下肢動脈硬化閉塞癥患者血管腔內術后并發橫紋肌溶解癥的觀察與護理1 例

郭 露， 李海燕， 林 環， 植艷茹， 鄒秋紅， 張 博

作者單位： 200433 上海 海軍軍醫大學附屬長海醫院血管外科（郭 露、李海燕、植艷茹、 鄒秋紅）；廣東省深圳市第二人民醫院血管外科（郭 露、林 環、張 博）

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是由創傷性或非創傷性因素引起的骨骼肌損傷， 細胞膜破壞導致肌肉細胞壞死，大量的肌紅蛋白、酶和電解質等釋放入血的一組臨床綜合征［1］。 臨床表現為：肌強直或疼痛、肢體腫脹、肌無力、尿色異常，并出現血肌酸激酶、肌球蛋白增高和肌球蛋白尿［2］。 重癥橫紋肌溶解癥患者可出現急性腎衰竭、電解質紊亂、彌漫性血管內凝血，甚至危及生命［3-5］。 上海長海醫院血管外科于2019 年4 月收治1 例下肢動脈硬化閉塞癥行雙腎動脈造影術、左下肢支架植入術的患者，術后出現碘克沙醇對比劑過敏引發的橫紋肌溶解癥，經過積極救治與護理，患者轉危為安，于入院后第7 天康復出院。 現將護理要點報道如下。

1 臨床資料

患者男，85 歲。 因右下肢間歇性跛行3 年，加重1 個月余，擬下肢動脈硬化閉塞癥于2019 年4 月3 日收入院治療，患者于4 個月前曾行冠狀動脈造影+冠狀動脈支架植入術和右下肢動脈造影+PTA 術。 入院查體示：右下肢、左下肢皮膚色澤蒼白，皮溫稍涼，雙足背動脈搏動弱，脛后動脈搏動弱，肢體無腫脹。 完善術前檢查，于4 月4 日在局麻下行雙側腎動脈造影術、左下肢造影支架植入術。 術中使用碘克沙醇對比劑60 mL。 術中患者訴左大腿疼痛，評分3 分。 查體：左下肢及左側臀部出現花斑，明顯腫脹、尿液呈淡粉色，左下肢肌力3 級，右下肢肌力5 級，急查血示：肌紅蛋白2 723.3 ng/mL，尿素氮12.9 mmol/L，肌酐219 μmol/L，鉀5.0 mmol/L，血紅蛋白76 g/L。 考慮術中碘克沙醇過敏導致部分橫紋肌溶解，轉至重癥監護室進行監護，立即給予診療，包括利尿、抗凝，補充血容量，營養支持、保護重要臟器功能等治療。 次日查體示：左下肢肌力3 級，右下肢肌力5 級，左側大腿及左側臀部出現花斑較前減輕，尿液清，左下肢腫脹較前緩解。術后第4 天左下肢肌力4 級，右下肢肌力5 級，左側大腿及左側臀部花斑樣改變消失，尿液清，左下肢腫脹壓痛明顯減輕，肌紅蛋白363.2 ng/mL，B 型鈉尿肽339.59 pg/mL，肌酐295 μmol/L，血紅蛋白101 g/L，活化部分凝血酶時間33.1s。 患者經積極治療后肝、腎功能等指標基本恢復正常，患肢肌力恢復，病情平穩，于4 月11 日康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 患肢護理 下肢動脈硬化閉塞癥是老年患者的多發病［6］，多伴有肢體疼痛、下肢發涼以及間歇性跛行等表現［7］，該病發病率、致殘率高，嚴重影響患者的生活質量［8］。 該患者入院時為第2 期間歇性跛行期，出現左下肢皮溫涼、皮膚蒼白等表現，做好與健側肢體的比較。注意患肢保暖，以改善下肢血液循環；同時注意禁忌局部冷敷，以避免血管收縮，加重缺血。 在針對性并加強護理干預后［9］，患者術前左下肢皮溫涼、色澤蒼白無明顯改善。

