從“內外通達”角度應用解肌清熱、宣肺化痰法治療COVID-19 重型驗案2 則

胡少丹，王 檀*，仝小林，李 浩，王 彬，仕 麗，馮少華，李修洋，徐雁南，林 敏

（1. 長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3. 中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；4. 通化市中心醫院，吉林 通化 134000）

關鍵字：新型冠狀病毒肺炎；寒濕疫；內外通達；醫案

2019 年末，新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）席卷全球，目前已成為全球性重大的公共衛生事件[1]。長春中醫藥大學防治新冠肺炎專家組組長王檀教授及其團隊，對本病進行了研判，制定了《長春中醫藥大學附屬醫院新型冠狀病毒肺炎防治方案》[2]（以下簡稱《方案》）。自2020 年2 月以來，通過總結“馳援武漢”雷神山C8 病區、“吉林-舒蘭”中醫藥全程干預模式的綜合治療經驗，先后改進四版《方案》[3]，在中醫藥防治新型冠狀病毒肺炎中發揮了巨大的作用。2021 年1 月吉林省長春市、通化市兩地區疫情加重，王檀教授及其團隊及時奔赴疫情前線，總結兩地多例病案，并結合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》理論認識，更新了《長春中醫藥大學附屬醫院新型冠狀病毒肺炎防治方案（第五版）》用以更好的指導臨床治療。

新《方案》中強調，新型冠狀病毒肺炎以肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態”為發病基礎，以“寒、濕、瘀、虛、痹”為病機特點。縱觀新型冠狀病毒肺炎發病過程，重視衛表期的治療對阻斷疾病“由輕至重”的病情發展具有重要意義。其中，合理應用“解肌清熱、宣肺化痰”法可以達到“通達內外”“宣暢上下”“表里同治”的目的[4]。現將援吉林省通化市中心醫院診治過程中應用“解肌清熱、宣肺化痰”法治療新型冠狀病毒感染重型病例2 則，報道如下。

1 病案舉例

病 例1：冷 某，男，47 歲。2021 年1 月20 日[2019-nCoV]檢測陽性，因“咳嗽、發熱1 d”入院。癥見：發熱，咳嗽，咳痰，呼吸困難，乏力，納食差，二便正常。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏每分鐘96 次，呼吸每分鐘20 次，血壓149/100 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），靜息狀態下指氧飽和度（SpO2）95%（未吸氧）。輔助檢查：胸部CT 平掃顯示：雙肺上葉及左肺下葉可見多發片狀磨玻璃樣密度增高影，右肺較顯著，考慮感染性病變。初步診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。1 月21 至24 日間斷發熱，寒熱往來，體溫波動在37.3 ～38.6 ℃。辨證給予清肺排毒湯辨證治療[5-6]，療效甚微。1 月24 日22 時體溫升至39.2 ℃，予復方氨林巴比妥注射液肌注，退熱效果欠佳。

1 月25 日首診：體溫38.4 ℃，高熱，伴惡寒，周身酸痛，頭暈，乏力，咳嗽，咯少量淡黃色痰，易咳出，漸而出現活動后氣短，食納欠佳，睡眠可，小便黃。查舌暗紅，苔黃、厚膩，脈弦滑數。SpO2下降至80%，給予持續中流量吸氧（3 L/min）。中醫診斷：寒濕疫，邪郁肌腠、痰熱郁肺證。治法：解肌清熱，宣肺化痰。方藥組成如下：北柴胡20 g，葛根30 g，黃芩15 g，白芷15 g，羌活15 g，荊芥15 g，防風15 g，生石膏50 g，杏仁10 g ，生麻黃10 g，甘草10 g，知母15 g，梔子10 g；上藥取顆粒型3 劑，每日1 劑，日3 次口服。1 月26 日復檢胸部CT 顯示：雙肺多發片狀磨玻璃樣密度增高影，病灶較前范圍擴大，密度增高。中醫查診癥候未變，守用前方。

1 月27 日二診：患者發熱趨于穩定，體溫波動在36.8 ～38.5 ℃，惡寒削減，咳嗽，痰少而黏，口鼻干燥明顯，食欲改善，余如往常。查舌暗紅，苔黃厚，膩濁漸弱，脈弦數。中流量吸氧（3 L/min）SpO290%。于首診處方中加蘆根30 g，浙貝母15 g，2 劑，日3 次沖服。1 月28 日經專家組評估后由新型冠狀病毒肺炎（普通型）訂正為新型冠狀病毒肺炎（重型）。

