病肺胃熱盛者。其中石膏、知母藥對取自白虎湯，清氣分熱，清胃熱，有散發作用，兩者相須為用，目的在于清熱而不傷陰液，知母助石膏清熱又滋養陰液。現代藥理研究表明[10]，白虎湯有解熱、抗菌、抗炎、提高免疫力等功效。川黃連苦寒，尤善清中焦之郁熱，可助知母、石膏清胃熱，三藥聯用，清透結合，胃熱消解。臨床應用上，還當注意胃熱傷陰，可加人參益氣生津，取白虎加人參湯之意，津液傷甚者，可加石斛、麥冬、玉竹、沙參以養陰生津。

3 合理劑量

2015 版《中國藥典》記載：石膏的臨床劑量范圍為15 ～60 g，知母為6 ～12 g，黃連為2 ～5 g[11]，仝小林院士[12]臨床應用石膏時，常用劑量為 30 ～120 g，最多用到400 g，關鍵在于“度”的把握，大劑量主要針對高熱等急危重癥，清胃熱時常用劑量為15 ～30 g；知母清胃熱時常用量為15 ～45 g。黃連根據治療目的不同，劑量不同，調理脾胃，熱像不顯時，多用1.5 ～6 g，用于降糖時，15 ～30 g 為常用量，最大可至每日120 g（如糖尿病酮癥酸中毒時），是仝小林院士在治療糖尿病等代謝性疾病最常用藥物之一，而用于一般的清熱瀉火時，則多為9 ～30 g。臨床上應用此三味小方時應注意，須中病即止，不可久服，以防苦寒傷胃。

4 病案舉例

劉某，男，29 歲。2021 年7 月1 日初診。主訴：發現血糖升高6 d。現病史：患者3 天前體檢發現血糖升高，當時FBG 13.8 mmol/L，遂至我院門診就診，診斷為“2 型糖尿病”。門診予胰島素治療，血糖控制差。刻下癥：口干口渴，飲水多，易饑餓，心煩，嗜睡，夜間易醒，多夢，視力減退，小便多，有泡沫，夜尿3 次。舌暗紅，苔薄膩，脈弦滑數。平素飲酒較多，每日飲白酒半斤，啤酒2.5 ～3 L。既往史：否認。現用藥：諾和銳30R 早12 U，晚14 U。輔助檢查：2021 年7 月1 日查：HbA1c 10.5%，FBG 15.9 mmol/L，2 hPG 26 mmol/L，尿常規：尿酮體（1+），尿糖（4+）。西醫診斷：2 型糖尿病。中醫診斷：脾癉。中醫辨證：肺胃熱盛證。治法：清泄肺胃火熱。處方：白虎湯加減。方藥：知母45 g，生石膏30 g，黃連30 g，天花粉45 g，赤芍30 g，黃芪30 g，生姜3 片。1 劑藥分早中晚3 次服用。并囑3 d 測一次血糖。

2021 年7 月8 日二診。服藥7 劑。口干口渴明顯減輕，饑餓感消失。雙眼干澀，心煩。睡眠已正常，大便可。夜尿0 ～1 次。舌紅，苔黃微膩。脈細弦數。由于血糖較前明顯下降，自行將胰島素減量，現用藥為諾和銳30R 早8 U，晚10 U。處方：初診方加龍膽草15 g，三七6 g。

2021 年8 月5 日三診。服藥1 月，上癥均好轉，眼干澀，查：GLU 7.2 mmol/L，尿常規：尿酮體（-），尿糖（-）。HbA1c 8.7%。舌苔黃厚膩，舌底瘀，舌細顫，脈略弦細。處方：初診方，黃連改為15 g，加晚蠶砂30 g。后查血糖穩定，逐步停用胰島素，飲食、運動基礎控制，佐水丸調服。

按：患者初發糖尿病，肺胃熱極，大熱消灼，津虧液耗，以致口干口渴、飲水多、易饑餓；熱擾心神，則心煩、多夢、夜寐不安。熱為病之本，熱不清則血糖難降，諸癥不消。故本案治療予較大劑量知母、石膏為君清肺胃之火熱，取白虎湯之意，加黃連增加清胃熱、降血糖之力，三藥組成三味小方以清胃熱存陰；生姜反佐以防寒涼太過，加天花粉滋陰生津，補已虧之津液，黃芪補熱盛所耗之氣；加赤芍清血熱。全方清熱生津，熱退神安，津液來復，血糖得以下降。