2.1.2 腎功能的評估 患者于4 個月前曾行冠狀動脈造影+冠狀動脈支架植入術和右下肢動脈造影+PTA 術， 術中造影示雙腎動脈狹窄，但術中未處理腎動脈。 因本次手術仍需經血管注入對比劑，可能引發對比劑腎病，因此，術前應加強患者腎功能的評估，包括尿量、尿色和性質，血肌酐和尿素氮等指標，以便術后做好動態評估。該患者術前血尿素10.5 mmol/L、肌酐185 μmol/L、尿酸0.46 mmol/L、尿比重1.013，均高于正常指標，在護理中應及時做好腎功能動態評估和監測。

2.1.3 術前準備 責任護士應做好術前宣教，告知患者及家屬手術穿刺部位、手術實施途徑及術后注意事項。 手術前皮膚準備包括：剃除會陰部及雙側腹股溝及大腿上1/3 毛發［10］，術前指導患者在病床上大、小便，以適應術后床上生活。術前觀察并記錄患者雙側足背動脈，皮膚顏色、溫度，以便與術后作對比，有利于術后觀察和判斷肢體血運的變化情況。

2.2 術后護理

2.2.1 密切監測腎功能 有文獻報道， 橫紋肌溶解癥發生時，大量肌紅蛋白入血，肌紅蛋白超過5～15 mg/L 即開始從腎臟排出［11］。 患者術中排出淡粉色尿液，立即查血示肌紅蛋白2 723.300 ng/mL，尿素氮12.9 mmol/L，肌酐219 μmol/L，鉀5.0 mmol/L，血紅蛋白76 g/L。 這一情況考慮是術中使用的對比劑碘克沙醇過敏導致部分橫紋肌溶解所致。橫紋肌溶解后，尿液中大量肌紅蛋白及尿酸鹽可堵塞腎小管，致急性腎小管壞死，嚴重時出現腎功能衰竭。因此，術后應密切監測患者腎功能的變化，觀察尿液顏色、性質和量。積極給予水化治療，予患者大量靜脈補液并囑患者多飲水，增強腎臟灌注量，確保患者每日入量在2 000～2 500 mL 以上， 以稀釋橫紋肌溶解后釋放的肌紅蛋白。 并觀察患者24 h 液體出入量，確保出入量的平衡，以免加重心臟負荷，維持尿量在2 000 mL/d 以上。同時，由于肌紅蛋白在酸性環境下易堵塞腎小管致急性腎小管壞死，因此應及時堿化尿液，予患者口服碳酸氫鈉片使尿液pH 值＞7.0，有利于促進肌紅蛋白溶解排出。 術后6 d 患者復查血指標示：肌紅蛋白363.2 ng/mL，尿素氮12.9 mmol/L，肌酐232 μmol/L，尿酸0.43 mmol/L。 經過積極治療，患者出院時腎功能各項指標好轉，尿液澄清，肌紅蛋白趨于正常。

2.2.2 保持電解質平衡 由于橫紋肌細胞遭到破壞，細胞膜完整性受損，細胞內的鉀離子釋放到細胞外，治療主要以阻止進一步預防并處理可能危及生命的高鉀血癥。術后第2 天查血示：血鉀為5.0 mmol/L，護士應及時評估患者是否正在使用排鉀利尿劑，做好患者的藥物及飲食指導。 術后遵醫囑予患者小劑量呋塞米注射液靜脈注射減輕組織水腫及排鉀利尿，防止過度利尿引起脫水和電解質紊亂；飲食上給予低鉀飲食，該患者術后及時治療并依從性較高，術后患者血鉀均處于正常水平，未出現高鉀血癥。