1 月29 日三診：間斷發熱，體溫波動在36.8 ～39.1 ℃之間，惡寒隨熱勢增高而加重，始現微汗出，咳嗽，少量黃痰，質黏，易咳出，頭暈，乏力，納眠尚可，小便色黃，大便正常。續用前方2 劑，加送安宮牛黃丸1 丸。調整柴葛解肌湯用藥頻次，每日1 劑，日4 次口服；藥后啜飲溫水。服后汗出涔涔，熱退，未見復熱。

1 月31 日四診：體溫36.5 ℃，咳嗽、咳痰明顯減輕，面色暗滯，食欲尚可，二便如常。舌質淡暗，舌尖紅，苔薄白，邊有齒痕，脈弦滑。低流量吸氧（2 L/min），SpO293%。結合脈證分析，考慮疫毒寒濕痹肺，余邪未盡，治以溫肺化濕、除痹通絡之法，依《方案》予寒濕疫方5 劑，每日1 劑，日3 次口服。具體藥物如下：生麻黃10 g，白芍15 g，桂枝15 g，細辛3 g，天花粉15 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜10 g，炒桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g，威靈仙15 g，露蜂房5 g，蒼術30 g，厚樸15 g，石膏50 g。2 月2 日，患者病情好轉且穩定，新型冠狀病毒核酸 [2019-nCoV]陰性，經新冠肺炎專家組評估后降為新型冠狀病毒肺炎（普通型）。

病例分析：該患首診以發熱、身痛為主，伴見輕微惡寒，無汗，咳嗽、少許黃痰，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑數。考慮疫毒挾寒濕侵犯，郁閉玄府腠理，則表氣不通，肌腠不解而身痛；另外，易感人群內有“寒濕之邪”與裹挾寒濕性質的疫毒同氣相求，幽閉于內，進而加重里氣不和之狀，氣化不遂，“氣有余便是火”，火熱怫郁而發熱深重；疫毒寒濕傷肺，肺氣重困，痰熱內化，故而咳嗽、咯黃痰；結合舌脈辨證為邪郁肌腠，痰熱郁肺證。此時治療必須重視“解表”“表”不和何以平“里”氣？故解肌清熱、疏利營衛、宣暢氣機方可開幽閉，恢復肺氣，進而平咳喘。故此采用柴葛解肌湯合麻杏石甘湯加減，以達解肌清熱、宣肺化痰功用。二診考慮外證遷延未解，肌腠仍處于郁閉失宣狀態，寒濕、疫毒內郁不得透達，邪無出路，怫郁于里蒸耗津液，津傷肺燥，清竅不利，故口鼻干燥明顯，痰少、質黏而難出。治療上仍以“解肌疏表”為根本，否則表氣不通，失于天地之參合，疫毒邪祟內滯，變化多端而傷人；另一方面，隨著疾病的遷延，郁熱加重，氣陰耗損，故應加重清熱解毒力量，以牽制邪毒。故守用前方繼續解表，并加蘆根清熱解毒，削弱火毒力量，加浙貝母養陰潤燥、兼以化痰，抵御肺燥津枯。三診時患者雖有高熱，但始見有微汗出，舌脈反而未見氣陰虧損之象，故而考慮玄府微張，腠理疏通，內外氣機宣暢通達，是氣化恢復的表現，可令邪出有隙。治療上繼續以宣通之法，乘勝追擊，故以上方送服安宮牛黃丸一舉透達，“化穢濁而利諸竅”，攻伐疫毒使之大勢速去。四診表邪已解，內外通達，上下宣暢，表里合和，氣化有常，則針對疫毒本身及人體“寒濕狀態”更方為寒濕疫方維持穩定。

