下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管腔內(nèi)術(shù)后并發(fā)橫紋肌溶解癥的觀察與護(hù)理1 例

郭 露， 李海燕， 林 環(huán)， 植艷茹， 鄒秋紅， 張 博

作者單位： 200433 上海 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院血管外科（郭 露、李海燕、植艷茹、 鄒秋紅）；廣東省深圳市第二人民醫(yī)院血管外科（郭 露、林 環(huán)、張 博）

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是由創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性因素引起的骨骼肌損傷， 細(xì)胞膜破壞導(dǎo)致肌肉細(xì)胞壞死，大量的肌紅蛋白、酶和電解質(zhì)等釋放入血的一組臨床綜合征［1］。 臨床表現(xiàn)為：肌強(qiáng)直或疼痛、肢體腫脹、肌無力、尿色異常，并出現(xiàn)血肌酸激酶、肌球蛋白增高和肌球蛋白尿［2］。 重癥橫紋肌溶解癥患者可出現(xiàn)急性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、彌漫性血管內(nèi)凝血，甚至危及生命［3-5］。 上海長海醫(yī)院血管外科于2019 年4 月收治1 例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥行雙腎動(dòng)脈造影術(shù)、左下肢支架植入術(shù)的患者，術(shù)后出現(xiàn)碘克沙醇對(duì)比劑過敏引發(fā)的橫紋肌溶解癥，經(jīng)過積極救治與護(hù)理，患者轉(zhuǎn)危為安，于入院后第7 天康復(fù)出院。 現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，85 歲。 因右下肢間歇性跛行3 年，加重1 個(gè)月余，擬下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥于2019 年4 月3 日收入院治療，患者于4 個(gè)月前曾行冠狀動(dòng)脈造影+冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和右下肢動(dòng)脈造影+PTA 術(shù)。 入院查體示：右下肢、左下肢皮膚色澤蒼白，皮溫稍涼，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，脛后動(dòng)脈搏動(dòng)弱，肢體無腫脹。 完善術(shù)前檢查，于4 月4 日在局麻下行雙側(cè)腎動(dòng)脈造影術(shù)、左下肢造影支架植入術(shù)。 術(shù)中使用碘克沙醇對(duì)比劑60 mL。 術(shù)中患者訴左大腿疼痛，評(píng)分3 分。 查體：左下肢及左側(cè)臀部出現(xiàn)花斑，明顯腫脹、尿液呈淡粉色，左下肢肌力3 級(jí)，右下肢肌力5 級(jí)，急查血示：肌紅蛋白2 723.3 ng/mL，尿素氮12.9 mmol/L，肌酐219 μmol/L，鉀5.0 mmol/L，血紅蛋白76 g/L。 考慮術(shù)中碘克沙醇過敏導(dǎo)致部分橫紋肌溶解，轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，立即給予診療，包括利尿、抗凝，補(bǔ)充血容量，營養(yǎng)支持、保護(hù)重要臟器功能等治療。 次日查體示：左下肢肌力3 級(jí)，右下肢肌力5 級(jí)，左側(cè)大腿及左側(cè)臀部出現(xiàn)花斑較前減輕，尿液清，左下肢腫脹較前緩解。術(shù)后第4 天左下肢肌力4 級(jí)，右下肢肌力5 級(jí)，左側(cè)大腿及左側(cè)臀部花斑樣改變消失，尿液清，左下肢腫脹壓痛明顯減輕，肌紅蛋白363.2 ng/mL，B 型鈉尿肽339.59 pg/mL，肌酐295 μmol/L，血紅蛋白101 g/L，活化部分凝血酶時(shí)間33.1s。 患者經(jīng)積極治療后肝、腎功能等指標(biāo)基本恢復(fù)正常，患肢肌力恢復(fù)，病情平穩(wěn)，于4 月11 日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患肢護(hù)理 下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是老年患者的多發(fā)病［6］，多伴有肢體疼痛、下肢發(fā)涼以及間歇性跛行等表現(xiàn)［7］，該病發(fā)病率、致殘率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［8］。 該患者入院時(shí)為第2 期間歇性跛行期，出現(xiàn)左下肢皮溫涼、皮膚蒼白等表現(xiàn)，做好與健側(cè)肢體的比較。注意患肢保暖，以改善下肢血液循環(huán)；同時(shí)注意禁忌局部冷敷，以避免血管收縮，加重缺血。 在針對(duì)性并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)后［9］，患者術(shù)前左下肢皮溫涼、色澤蒼白無明顯改善。

