叢慧芳從心肝論治卵巢儲備功能下降經驗

宋 雯，叢慧芳

（1. 黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150000；2. 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，哈爾濱 150000）

卵巢儲備功能是指卵巢內存留卵泡數量和質量[1]，代表了女性的生育能力。卵巢儲備功能下降是卵巢產生并發育成熟優質卵泡的能力下降。卵巢儲備功能下降，若不及時干預，有可能發展成卵巢早衰[2]。中醫學中并沒有卵巢儲備功能之名，從臨證癥狀來看，可從“月經后期”“月水先閉”“閉經”“不孕”等論治。“經水出諸腎”，故后世醫家多從腎入手，依虛實兩端治療。叢慧芳教授根據多年臨證經驗，認為本病發病機制除與腎密切相關外，心、肝在辨證論治中同樣起重要作用，并經臨床驗證取得一定療效，現將其經驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 與心肝關系密切 叢慧芳在治療本病時注重生活習慣、情志因素與疾病的關系，認為現代諸多疾病的發生發展與生活、情志密切相關。《黃帝內經》曰：“今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時御神，務快其心，逆于生樂，起居無節，故半百而衰矣”[3]。長期熬夜、起居無常導致心神失養。“諸血者，皆屬于心”，心主血脈這一理論表現在2 個方面，一是攝心化血，即“奉心化赤”。二是推動和調控血液，輸送水谷精微到四肢九竅。若心的生理功能失調，心氣輸布功能失常，氣上迫于肺，心氣不得下通，體內水谷精氣運行不利，日久瘀滯，胞宮蓄溢失常，導致月經先后不定期甚至閉經等。月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心絡于胞中。心為君主之官，胞宮和腎都服從心的調節[4]，若水火既濟失調，陰陽不相順接，心陽不能下溫腎水，心腎不交，則心與胞宮相連的通道堵塞。《女科經綸》曰：“夫人月水本于四經，二者沖任，二者手太陽小腸、手少陰心。”《素問·陰陽別論篇》云：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”都說明了心在其中的重要作用。筆者臨床接診時發現患者多為三十多歲的家庭婦女，多伴家庭、工作等多重壓力[5]，導致心失所養、心脾兩虛[6]、肝氣郁結等證。平素情志不暢則肝主疏泄失職，氣機不利，水谷精微布散化生減少。五志過極皆化火，氣行不暢，郁而化火，火灼津液，導致津血不足，沖任失養，從而月經量少。又或火灼津液，煉液成痰，痰阻脈道，脈行不利，周而復始，出現月經先后不定期，甚至閉經等。

1.2 現代例證 關于卵巢儲備功能下降的診斷尚無統一標準，竇卵泡計數（AFC）＜5-7 或者抗苗勒氏管激素（AMH）＜0.5 ～1.1 μg/L[7]，由于AFC 造價過高，AMH 應用不算普遍，臨床多用激素水平測定，其中10 IU/L ＜ b FSH ＜ 40 IU/L 結合B 超等方法診斷[8]。現代研究證明[9]肝臟生物代謝紊亂，可影響FSH 表達。情志刺激，精神波動等負面情緒都會使下丘腦促性腺釋放激素增加，導致高促性腺激素，表現為LH、FSH 增加，雌激素減少等[10]，日積月累，可導致卵巢儲備功能下降，甚至下丘腦性閉經。叢慧芳根據多年臨床經驗提出，腎精虧虛是卵巢功能下降的中后期病機之一，多數患者在早期并無明顯腎陰陽不足癥狀，大多數患者出現心煩易怒，寐差，肝氣不舒等心、肝兩臟的癥狀，故認為情志不遂、起居生活不利導致的心神失養、肝氣郁滯是本病的早期的基本病機之一。

2 從心肝論治卵巢儲備功能下降

現代社會科技迅速發展，工作壓力日益增大，導致卵巢功能下降的發病率逐年增高，發病人群日益年輕化，若不及時干預可逐漸發展成卵巢早衰（POF）。西醫主要是運用激素治療[11]、人工周期序貫療法等，如安宮黃體酮、克齡蒙、脫氫表雄酮等藥物[12]。但西藥治療不能阻止疾病的進一步發展，對疾病的預后治療也很局限。中醫運用整體觀念，辨證論治，審陰陽、辨虛實。結合中醫特色針灸、耳穴、穴位埋線、保留灌腸等治療手法，體現中醫優勢。叢慧芳從心、肝兩臟出發，提出寧心安神，疏肝理氣之法，結合心理健康輔導等方法，一人一方，對癥治療。