病例2：曹某，女，74 歲，因“發熱3 d”于2021年1 月18 日收入通化市中心醫院接受治療。入院時無咳痰喘諸證，有腹瀉癥狀，稀便3 ～4 次，飲食尚可，小便正常。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏每分鐘84 次，呼吸每分鐘20 次，血壓134/77 mm Hg，SpO297%。胸部CT 平掃顯示：雙肺上葉、左肺舌段及雙肺下葉胸膜下見磨玻璃樣密度增高影，邊緣模糊，密度不均，右肺上葉及下葉可見索條影，邊界清晰；左肺下葉可見結節影，橫徑約為4 mm，邊界清晰。與2021 年1月18 日CT（通化市傳染病醫院）相比，左肺舌段及右肺上葉病灶此次新發，雙肺下葉病灶較前增大。初步診斷為“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”，給予抗病毒、止咳化痰及支持對癥治療。

入院后患者間斷發熱，無規則，體溫波動在36.5 ～38.4 ℃，咳嗽、咳痰癥狀不明顯，微腹脹，大便量少，秘結不下，舌質淡白，苔白膩，脈沉細。1月20－25 日，給予清肺排毒方口服，觀察患者發熱、咳嗽癥狀未見改善，并見反酸、惡心。且自1 月25 日午后開始出現持續發熱，無汗，體溫39.1 ℃。胸部CT平掃提示：與2021 年1 月19 日CT 相比，雙肺病灶較前范圍擴大增多，雙側胸腔少量積液。患者病情進展，呼吸困難加重，呼吸頻率每分鐘22 ～24 次，低流量吸氧（2 L/min）SpO290%～92%。經新冠肺炎專家組評估后修正臨床診斷：新型冠狀病毒肺炎（重型）。首診重新評估患者見發熱，口干，腹脹，大便秘結，納少，眠可，二便調。舌質紅、苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：寒濕疫，邪郁肌腠，腑氣不通證。治法：解肌清熱，通腑降氣。具體藥物如下：柴胡20 g，葛根15 g，荊芥15 g，羌活15 g，防風15 g，白芷10 g，生麻黃10 g，生石膏60 g，杏仁10 g，梔子10 g，生黃芩15 g，知母10 g，生甘草10 g，生大黃6 g。上藥取顆粒型3 劑，每日1 劑，日3 次口服。服藥1 劑汗出，2 劑后熱退，未見復熱，諸癥好轉。

1 月29 日二診：患者無發熱，精神狀態好轉，仍見反酸、噯氣，腹脹減輕，動則氣短、喘促，食欲有所改善，小便正常，大便隔日1 次，質微干，效用前方。1 月31 日復查[2019-nCoV]首次轉陰。復查胸部CT 提示與2021 年1 月26 日比較左肺上葉舌段及雙肺下葉病灶吸收變小，左肺上葉舌段可見實變影。病情得以控制。

2 月1 日三診：復查 [2019-nCoV]：陰性。患者無發熱、惡寒，輕微干咳，少量白痰，偶見惡心，飲食及睡眠尚可，大便成形，隔日1次。舌質紅，以舌尖為著，苔黃，脈弦滑。于首診方藥基礎上加黃連6 g，竹茹15 g，3 劑，日2 次口服。藥后惡心減輕，食欲逐漸恢復。

2 月3 日修正臨床診斷為新型冠狀病毒肺炎（普通型），并結合癥舌脈表現更換治則及方藥。2 月7日該患者在中西醫聯合救治下，依據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》要求，符合出院標準。

病例分析：本病例患者為老年女性，首診該患者以發熱為主，熱勢不高，仍伴隨周身酸痛不適，口干，舌暗紅，苔白膩，脈弦滑等癥候，符合邪郁肌腠，肌腠不解，郁熱內生化火之象，此時雖無咳痰，但仍有肺熱，故治療上以“解肌清熱、宣肺化痰”法為基礎，解肌退熱、開腠理郁閉為先。疫毒挾寒濕外損于肺衛（肺之腠理），肺氣被困，氣之升降出入艱澀，濁不出而清不入，肅降不及，大腸傳導失常化物成滯，故見大便不暢或便秘，腑氣不通，乃“表里同病”，故加生大黃6 g 清熱、瀉火、通腑。服藥1 d 即腠理開，汗出熱退，未見復熱。3 劑后則宿便通，上下條達，臟腑氣機疏通，運轉如常，諸癥向好，故二診繼用前方。三診患者時有心煩，舌質紅，以舌尖為著，苔黃，此時雖為“表里同病”，但以“里證”為主，考慮疫毒火氣怫郁，內斂日久，傷津損液，營陰受累，心火偏亢，故于首診處方中加黃連6 g，淡竹葉20 g 以清心除煩，降火存陰。