2.1.2 腎功能的評(píng)估 患者于4 個(gè)月前曾行冠狀動(dòng)脈造影+冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)和右下肢動(dòng)脈造影+PTA 術(shù)， 術(shù)中造影示雙腎動(dòng)脈狹窄，但術(shù)中未處理腎動(dòng)脈。 因本次手術(shù)仍需經(jīng)血管注入對(duì)比劑，可能引發(fā)對(duì)比劑腎病，因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者腎功能的評(píng)估，包括尿量、尿色和性質(zhì)，血肌酐和尿素氮等指標(biāo)，以便術(shù)后做好動(dòng)態(tài)評(píng)估。該患者術(shù)前血尿素10.5 mmol/L、肌酐185 μmol/L、尿酸0.46 mmol/L、尿比重1.013，均高于正常指標(biāo)，在護(hù)理中應(yīng)及時(shí)做好腎功能動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好術(shù)前宣教，告知患者及家屬手術(shù)穿刺部位、手術(shù)實(shí)施途徑及術(shù)后注意事項(xiàng)。 手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備包括：剃除會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝及大腿上1/3 毛發(fā)［10］，術(shù)前指導(dǎo)患者在病床上大、小便，以適應(yīng)術(shù)后床上生活。術(shù)前觀察并記錄患者雙側(cè)足背動(dòng)脈，皮膚顏色、溫度，以便與術(shù)后作對(duì)比，有利于術(shù)后觀察和判斷肢體血運(yùn)的變化情況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測(cè)腎功能 有文獻(xiàn)報(bào)道， 橫紋肌溶解癥發(fā)生時(shí)，大量肌紅蛋白入血，肌紅蛋白超過5～15 mg/L 即開始從腎臟排出［11］。 患者術(shù)中排出淡粉色尿液，立即查血示肌紅蛋白2 723.300 ng/mL，尿素氮12.9 mmol/L，肌酐219 μmol/L，鉀5.0 mmol/L，血紅蛋白76 g/L。 這一情況考慮是術(shù)中使用的對(duì)比劑碘克沙醇過敏導(dǎo)致部分橫紋肌溶解所致。橫紋肌溶解后，尿液中大量肌紅蛋白及尿酸鹽可堵塞腎小管，致急性腎小管壞死，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腎功能衰竭。因此，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者腎功能的變化，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量。積極給予水化治療，予患者大量靜脈補(bǔ)液并囑患者多飲水，增強(qiáng)腎臟灌注量，確保患者每日入量在2 000～2 500 mL 以上， 以稀釋橫紋肌溶解后釋放的肌紅蛋白。 并觀察患者24 h 液體出入量，確保出入量的平衡，以免加重心臟負(fù)荷，維持尿量在2 000 mL/d 以上。同時(shí)，由于肌紅蛋白在酸性環(huán)境下易堵塞腎小管致急性腎小管壞死，因此應(yīng)及時(shí)堿化尿液，予患者口服碳酸氫鈉片使尿液pH 值＞7.0，有利于促進(jìn)肌紅蛋白溶解排出。 術(shù)后6 d 患者復(fù)查血指標(biāo)示：肌紅蛋白363.2 ng/mL，尿素氮12.9 mmol/L，肌酐232 μmol/L，尿酸0.43 mmol/L。 經(jīng)過積極治療，患者出院時(shí)腎功能各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，尿液澄清，肌紅蛋白趨于正常。

2.2.2 保持電解質(zhì)平衡 由于橫紋肌細(xì)胞遭到破壞，細(xì)胞膜完整性受損，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子釋放到細(xì)胞外，治療主要以阻止進(jìn)一步預(yù)防并處理可能危及生命的高鉀血癥。術(shù)后第2 天查血示：血鉀為5.0 mmol/L，護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者是否正在使用排鉀利尿劑，做好患者的藥物及飲食指導(dǎo)。 術(shù)后遵醫(yī)囑予患者小劑量呋塞米注射液靜脈注射減輕組織水腫及排鉀利尿，防止過度利尿引起脫水和電解質(zhì)紊亂；飲食上給予低鉀飲食，該患者術(shù)后及時(shí)治療并依從性較高，術(shù)后患者血鉀均處于正常水平，未出現(xiàn)高鉀血癥。

