基于中醫“治未病”理論試析乳腺癌的中醫診療特點

吳曉晴，崔永佳，盧雯平

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

“治未病”思想證明中醫早在先秦至漢代就意識到預防疾病發生的重要性。治有治療、醫治、治病；管理、處理[1]的意思，未病可概括為三層意思：1）未患病的健康狀態；2）伏邪未發的狀態；3）疾病進程中將要累及的狀態[2-3]。結合乳腺癌的疾病特點，“未病”的概念可擴充為：1）患病高風險，但還未患病的狀態；2）經歷過現代醫學規范化治療的無瘤狀態；3）乳腺癌復發、轉移后，生命體征穩定的帶瘤狀態。治未病的思想時時蘊含并應用在乳腺癌治療的各個階段之中，與西醫規范化治療相配合，與手術、化療協同作用[4]。根據患者的預后，不同強度（劑量、劑型、用藥周期等）的干預也是治療的一部分。

1 未病先防

中醫認為體質偏頗、陰陽失衡是腫瘤發生的內在原因之一[5]，未病先防主要體現在以平和質為目標，糾正偏頗體質，調整陰陽平衡。《靈樞·論勇》中記載：“有人于此，并行而立，其年之少長等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈風暴雨，或病或不病”，闡明了體質與疾病易感性、傾向性的關系。體質是在人的生命過程中，在先天的基礎上形成的，在形態結構、生理功能和心理狀態等方面具有的綜合性、相對穩定的內在特征[6]。在乳腺癌的中醫診療中，以體質為基礎，以病證為標準，辨證論治貫穿于整個過程。《景岳全書》言：“當識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。故當以因人為先，因證次之。”徐大椿在《醫學源流論》中提到：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，……則以病同而人異也。”任應秋先生說：“異病之所以同治，同病之所以異治，雖云決定于證，但就證的本質而言，仍關系于體質之有所不同。”可以說證具有體質的一部分特征，體質是內在的源頭，證是疾病外在某一時間段的呈現，司外揣內，臨床通過生活習慣、飲食偏嗜、生活環境、性格愛好結合證型來窺探體質的類型，治療時也會通過調整體質來達到減輕病理證候的目的。體質決定了證的形成和從化趨勢，例如素體陽虛，感受外邪后易從寒化；素體陰虛，外邪易化熱，素體陰津不足，外邪易燥化，所以糾正體質偏頗是“未病先防”的重要依據。

明確患乳腺癌的高危體質，是“未病先防”的基礎。《外科正宗》云：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核，名曰乳巖”；《醫學入門》中有云：“郁怒有傷肝脾……名曰乳巖”；《醫宗金鑒》云：“乳癌由肝脾兩傷，氣郁凝滯而成”。王琦教授提出了現代的9 種體質的基本分型，并提出了“體病相關學說”，即具有某些體質的人對某些疾病具有更高的易感性。前期臨床研究發現，乳腺癌的易感體質類型有：氣郁質、血瘀質、痰濕質[7]。人長期處于抑郁、焦慮狀態，或長期久坐，缺乏運動，導致三焦氣機不暢，臟腑氣機逆亂，氣不行則血瘀，氣不布津則痰凝，與多種外來病理因素雜糅搏結而成癌毒，進一步交結而成有形之物，完成從無形之邪至有形之物，從功能失調至器質性損傷的病理過程。治療時，對氣郁質、血瘀質人群，在疏肝理氣，活血化瘀的同時要多給予心理疏導，氣郁質用逍遙蔞貝散加減疏肝理氣，化瘀散結，血瘀質用桃紅四物湯加減活血化瘀，扶正祛邪；痰濕質人群，治以化痰除濕，并對其進行健康宣教，加強體育鍛煉，控制體重，用六君子湯合蜂穿不留湯加減健脾化濕，化痰散結。

