老齡化背景下河南推進醫養結合的問題與對策研究＊

萬文倩

（河南省漯河醫學高等專科學校，河南 漯河 462002）

隨著河南老齡化進程的加劇，傳統的家庭養老模式難以為繼，截止到2018年7月底，全省運營的各級養老機構3300多家，各類養老床位達到51萬多張，但每千名老人養老床位僅33.2張，低于全國每千名老人40張的平均數。為加快建設多層次養老服務體系，筆者對全省各類醫養結合機構的數量和床位數、城市老年人日間照料中心和農村幸福院的數量和床位數、醫養結合情況、服務人員構成及培訓情況進行了深入調研[1]。在此基礎上，結合課題組前期的考察情況，從政府政策協同推動、醫養結合機制和監管服務等視角梳理出河南醫養結合亟待解決的問題，并提出基于問題導向的決策建議。

一、河南試點實踐的四種“醫養結合模式”

面對醫養需求與醫養服務供給不充分、不平衡之間的矛盾，河南試點地市主動破解制約醫養結合服務發展的體制機制障礙，探索出以下“醫養結合”模式。

1.平頂山市試點：“養老機構內設醫療機構”模式

平頂山市萬年青老年公寓采取在養老機構內增設衛生室、康復室、藥房和病房等醫護服務機構，引進主治醫生和護士等專業技術人員，為長期非自理老人提供醫療、康復、保健服務及常規輔助檢查與治療。這在一定程度上緩解了入住老人的醫養壓力，大大提高了醫養資源的服務效率，但這種醫養模式建設成本比較高。

2.南陽試點：“醫療機構增設養老功能或轉型為醫養融合型機構”模式

南陽市第九人民醫院：在醫院開設老年病專科門診，特設老年病床，根據老年人需求，為入住患者提供不間斷的醫護、康復、保健、心理慰藉等服務。該模式能夠有效解決醫院的“壓床”現象，但存在運營負擔加重和醫療保險基金濫用風險。

3.鄭州市試點：“養老機構+醫療機構協議合作”模式

鄭州市第九人民醫院依托老年病診療中心與省內70多家醫療及養老機構共同成立了“河南省老年醫養協作聯盟”，養老機構按照就近或擇優原則選擇醫療機構建立合作關系，由聯盟內的醫療機構按照協議安排醫療、康復及護理人員定期到養老機構進行醫護、康復等服務。這種模式能讓入住機構老人及時獲得專業的醫療護理服務，但其管理結構相對松散，易受養老機構和醫療資源分布等因素的影響。

二、河南推進醫養結合存在的主要問題

1.醫養結合存在體制障礙，簽約家庭醫生制度落實不力，醫療服務的供給不足，供給主體動力不強

1.1 養老機構方面，醫養結合存在體制機制障礙，醫療資源缺乏與養老機構結合的主動性。首先，醫養結合體制存在梗阻障礙。養老服務由民政、老齡辦等部門負責，醫療護理服務由衛健委主管，醫養結合服務管理體制碎片化，部門之間缺少高效的聯動和協作機制。其次，河南公辦醫療資源有限，協同醫養結合服務的內在動力不強。最后，大部分民辦養老機構僅靠收取入住老人繳納的較低服務費用來維持日常運營，各種政府類補貼不到位。

1.2 居家養老方面，簽約家庭醫生制度多停留在文件層面，“醫”與“養”未能有效結合。首先，居家老人的醫養理念跟不上，依然抱持無論大病小病均要到醫院進行檢查治療。其次，多數地市尚未真正設立家庭病床，簽約家庭醫生服務項目較少，在上門巡診服務中，老人如果發生意外情況時，事故的責任很難劃分。

1.3 社區養老方面，部分城市日間照料中心醫護人員配備少，個別的被異化成打牌娛樂的場所。部分城市日間照料中心個別不能自理的老人多由40～50歲的農民工照看，照看者沒有接受過專業的醫療護理技能訓練，根本不能提供醫養結合的專業化服務。

2.老年人醫養結合潛在需求大，全省城鄉居民收入與月人均基礎養老金偏低導致老人醫養結合的現實需求不高

首先，隨生理機能的衰退，老年人相應的醫療護理服務的潛在需求增大。其次，河南城鄉居民基本養老保險的月人均基礎養老金偏低，截至2018年底，河南城鄉居民基礎養老金每人每月僅為98元，低于113元的全國人均水平，這就限制了醫養結合的現實需求。最后，隨著退休后經濟收入的銳減，老年人能夠用于醫養結合的費用很少。河南多數地市入住普通養老機構僅床位費就需2000元至3000元，40%以上的老年人承擔起來就比較困難。