2 討論

我們發現新型冠狀病毒肺炎進展與“邪郁肌腠”具有相關性。“腠理”亦名“玄府”，不僅狹義于“汗孔”，它更廣泛存在于四肢百骸、臟腑經絡，“無物不有……，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”腠理不僅是氣液通行的竅道，也是神機出入的門戶[7]。新型冠狀病毒肺炎的發病是“疫毒”挾寒邪首犯衛表，玄府郁閉，肌腠不解，“陽氣怫郁”[8]；同時“疫毒”隨之幽閉于內，氣液不得宣通，火毒加深導致病情進展。因此，解除腠理郁閉狀態，以辛溫開通玄府郁結、宣通氣液（包括氣血、營衛、津精以至神機等）淤滯，通達內外，宣暢上下，表里同治，首先解表，才是治療之法門。

“疫毒”雖為本病的直接致病因素，但其具備“寒”邪性質，尤其是疾病初期、衛表期，先犯“表”而后入“里”，進而疫毒熾盛，耗氣損津，陰陽虧耗，心君失主。衛表期若忽視“解表”反用大量清熱解毒除疫之藥，以苦寒傷陽而疏解不足，表邪不解，內郁更重，因此具有加重人體損傷的嫌疑，不利于疾病的治療。

組方中葛根協同柴胡相須為用，取辛寒性味，外透肌熱，內清郁熱，疏暢氣機，透達“內外”以解表。臣以“麻杏石甘湯”開宣肺氣，清解肺熱。其中麻黃、杏仁升降肺氣，使呼吸有司，宣暢“上下”以解[9]；并重用石膏50 g 直折里熱，具有“表里同治”“以表為先”的重要意義。佐藥黃芩，配柴胡可加強宣暢內外氣機之功，配石膏、梔子可輔助清泄里熱之效；荊芥、防風辛散發表，羌活、白芷祛風除濕，并止諸痛；知母佐助石膏清郁熱、瀉火毒，佐助葛根生津液、益胃陰，尚可兼顧其正；甘草調和諸藥為使。諸藥合用，共奏解表清里之功，是“解肌清熱、宣肺化痰”的代表。

“解肌清熱、宣肺化痰”法旨在宣通一身之腠理，恢復氣血津液通行末端的正常傳輸，使生命處于常態。如此治療方法，幽閉之疫毒可透達向外，怫郁之火毒可宣通殆盡，極大程度地削減了致病因素的致病力、攻擊力，因此取得了促進肺內病灶吸收、加快新冠病毒核酸轉陰的作用。面對很多老年衛表遷延期患者，醫者不知其中道理，一身腠理余邪未盡，妄圖苦寒瀉下，而招致疫邪內陷，害于清竅，變證內生，致君主勢危，臨證可見神昏、五臟損。

3 結語

中醫之精髓在于辨證準確，辨證之精準在于醫理深刻。吉林省中醫藥專家組在新型冠狀病毒肺炎救治道路中不斷深化和完善理論建設，先后總結武漢、吉林、通化、長春地區地域特點和病例特征，指出：新型冠狀病毒，又稱為“疫毒”是本次傳染病的直接因素，其裹挾寒濕之氣侵襲人體，對寒濕狀態具有偏噬性；肺脾氣虛、寒濕偏盛的 “狀態”為本病發病基礎，病機特點為“寒、濕、瘀、虛、痹”[10]。本病的發展由衛表起始，漸進入里。COVID-19 雖為瘟疫病，但是存在衛表期，在衛表期當以“解表”為先[11]，醫者對本病發病過程、病理變化以及“腠理”認識的片面性常常導致治療的局限性。現結合臨證經驗發現在治療方面一要重視衛表期在“內”“外”“上”“下”，乃至“左”“右”的廣義解表內涵，“解表”即宣暢氣機運轉，通達內外，宣暢上下，調和表里營衛，推動寒濕、疫毒的透達與消殆，才能最終達到救治肺氣的目的；二要關注失治、誤治后“存津液”“守心神”的治療要點，尤其是老年患者更應關注腑實、陰傷、津竭、心損等累及生命根本的問題，須及時顧護心營。