從抓主癥入手論治腸易激綜合征

黃千千，劉南陽，吳陳娟，劉 平，代華冬，李振華*

（1.北京中醫藥大學研究生院， 北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

腸易激綜合征表現為反復發作的腹痛或腹部不適，與排便相關，常伴有排便習慣（頻率、性狀）的改變。中醫學無這一病名，主要根據癥狀將其歸為“腹痛”“泄瀉”“便秘”等范疇。導師李振華教授，從事消化系統疾病的臨床診治及科學研究工作已有30 余年，他認為腹痛、腹瀉、便秘為本病的主要癥狀，論治本病多從抓主癥入手，結合整體，辨證治療，現將李振華診治腸易激綜合征的臨床經驗總結如下。

1 以腹痛為主癥，辨疼痛性質與發作時間

1.1 疼痛性質分虛實 腹痛的性質首分虛實，其病機可總括為“不通則痛”與“不榮則痛”兩方面。

“不通則痛”屬實證，肝主疏泄，脾主運化，脾（胃）為氣機升降之樞紐，二者共同參與人體一身之氣的運行和輸布，周學海說：“世謂脾為升發之本，非也。脾者，升發所由之徑；肝者，升降發始之根也”[1]。由于肝脾氣機不調，造成氣滯、寒凝、水濕、痰濕、血瘀等病理因素阻滯，而出現腹痛，因氣滯而痛者，用痛瀉要方調和肝脾；因寒凝阻滯經絡而痛者，用理中湯溫中祛寒；因水濕內盛，氣機不通而痛者，用當歸芍藥散健脾利濕；因痰濕中阻者，用溫膽湯理氣化痰；因血瘀內停而痛者，用丹參飲、失笑散活血祛瘀。

“不榮則痛”屬虛證，在此處主要包含氣虛不煦、陰虛不滋及陽虛不溫三方面。脾為氣血生化之源，脾氣虛弱無力以運，不能充養全身，五臟六腑的功能活動受限，故產生疼痛，治療用黃芪建中湯益氣補中，緩急止痛。《靈樞·五癃津液別》曰：“髓海皆減而下，下過度則虛，虛故腰背痛而脛酸。”臟腑經脈均需要陰液的滋養，若陰液不足，失其潤養，則會引起各種疼痛，可用六味地黃丸滋陰補腎。陽虛不溫，陰邪內生，臟腑不得溫養亦會出現疼痛，如《丹溪心法·泄瀉》云：“寒泄，寒氣在腹，攻刺作痛，洞下清水，腹內雷鳴，飲不化者，理中湯，或吞大已寒丸、附子桂香丸。”

1.2 發作時間定臟腑

1.2.1 晨起腹痛與肝腎相關 晨起即腹部作痛而瀉，稱為“五更瀉”，多與腎陽虛、肝郁有關。《景岳全書》中說到：“蓋腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中之陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞瀉不止也。”命門之火能助脾胃腐熟水谷，由于先天稟賦不足，或后天失養，導致腎陽不足，命門火衰，而黎明是陰氣始衰、陽氣始發之時，火不暖土則脾陽不振，陽氣生發無力，陰寒之氣盛極，故腹痛水瀉不止[2]，治療用四神丸溫腎暖脾。

黎明寅卯屬木，其時辰與肝相應，少陽之氣萌發上升，若是肝氣郁結，肝失疏泄，則肝橫逆犯脾，導致腹痛而瀉[3]，如《張聿青醫案》中所說：“然肝病亦有致晨瀉者，以寅卯屬木，木氣旺時，輒乘土位，……肝病而木旺克土，則木氣抑郁，多痛而不暴注。”此時用逍遙散合痛瀉要方柔肝補脾，祛濕止痛。

1.2.2 餐后腹痛多脾虛食積 餐后即腹痛作瀉者稱為“祿食瀉”，《癥因脈治》曰：“脾氣久虛，不受飲食者，食畢即腸鳴腹急，盡下所食之物方快，不食則無事，經年累月，此祿食瀉之證。”此證多與脾虛、食積有關。脾虛運化無力，無法對飲食物進行正常的消化和吸收，則腸鳴腹急，常用快脾丸調和脾胃；因脾胃虛弱或暴飲暴食而致的食積，壅阻于中，易阻塞中焦氣機，脾胃功能失常則氣機升降失司，此時以消食化積為主，常用越鞠丸、保和丸等。

2 以腹瀉或便秘為主癥，辨大便性狀及排便次數

2.1 大便稀溏分濕盛下注、脾虛不化 脾喜燥惡濕，久居濕地、貪涼飲冷等外濕客脾[4]，或久病損傷脾陽，運化無力，水濕內盛，流于腸間而大便稀溏，如《衛生寶鑒》中所云：“夫脾為五臟之至陰，其性惡寒濕，今寒濕之氣，內客于脾，故不能裨助胃氣，腐熟水谷，致清濁不分，水入腸間，虛莫能制，故洞泄如水，隨氣而下，謂之濡泄。”治療多用五苓散淡滲利濕，“利小便以實大便”，酌情加附子、干姜等辛溫通陽的藥物，幫助振奮脾陽。

若脾虛運化無力，濕邪內生，阻礙清陽之氣上騰，濕氣浸淫，清濁不分，下流于胃腸，使大便稀溏。濕邪重濁黏膩，反過來也會加重脾虛，此時應健脾化濕，常用參苓白術散、溫膽湯、藿香正氣散、平胃散等燥濕健脾，酌情加荷葉、葛根、蘇葉等清輕之品，鼓舞胃氣上騰。