基于中醫體質學說，尋找中醫體質類型和乳腺癌發病的關系，篩選出乳腺癌的高發人群，提早干預，從而進行個體化的治療并給予生活建議，是對中醫“治未病”理論的應用方式之一。

2 瘥后防復，鞏固治療

盡管我國醫療水平不斷提高，乳腺癌術后復發轉移發生率仍在15%～35%[8]。有研究表明，惡性腫瘤的轉移在早期即發生異常細胞游離[9]，這就強調了“瘥后防復”的重要性。此階段總體的治則為防復發轉移、“先安為受邪之地”。

2.1 循因預防 現代醫學規范化治療后，很多患者達到了“無瘤狀態”，若致病因素仍然存在，則會引起乳腺癌的復發轉移。

乳腺癌的發病與肝郁脾虛，沖任失調相關。乳房屬胃，乳頭屬肝，任脈上通膻中，沖脈為五臟六腑之海，與足厥陰肝經、足少陰腎經、足太陰脾經相互溝通，共同主管乳房的生長發育。《靈樞·經脈第十》中曾說“肝足厥陰之脈，……上貫膈，布脅肋”“胃足陽明之脈，……其直者，從缺盆下乳內廉”；朱丹溪認為乳房屬胃，乳頭屬肝；傅青主認為“乳巖乃性情每多疑忌，失于調理，忿怒所釀，憂郁所積，濃味釀成，以致厥陰之氣不行，陽明之血騰沸，孔竅不通，結成堅核，形如棋子”。故乳腺癌的病因預防應從肝、脾入手，又因沖任系于肝腎，思慮傷脾，惱怒傷肝，導致沖任脈中之氣血運行不暢，累及先天之本，沖任失調，故治療中應以疏肝益腎，調理沖任為法，在此基礎上根據辨證調整用藥。

2.2 清除余毒 患者經歷了手術、放化療后邪氣大傷，卻仍有余毒未清，或伏之未發，伺機而動，或旁竄他處。伏邪遇內在或外來病理因素引動，也易致疾病復發或傳舍他臟。正邪交爭，余毒邪氣與臟腑正氣的強弱決定了腫瘤的轉移與否，與現代醫學備加關注的腫瘤微環境學說不謀而合。《靈樞·百病始生篇》中云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，……留而不去，則傳舍于絡脈，……留而不去，傳舍于經，……留而不去，傳舍于輸，……留而不去，傳舍于伏沖之脈，……留而不去，傳舍于腸胃，……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間。留著于脈，稽留而不去，息而成積”，描述了腫瘤由原發病灶至他臟的轉移過程。《瘟疫論》中說：“若無故自發者，以伏邪未盡。”此時的病機主要為正氣虧虛，余毒未清。癌毒隱匿，毒性猛烈，易走竄，且易致虛致瘀致痰[10-11]。余毒的致病能力部分決定了其能否旁竄他處，使用清熱解毒、抗癌散結中藥，如白花蛇舌草、鮮龍葵果、紅豆杉、山慈菇、半枝蓮等清解余毒，達到瘥后防復的目的。

2.3 先安未受邪之地 現代醫學研究表明，研究表明，腫瘤微環境對腫瘤細胞在特定器官的生長和轉移具有重要作用[12]，這就提示我們不僅要預防余毒增長和癌毒四處走竄，更要顧護轉移部位的正氣，“先安為受邪之地”。

