超聲引導下行甲狀腺囊實性結節熱消融術的方法及療效

潘蔚蕓， 趙博文， 徐 棟

近年來，甲狀腺作為常規體檢項目，其結節的檢出率明顯提高，為臨床常見病，尤其好發于女性。其中囊實性結節屬于較常見類型， 其惡性率約為5%［1］。 在熱消融技術應用于臨床前，普遍認為甲狀腺結節的治療方式是進行外科手術，但在熱消融技術出現后，其以創傷小、甲狀腺功能損傷較少、恢復期短、美觀性強、可重復性高等優勢逐步推廣應用于臨床。 熱消融術可能成為甲狀腺結節治療領域的新趨勢和新熱點。 本研究對70 枚甲狀腺囊實性結節行熱消融術， 并且對術后隨訪結果進行研究，探討經超聲引導下行熱消融術在甲狀腺囊實性結節中的療效及可行性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 選取2017 年4 月至2018 年6月收治的65 例患者，甲狀腺囊實性結節（囊性部分為40%～80%）共70 枚，予行超聲引導下熱消融術治療，其中男29 例，女36 例，年齡21～51 歲，平均（35.8±7.5）歲。 70 枚以囊性為主的甲狀腺混合回聲結節其中56 枚結節行射頻消融（RFA）術，14 枚結節行微波消融（MWA）術。

1.1.2 選擇標準 患者或家屬對本研究知情，消融術前已簽署知情同意書；所有結節的超聲提示分類均為ACR TI-RADS 分類3 類；所有結節均通過細針穿刺活檢（FNAC）［2］提示良性；術前常規檢查均無明顯異常；所有患者甲狀腺均未行外科治療。 排除標準為經喉鏡檢查對側聲帶異常者；凝血功能異常者；嚴重心肺疾病；常規甲狀腺超聲檢查提示惡性可能。

1.2 方法

采用GE 公司的超聲診斷儀， 型號為LogiqE9，選用頻率為6～16 MHz 的高頻探頭。RFA 使用18 G的甲狀腺RFA 專用針，功率30～60 W。 微波治療儀選用工作頻率為2 450 MHz，輻射尖端長度為3 mm，微波功率為25～40 W。 常規消毒鋪巾，首先用注射器抽取甲狀腺囊性部分的2/3， 部分囊性部分呈膠凍狀，難以抽取，可選用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗置換后抽取。 其后在甲狀腺周圍重要結構間采用0.9%氯化鈉溶液注入形成隔離帶。 部分結節囊性部分較多，實性部分較少，消融針難以固定，難以施行“移動 消 融 術”， 需 運 用 “攪 拌 消 融 法”（stirring technique）［3］，在結節中央插入消融針，在啟動時于此類結節中攪動消融針， 使抽取后的殘留液受熱、沸騰，利用受熱液體的流動從而使熱量擴散，從而完成對結節的熱消融。

消融完成后需局部按壓、留觀1～2 h 并記錄所有患者的耐受及異常情況。 65 例患者術后隨訪，完成第3、6、12、18 和24 個月復診時的結節大小的數據采集；根據測量結果計算結節體積，選用橢圓體體積計算公式：V=4πabc/3，a、b、c 分別代表長徑、橫徑、垂直徑的一半。根據數據結果計算結節的體積縮小率（volumer eduction ratio，VRR）［4］。 VRR 計算公式為（V術前-V術后）/V術前。

1.3 統計學處理

對本次研究中的數據選用SPSS19.0 統計軟件進行處理。符合正態分布的計量資料以±s表示。而消融術后隨訪數據采用方差分析進行比較（選用LSD-t檢驗方法進行兩兩對比），以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 消融術后并發癥發生情況

65 例患者共70 枚結節行熱消融術，其中2 例于消融術后發生一過性頸部腫痛， 查實驗室指標無明顯感染指征，予以對癥處理后恢復正常；1 例有聲嘶、發音困難癥狀，術后3 d 行喉鏡檢查確診喉返神經損傷， 予以甲鈷胺藥物治療后1 個月后恢復正常。 其余62 例患者在熱消融術中及術后均無異常。

2.2 消融術后隨訪結果

根據隨訪結果統計， 行消融術后的結節體積明顯縮小，70 枚囊實性結節術后第3、6、12、18 和24 個月的平均體積分別是（5.13±4.46）cm3、（3.08±2.67） cm3、（2.05±1.84）cm3、（1.40±1.32） cm3、（1.16±1.09） cm3，與術前比較差異均有顯著統計學意義（P＜0.001）。 術后第3、6、12、18 和24 個月的VRR 分別為(0.63±0.22)%、（0.77±0.15）%、（0.84±0.11）%、（0.89±0.09）%、（0.91±0.07）%，體積縮小明顯，與術前比較差異均有顯著統計學意義（P＜0.001）。

3 討論

甲狀腺較大的囊實性結節以往常見的治療方法是行手術切除，但由于手術治療創傷較大、恢復較慢、頸部疤痕明顯等原因，不能滿足患者需求。 近年來隨著微創技術的不斷發展與更新，已經逐步成為甲狀腺結節治療領域的新趨勢［5］。

熱消融主要包括RFA、MWA 和激光消融（laser ablation，LAT）等［6］。 熱消融中的RFA 是治療腫瘤的最常用方法［7］。經過機體將壞死組織慢慢吸收，使得局部病灶滅活壞死， 從而達到治療目的。 2006 年，Lee 等［8］率先使用RFA 治療甲狀腺良性結節，共35例， 其中只有1 例出現聲帶麻痹，34 例無明顯并發癥。通過術后隨訪，結節體積明顯減小。因RFA 的功率及范圍較大，較長應用于大體積或大器官的腫瘤治療，然而對于小器官或體積較小的腫瘤，如操作不當，將對患者造成極大的傷害。 MWA 的原理則是利用微波輻射電極產生微波能量導人靶組織內，在電極周圍形成強大的電磁波輻射場， 發射電磁波，利用產生的微波能量被周圍組織吸收而達到治療目的［9］。

2018 版甲狀腺良性結節熱消融治療的專家共識提出“移動消融技術”適合應用于大體積的良性病灶的消融，而“固定消融技術”則適合應用于小體積病灶或惡性病灶的消融［10］。 本研究中的甲狀腺結節以囊性為主，在進行消融時，結節局部的囊性部分無法固定消融針， 故而推薦使用 “攪拌消融技術”。 “攪拌消融技術”充分利用結節內囊性部分，利用消融針產生的熱量及消融針的充分攪拌，致使熱量擴散從而完成對結節的消融治療。 有效解決了以囊性為主的甲狀腺結節內缺乏實性部分固定消融針的問題。

本研究隨訪VRR 效果明顯， 術后24 個月隨訪，VRR 高達0.91±0.07，說明甲狀腺囊實混合性結節利用熱消融術治療取得了良好的效果。 當然，伴隨著甲狀腺熱消融在甲狀腺結節治療中的普及，同時需規范和防范過度消融的情況［11］。