3.全省長期護理保險制度尚未真正建立，對長期護理保險的定位不準確，醫養結合試點地區的經驗亟待推廣

首先，河南目前多數地市長期護理保險制度缺失，這使得醫療保險與護理保險在醫保基金中難以直接結算，增加了收入偏低老人在養老機構的護理費用負擔。河南的鄭州、濮陽等長期護理保險試點具有老人家庭減少負擔，醫院資源減少浪費的好處，但河南省除國家試點外的其他地市沒有出臺長期護理保險制度的相關文件。其次，長期護理保險沒有覆蓋城鄉居民，試點地市僅針對城鎮職工，長期護理保險籌集困難。河南個別地市城鄉居民醫保基金虧空嚴重，通過城鄉居民醫保基金劃轉的路徑去建立城鄉居民長期護理保險著實艱難。第三，對長期護理保險保障范圍的理解過于寬泛。長期護理保險的重點是解決因年老、疾病或因殘疾而喪失自理能力的人“堅持基本保障”的問題，但對于個別“過度醫療者”是否適用應視情況予以區別對待，并應制定出相應的實施細則[2]。

4.全省醫養結合服務類專業人才數量不足，從業人員流動性高，“三無”“40、50”護工多，醫養服務質量難以保障

首先，目前河南尚未形成規范化的醫養服務人才供給、準入和退出機制，按照國際標準失能老人與養老護理員3：1的配置標準測算，從事醫養結合養老服務的專業人才類別和有從業資質者數量嚴重不足。其次，由于從事醫養服務工作勞動強度高、照料時間長、工作壓力大、照護風險多，工資收入低，社會認可度不高，致使從業者不安心工作，職業流動性偏高。最后，醫養服務專業人才發展相關制度設計欠完善，多數地市養老護理人員持證上崗率不足30%。

三、河南推進醫養結合問題的應對策略

推動醫養結合健康發展，需要正確發揮政府的引導作用和市場在資源配置中的主體職能，以“整合”理念貫通醫養結合體制機制，加強規范的醫養服務體系標準化建設和政府監管，建立健全長期護理保險制度，加強專業人才培養與培訓，厚植醫養結合服務的“支撐力”[3]。

1.正確定位政府與市場在醫養服務的角色職能，健全制度保障體系，激發服務主體的供給能力

首先，推進醫養結合要明確醫養工作的屬性和不同主體的職責。醫養結合既是事業也是產業，其本質屬性決定了以事業屬性優先。其次，建立健全制度保障體系和標準規范體系。進一步優化土地供應、建設經費保障、稅費優惠和信貸融資等有關政策，以滿足不同群體醫養服務的需求。再次，鼓勵民辦養老機構持續發展，提升日間照料中心醫養結合服務的層次和水平。最后，推動公辦醫療機構與養老機構實現醫養功能的深度融合。

2.以“整合”理念貫通醫養結合體制，創新醫養結合方式與路徑，聚焦困難群體與重點人群

首先，系統整合醫療服務與養老服務相結合的審批機構，進行醫養結合“大部制”改革。合并衛生、民政、人社等部門中與醫養結合有關的業務職責，組建大部制的“老年人健康管理中心”，推行“一站式”服務辦理審批流程[4]。其次，設置老年人醫護服務支付部門，將預防保健經費、家庭病床診療經費、居家養老服務補貼等整合成醫養結合專項賬戶，形成統一、集中、獨立的醫養保障基金，列出權力清單和責任清單，促進信息流通與醫養服務之間的共享。最后，完善醫養結合機構建設標準、職業標準、服務標準。

3.建立健全長期護理保險制度，完善政府、單位和個人共同承擔的繳費機制，筑牢醫養結合經費保障

首先，借鑒發達國家和國內試點的成功經驗，建立健全長期護理保險制度。總結鄭州、洛陽、濮陽等地市長期護理保險的試點經驗，投保者根據自身意愿與符合自身需求的養老機構簽訂服務協議，確定一定的支付標準，按照一定比例繳納醫保基金，從法律層面按照多方支付的方式保障長期護理保險制度推行的成效。其次，科學確定保障范圍，建立健全政府、用人單位和個人共同承擔的繳費機制。劃清長期照護與醫療服務的界限，健全繳費機制，鼓勵保險公司開發商業性護理保險新險種，加快制定覆蓋全體城鄉居民的長期護理保險制度，通過制定分類的報銷條件進而減少過度醫療現象的發生[5]。

4.加強醫養結合專業人才培養，完善醫養結合服務人才培養體系，厚植醫養結合服務的“支撐力”

首先，鼓勵現有醫護人員“多點執業、兼職兼業”。完善醫養人員薪酬、職稱等激勵制度，盤活現有醫護資源，鼓勵醫護人才到醫養結合機構多點執業，最大限度地激活現有醫護人才資源。其次，完善醫養服務人才培養體系，創新機制“放大增量”。通過單招、委培等形式，支持省內大專院校開設“全科醫生”或“老年護理”專業[6]。