不同病理分型乳腺癌的預后以及易轉移部位不同，利用現代醫學的研究結果指導中醫遣方用藥不可或缺。三陰乳腺癌預后較差，最容易轉移的部位是肺、腦、肝和骨，轉移到肺的風險是40%，轉移到腦的風險為30%，轉移到肝的風險為20%，轉移到骨的風險為10%[13]。所以，對于三陰乳腺癌患者患病后的前3 年，以預防復發轉移為主。用藥在顧護正氣的同時，采用補肺透腦清肝的藥物，如沙參、麥冬、魚腥草、川貝母、百部等滋陰潤燥，桔梗、杏仁引藥入肺；枸杞子、生地黃補益肝腎，滋養腦髓，菊花、天麻引藥上浮入腦；為防止肝轉移，常用艾草、龍葵、八角蓮、甲蟲、穿山甲等清熱利濕，選用入肝經之藥。Luminnal A 型易發生骨轉移，內臟轉移發生率較低[14]，預后相對較好，用藥應酌加骨碎補、桑寄生、透骨草、川續斷、牛膝、威靈仙補益肝腎，強筋健骨。有研究表明淋巴結轉移可能與肝經相關[15]，故可加貓爪草、橘核、白僵蠶等歸屬肝經之藥，且能化痰散結。骨轉移易發生在Luminnal B 型和HER-2 過表達型乳腺癌中，骨轉移、腦轉移較易發生在HER-2 過表達型乳腺癌中，且轉移率均高于Luminnal A 型[16-17]，重在抗癌解毒、補肝腎強筋骨，HER-2 過表達型加用入腦絡、滋養腦髓藥物。

3 既病防變，帶瘤生存

晚期乳腺癌很難治愈，但可以治療，通過辨病灶，控制腫瘤進展，延長患者生存期，提高生活質量[18-20]。“治未病”的理論在這一階段體現在預防病邪深入，改善轉移器官功能，盡力使患者“帶疾而終天”。

3.1 扶正祛邪是關鍵 正邪交爭的過程始終存在于腫瘤發生、發展過程中，通過辨正邪關系強弱，予以扶正、祛邪或扶正祛邪并用，使患者處于“正邪交爭，邪難勝正”的特殊階段，是實現“帶瘤生存”的關鍵。葉天士《臨證指南醫案》提到：“至虛之處，便是留邪之地。”《諸病源候論·石癰候》云：“有下于乳者，其經虛，為風寒邪氣客之，則血澀結成癰腫，但結核如石，謂之石癰。”復發轉移的患者多存在正氣虛損，《黃帝內經》有云：“大積大聚不可犯也，衰其大半而止，過則死，此治積聚之法也。”此時患者正氣已虛，不宜過于攻伐，而應保持正邪之間的平衡。脾胃為先天之本，水谷精微化生之源，為人體正氣的產生提供物質基礎，“有胃氣則生，無胃氣則死”，因此在治療過程中應時時顧護脾胃，健脾和胃，調暢中焦。

3.2 改善轉移器官功能 晚期乳腺癌出現遠端轉移時，常出現很多兼癥，預防因轉移器官衰竭而引起的死亡或生活質量下降，是此階段的目標之一。晚期出現骨轉移時，可能會出現病理性骨折、劇烈骨痛，中藥中加骨碎補、補骨脂強筋健骨，預防病理性骨折，透骨草、鹿銜草、威靈仙、枸杞子補腎活血止痛；出現肺或胸膜轉移，見咳嗽、胸悶，予葶藶子、萊菔子瀉肺平喘，杏仁、桔梗引藥入肺；出現肝轉移，惡心厭油，食欲差，加茵陳、垂盆草、田基黃、熟大黃利濕退黃；出現腦轉移時加全蝎、冰片、石菖蒲豁痰開竅，天麻、鉤藤引藥上行。

中醫“治未病”思想與現代醫學“三級預防”的內涵不謀而合，是中醫預防醫學的精髓，在乳腺癌各階段治療中應時刻謹記“治未病”的思想內涵。“治未病”思想在乳腺癌中的應用可簡單地概括為未病先防、瘥后防復、既病防變。對于乳腺癌高危人群、規范治療后鞏固治療人群和晚期復發轉移人群，治療目標不同，重點不同，靈活辨證，與辨體、辨病相結合。