2.2.3 過度灌注綜合征的預防與護理 患者術后因動脈通暢后帶來靜脈回流壓力明顯增大［12］，導致左下肢明顯腫脹，并伴有壓痛、疼痛等感覺。腫脹可能與缺血-再灌注損傷時產生的氧自由基，使細胞膜上脂質成分過氧化而導致毛細血管通透性增加有關［13］。 因此，護理上應密切觀察患肢腫脹的程度，動態評估其變化。 可使用專用墊枕抬高下肢20°～30°，膝關節屈曲15°～20°［14-15］， 有效促進下肢深靜脈血液回流，在一定程度上減輕下肢腫脹和疼痛。 術后應積極評估患者疼痛［16］，及時對癥處理。 患者術后疼痛評分為4 分，遵醫囑立即給予抗感染、對癥、利尿、鎮靜、鎮痛治療。 對于術后過度灌注目前臨床上經常推薦使用一些止血管活性藥物， 比如地奧司明、 邁之靈等藥物治療， 可以明顯提高療效， 減少術后過度灌注的發生。 患者出院前癥狀已較前好轉，無明顯壓痛、腫脹等。

2.2.4 肢體康復護理 有文獻報道， 肌紅蛋白和肌酸激酶可能升高10～100 倍，其升高水平與肌肉損傷程度成正比相關［17］。骨骼肌肉損傷的主要表現為患肢肌肉疼痛、腫脹及功能障礙等［18］，患者術中出現左下肢肌力3 級，右下肢肌力5 級。為促進患者肢體肌力的恢復， 治療主要以阻止進一步骨骼肌損傷，在護理上重點指導患者肢體康復運動。 踝泵運動可以通過主動屈伸踝關節，利用肌肉收縮，促進下肢的血液循環和淋巴回流，從而減輕肢體的腫脹［19］。因此，責任護士對患者進行有效的指導屈跖、背伸、環繞、角度，各5～10 s，每次鍛煉10～20 個來回，從被動到主動運動，從少到多，每天鍛煉以循序漸進為原則展開。 該患者經過積極鍛煉，出院時患者肌力已恢復正常。

2.3 抗凝護理

患者行腔內介入術中使用肝素進行抗凝治療，導致術后活化部分凝血酶時間延長至100.4 s。 為防止術后靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）［20］的發生，遵醫囑予皮下注射低分子肝素治療。但低分子肝素皮下注射在臨床操作中會出現一些不良反應，如皮下出血、血腫、硬結、疼痛感等。據有關研究表明，注射部位、注射時間等均可影響皮下出血的發生［21］，因此，在進行皮下注射低分子肝素時，應捏起患者腹部皮膚皺褶后，再垂直進針［22-23］，推注時間及停留時間均為10 s，拔針后不按壓，可降低皮下出血的發生率，并減輕注射部位的疼痛程度［24］。抗凝治療應觀察患者有無全身出血傾向，大小便帶血或穿刺處滲血情況。 該患者術后6 d 復查血：活化部分凝血酶時間33.1 s，穿刺傷口清潔干燥，無全身皮膚黏膜出血傾向。

2.4 心理護理

由于患者術后發生對比劑碘克沙醇過敏帶來的橫紋肌溶解癥的發生，患者心理極度恐懼，擔心預后，護士應積極與患者及其家屬溝通，告知患者積極配合治療與護理有利于康復。 在進行各專項護理時，充分向患者及家屬解釋清楚并做好準備工作。 充分調動患者及家屬積極性，對患者進行心理疏導，該患者經心理護理后情緒穩定，積極面對治療。

橫紋肌溶解癥又名哈夫病（Haff disease），屬臨床罕見病例，臨床表現為肌強直或疼痛、肌無力、尿色異常，如不及時醫治可能會發展為腎功能衰竭，且預后較差。 在此例患者的護理中，術前應加強患者腎功能的評估和患肢護理，術后密切監測腎功能，做好充分的水化，保持電解質的平衡，術后預防過度灌注綜合征的發生，加強抗凝護理等措施對于患者的康復尤為重要。