2.1 寧心安神，益氣養血 《素問·痿論》曰：“心主身之血脈。”張介賓曰：“血者，水谷之精也，源源而來，而實生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，而灌溉一身”[13]。《血證論·臟腑病機論》中也說道：“心乃生血之源泉，出神之淵海。”心安神定，生血之泉源源不絕。都說明的心在化生輸布血液上的重要地位。現代研究證明，卵巢儲備功能下降的患者卵巢基質血流和各項血流指標均明顯低于正常卵巢，進一步證實了卵巢血液供給不足的問題[2]。心主神明，現代女性壓力不輸于男性，長期精神緊張，壓力過大不僅影響下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，也可直接作用于卵巢，造成排卵障礙，甚至閉經等[14]。叢慧芳常以歸脾湯為基礎方加減治療本病，取其母令子實之意。心火旺盛者加竹葉、蓮子心清心降火；心神不寧者加合歡花、遠志寧心安神；心陽不足者加附子、干姜佐以補腎菟絲子、桑椹之品，達到心腎相交，水火既濟之效；心氣不舒，呃逆不暢者加枳實、枳殼破氣開郁；虛熱煩躁者加青蒿、醋鱉甲清虛除煩。

2.2 疏肝理氣，調暢氣機 《臨證指南醫案》云：“女子以肝為先天。”肝經經絡走位，繞陰器、抵少腹聯絡沖任二脈，與月經生理關系密切相關。《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留。”見肝之病，當先實脾，脾為氣血生化之源，木克脾土，常用以逍遙散為基礎方加減，以收疏肝健脾之效。肝失疏瀉，氣機郁滯，氣郁日久化火，火性炎上，易襲陽位，導致偏頭痛，多加白蒺藜、夏枯草清肝降火。若肝陰不足，陰血虧少，加女貞子、墨旱蓮滋補肝陰。肝為剛臟，肺為嬌臟，木侮金，肝火灼其身，肺朝百脈失節，津液不能輸布下行，津血同源，沖任不暢，多加沙參、麥冬等滋肺陰，并稍加何首烏以達金水相生，水旺火自熄之意。月經是女性體現卵巢功能的外在表現，現代實驗證實養肝活血法可使閉鎖的卵泡發育成熟，并且提高E2含量，降低LH、FSH 水平，從而改進和完善卵巢功能[15]。

3 病案舉例

楊某，女，37 歲，2019 年8 月12 日初診。主訴：月經量少8 月余，近3 個月點滴即止。現病史：2018年8 月無誘因陰道流血不止，于哈爾濱市某醫院行診刮術，術后血止，并口服優思明3 個月，停藥后，月經恢復正常周期，量少，經期1 天，點滴即止，色黯，平素脾氣暴躁，心煩易怒，煩躁憋悶，腰膝酸軟，面色萎黃，口干，眼干眼澀，寐差多夢，小便頻數色黃，大便時干時稀，舌邊尖紅，苔白，脈弦細。B 超：子宮內膜0.3 cm。月經見血第二天空腹測量性六項FSH：34.41 IU/L。婦科檢查：小陰唇發育欠佳，陰蒂欠飽滿，宮頸二度糜爛，子宮前位，略小于正常，雙附件正常。處方：沙參、麥冬各15 g，制何首烏20 g，冬葵子15 g，沙苑子10 g，紫石英15 g，郁金10 g，神曲15 g，川楝子15 g，夏枯草15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，山藥30 g，山萸肉15 g， 竹葉、蓮子心各15 g，7 劑，水煎服，日1 劑。結合中藥保留灌腸，用自擬經驗方“紅Ⅲ號”：紅藤30 g，敗醬草20 g，三棱15 g，莪術15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，海藻20 g，昆布20 g，連翹20，橘核15 g，荔枝核15 g，夏枯草20 g，紫花地丁15 g，土茯苓15 g。

二診（2019 年8 月19 日）：心胸煩悶、小便色黃緩解，加熟地黃15 g，香附10 g，續斷15 g，14 劑，服法同上。

三診（2019 年9 月4 日）：腰背有力，面容煥發光彩，心胸開朗，月經未至，自訴有少量蛋清樣白帶，減竹葉、蓮子心，加菟絲子100 g，服用7 劑。

四診（2019 年9 月12 日）：月經來潮，血量較之前明顯增多，經期3 d，見血第二天復查性六項FSH：17.1 IU/L。之后持續治療3 個月經周期，患者月經35 d 一行，經期3 ～4 d，經量明顯較治療前增加，患者對療效表示滿意。

按：患者平素脾氣急躁易怒，經常與孩子因學業問題發生口角，加之工作繁忙，導致肝失疏泄，氣機郁滯，郁而化火，火灼津液，暗耗氣血。初診時以疏肝降火，補腎寧心為治則，用川楝子、夏枯草清肝火，蓮子心、竹葉清心火，沙參、麥冬補肺陰，再加補腎之何首烏取金水相生之效；肝腎同源，同屬下焦，加山藥、山茱萸補肝腎之陰；又恐以上寒涼滋陰之效果太過，再入冬葵子、沙苑子、紫石英補腎助陽，使陽生陰長。二診癥狀有所改善，但效果不明顯，考慮患者久病氣機不利，可能傷及血分，加行氣補血之熟地黃、續斷、香附。三診患者正傳精神狀況明顯好轉，并有蛋清樣白帶，白帶乃腎精下潤之液，滿而溢，考慮患者腎精已然充足，再入大劑量菟絲子取綿上添花之意，使經間期陰精至極而轉陽，即助重陰轉陽。配合中藥灌腸，效果顯著。