4 病案舉例

張某，女，64 歲，2019 年1 月來診。患者于2018年8 月行右乳改良根治術，術后病理：浸潤性導管癌，高分化，病灶1 直徑為0.7 cm，病灶2 直徑為1 cm，前哨淋巴結（0/4）。IHC：ER（+，70%），PR（+，40%），HER-2（0），Ki67（50%）。術后環磷酰胺、多西他賽化療8 周期，現口服阿那曲唑片1 mg，每日1 次。2019 年1 月24 日乳腺超聲結果顯示：左乳實性結節，BI-RADS 3—4a 類，大小0.5 cm×0.3 cm，呈分葉狀，CDFI：點狀血流。同日胸片顯示：肺部小結節，傾向良性。來診時癥見：性情急躁，腹脹，食后脹甚，食欲可，入睡困難，大便不成形，每日1 次，小便調。舌淡苔薄白，脈弦。中醫診斷：乳巖，肝郁脾虛證；現代醫學診斷：乳腺癌 Luminnal B 型。辨體質為氣郁證。口服中藥湯劑：山慈菇12 g，皂角刺12 g，白花蛇舌草15 g，重樓9 g，橘核12 g，烏藥9 g，川楝子9 g，青皮9 g，肉桂6 g，澤瀉30 g，川芎9 g，莪術9 g，紫草12 g，黃芪30 g，茯苓15 g，法半夏9 g，黃連6 g，炒萊菔子15 g，炒杏仁9 g，骨碎補15 g，炒酸棗仁30 g。10 劑，水煎服，日1 劑。

藥后諸癥減輕，效不更方，交替使用抗癌中藥，隨患者癥狀加減中藥緩解患者癥狀。患者食后腹脹緩解，睡眠可，大便每日1 次，成形。復查左乳腺結節、肺部小結節無明顯變化。隨訪至2020 年2 月，患者無復發轉移傾向，生活質量明顯改善。

按：患者中老年女性，平素性情急躁，易多愁善感，舌淡苔薄白，脈弦，根據中醫體質量表判定為氣郁質。《金匱翼·積聚統論》云：“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此疾。”氣郁則臟腑氣機不利，氣機不利易導致血瘀、痰凝的發生，氣、瘀、痰相互膠著，留滯不去，乃成積聚，若聚而成毒或與病理因素雜糅，則易發生惡性腫瘤。盡管該患者左乳腺結節、肺小結節尚可觀察、隨診，但是足以說明患者體質偏頗，易產生積聚，因此此次診療的目的為調整患者氣郁質體質，預防復發轉移和發生對側乳腺原發乳腺癌。方中橘核、烏藥、川楝子、青皮理氣不傷氣，為主藥，橘核、烏藥疏肝理氣散結，力度和緩，川楝子、青皮疏肝行氣，散結破堅，藥力較為峻烈，四藥配伍理氣消脹，驅邪而不傷正，目的在于緩解患者的一派氣郁之象。山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草、重樓針對患者原發病辨病治療，防止乳腺癌的復發、轉移，考慮到Luminnal B 型乳腺癌易轉移至骨、肺[15]，結合患者體質，選用萊菔子、炒杏仁宣降肺氣，骨碎補強筋健骨，“先安為受邪之地”。氣郁則血瘀，氣滯則痰凝，故加用川芎、莪術、紫草以活血通絡，茯苓、法半夏助津液輸布，既治療患者大便溏的癥狀，又防止津液輸布障礙而致成濕、成痰，從積聚的病理因素出發，逐個擊破。唯恐活血化瘀藥加速癌癥轉移，加用大劑量黃芪扶助正氣，做到攻邪不傷正，扶正不助邪。肉桂、澤瀉引邪氣下行，給邪氣以出路，緩解患者的腹脹癥狀。炒酸棗仁養心安神，保證睡眠，有利于患者條暢情緒。全方攻補兼施，相互協同，相互制約，共奏扶正固本、祛邪解毒之效，高度體現了“治未病”的中醫思想，不僅踐行了“瘥后防復”的思想，在遣方用藥上更是以中醫基礎理論為指導，根據病邪的傳變、生克特點，提前預防病邪入里或侵及他臟。