2.2 便黏或排便不爽屬濕熱阻滯 《張氏醫通》云：“溏泄者，污積粘垢，濕兼熱也。”脾胃同居中焦，一臟一腑，一陰一陽，平素飲食不節、嗜食肥甘厚味、大量飲酒，使脾失健運，濕由內生，胃失和降，郁而化熱，脾為濕困、胃為熱擾，二者多相互影響[5]，而形成濕熱之證。濕熱之邪重濁黏膩，易阻滯氣機，胃腸腑氣機不暢，排泄物和分泌物渾濁不清，出現便黏或排便不爽等癥狀，治療上運用清化法[6]，常用溫膽湯、黃連溫膽湯、大柴胡湯等，酌情加冬瓜皮、秫米清熱利濕。

2.3 大便頻數分腎虛不固、下焦熱迫 腎司開闔，開竅于二陰，若脾虛日久，脾陽虧虛，久病及腎，損傷腎陽，固攝無權，致關門無度，滑脫不禁，此時應用溫腎固澀法，常用赤石脂禹余糧湯、二仙湯、四神丸等，同時應注意配合使用健脾的藥物，以便快速達到理想的治療效果[7]。

若是邪氣郁結于內，日久化熱，下迫大腸，腸腑傳化失常，氣化不利，引發排便次數增多，《素問·六元正紀大論篇》曰：“木郁達之，火郁發之”，對于這種情況應因勢利導，張景岳認為“火郁發之”不僅僅是指用汗法，“解之、散之、升之、揚之，如開其窗、揭其被，皆謂其發，非獨止于汗也”[8]，故此處治療用清法、下法，常用葛根芩連湯清泄腸道郁熱。

2.4 大便干燥分熱盛、陰虛、血虛 胃以通降為順，若胃失和降，消化吸收功能出現障礙，積滯壅阻，腸腑失調，邪熱與糟粕結于腸中，久則胃腸燥熱，損傷津液，大便干結，如《素問·舉痛論篇》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。”治應瀉熱通便，常用大承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸等，同時，肺主宣發肅降，治療時不忘理肺，所謂“開上竅以通下竅”，李振華習慣用杏仁、枳實、厚樸等宣降肺氣。

《醫宗必讀·大便不通》說到：“更有老年津液干枯，婦人產后亡血，及發汗利小便，病后血氣未復，皆能秘結。”素體陰虛，或是年老體弱，陰液虧虛，陰虛則腸燥，大腸干澀，無法得到滋潤，腸腑失調而大便干結如羊屎，此時應“增水行舟”，滋陰潤腸通便，常用增液湯、增液承氣湯。

素體虧虛，或勞倦內傷、產后亡血，血虛而腸道失濡，傳導失司，糟粕滯留腸道，大便艱澀難出，應濡養精血以潤腸道，常用四物湯以養血潤腸。“氣為血之帥”“氣能生血”，在養血的同時可酌情加入補氣藥以助生血，還應注意扶持中焦脾胃，使氣血生化有源[9]，藥物如黨參、黃芪、白術、茯苓、枳殼、蘇梗等。

2.5 成型便伴排便困難分氣滯、氣虛 《病因脈治·大便秘結論》曰：“諸氣拂郁，則氣壅于大腸，而大便乃結。”肝主疏泄，為脾胃正常升降的關鍵，情志不舒，肝氣郁結，肝失疏泄，氣機升降失常，而大腸以降為順，以通為用，腑氣不通則排便困難。治應疏肝解郁，行氣導滯，常用四逆散合枳術丸，酌情加火麻仁、郁李仁、萊菔子等潤腸通便。

中氣不足，氣虛推動無力，小腸無力運轉，大腸傳導失職，糟粕在腸中無法規律運行，如《靈樞·口問》中指出：“中氣不足，溲便為之變”，治應益氣潤腸，常用四君子湯、補中益氣湯。李振華在治療時喜重用生白術，《本草通玄》指出白術為“補脾胃之藥，更無出其右者，土旺則清氣若升，而精微上逢，濁氣苦降，而糟粕下輸”，其多脂還能潤腸通便[10]，且常與枳實配伍，強調補虛與行滯并行。

2.6 大便干稀交替屬肝郁脾虛 《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達。”情志不遂使肝氣郁滯不痛，失其調達，影響脾胃升降，氣機不暢，壅于大腸，大腸傳化受阻而成便秘。或是木郁不達，肝橫逆犯脾，水濕并走腸道而出現大便稀溏，故便秘與便溏交替出現，其治療常用逍遙散或半夏瀉心湯合痛瀉要方加減。需要注意的是，在便秘次數偏多時，應調暢腸腑氣機，恢復腸道功能，不能濫用瀉藥，以免加重腹瀉；在腹瀉次數偏多時，應健運脾胃，復其升降，不能濫用固澀藥，以免加重便秘[11]。

3 小結

治療腸易激綜合征應在辨病明確后針對局部病變詳細辨證，準確地抓主癥，除了詳細圍繞本病的癥狀向患者問診，以了解腹痛、腹瀉、便秘發作時間及頻率外，還應關注患者的整體情況，局部與整體辨證相結合。《醫方考》云：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”肝郁脾虛是本病最常見的證型之一，社會心理因素被認為是重要的發病因素，本病癥狀的嚴重程度與焦慮、抑郁程度密切相關[12]。所以在治療本病時也要重視是否有與焦慮、抑郁的癥狀重疊，與患者建立良好的醫患關系，對其進行心理疏導，囑其在生活中要注意調攝，保持舒暢心情。