2.2.3 過度灌注綜合征的預(yù)防與護(hù)理 患者術(shù)后因動(dòng)脈通暢后帶來靜脈回流壓力明顯增大［12］，導(dǎo)致左下肢明顯腫脹，并伴有壓痛、疼痛等感覺。腫脹可能與缺血-再灌注損傷時(shí)產(chǎn)生的氧自由基，使細(xì)胞膜上脂質(zhì)成分過氧化而導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)［13］。 因此，護(hù)理上應(yīng)密切觀察患肢腫脹的程度，動(dòng)態(tài)評(píng)估其變化。 可使用專用墊枕抬高下肢20°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°～20°［14-15］， 有效促進(jìn)下肢深靜脈血液回流，在一定程度上減輕下肢腫脹和疼痛。 術(shù)后應(yīng)積極評(píng)估患者疼痛［16］，及時(shí)對(duì)癥處理。 患者術(shù)后疼痛評(píng)分為4 分，遵醫(yī)囑立即給予抗感染、對(duì)癥、利尿、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。 對(duì)于術(shù)后過度灌注目前臨床上經(jīng)常推薦使用一些止血管活性藥物， 比如地奧司明、 邁之靈等藥物治療， 可以明顯提高療效， 減少術(shù)后過度灌注的發(fā)生。 患者出院前癥狀已較前好轉(zhuǎn)，無明顯壓痛、腫脹等。

2.2.4 肢體康復(fù)護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道， 肌紅蛋白和肌酸激酶可能升高10～100 倍，其升高水平與肌肉損傷程度成正比相關(guān)［17］。骨骼肌肉損傷的主要表現(xiàn)為患肢肌肉疼痛、腫脹及功能障礙等［18］，患者術(shù)中出現(xiàn)左下肢肌力3 級(jí)，右下肢肌力5 級(jí)。為促進(jìn)患者肢體肌力的恢復(fù)， 治療主要以阻止進(jìn)一步骨骼肌損傷，在護(hù)理上重點(diǎn)指導(dǎo)患者肢體康復(fù)運(yùn)動(dòng)。 踝泵運(yùn)動(dòng)可以通過主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，利用肌肉收縮，促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流，從而減輕肢體的腫脹［19］。因此，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有效的指導(dǎo)屈跖、背伸、環(huán)繞、角度，各5～10 s，每次鍛煉10～20 個(gè)來回，從被動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從少到多，每天鍛煉以循序漸進(jìn)為原則展開。 該患者經(jīng)過積極鍛煉，出院時(shí)患者肌力已恢復(fù)正常。

2.3 抗凝護(hù)理

患者行腔內(nèi)介入術(shù)中使用肝素進(jìn)行抗凝治療，導(dǎo)致術(shù)后活化部分凝血酶時(shí)間延長至100.4 s。 為防止術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）［20］的發(fā)生，遵醫(yī)囑予皮下注射低分子肝素治療。但低分子肝素皮下注射在臨床操作中會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如皮下出血、血腫、硬結(jié)、疼痛感等。據(jù)有關(guān)研究表明，注射部位、注射時(shí)間等均可影響皮下出血的發(fā)生［21］，因此，在進(jìn)行皮下注射低分子肝素時(shí)，應(yīng)捏起患者腹部皮膚皺褶后，再垂直進(jìn)針［22-23］，推注時(shí)間及停留時(shí)間均為10 s，拔針后不按壓，可降低皮下出血的發(fā)生率，并減輕注射部位的疼痛程度［24］。抗凝治療應(yīng)觀察患者有無全身出血傾向，大小便帶血或穿刺處滲血情況。 該患者術(shù)后6 d 復(fù)查血：活化部分凝血酶時(shí)間33.1 s，穿刺傷口清潔干燥，無全身皮膚黏膜出血傾向。

2.4 心理護(hù)理

由于患者術(shù)后發(fā)生對(duì)比劑碘克沙醇過敏帶來的橫紋肌溶解癥的發(fā)生，患者心理極度恐懼，擔(dān)心預(yù)后，護(hù)士應(yīng)積極與患者及其家屬溝通，告知患者積極配合治療與護(hù)理有利于康復(fù)。 在進(jìn)行各專項(xiàng)護(hù)理時(shí)，充分向患者及家屬解釋清楚并做好準(zhǔn)備工作。 充分調(diào)動(dòng)患者及家屬積極性，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，該患者經(jīng)心理護(hù)理后情緒穩(wěn)定，積極面對(duì)治療。

橫紋肌溶解癥又名哈夫病（Haff disease），屬臨床罕見病例，臨床表現(xiàn)為肌強(qiáng)直或疼痛、肌無力、尿色異常，如不及時(shí)醫(yī)治可能會(huì)發(fā)展為腎功能衰竭，且預(yù)后較差。 在此例患者的護(hù)理中，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)患者腎功能的評(píng)估和患肢護(hù)理，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)腎功能，做好充分的水化，保持電解質(zhì)的平衡，術(shù)后預(yù)防過度灌注綜合征的發(fā)生，加強(qiáng)抗凝護(hù)理等措施對(duì)于患者的康復(fù)尤為重要。