1例脾腫瘤消融術后并發血象異常患者的護理

田 瑋， 陸海燕

作者單位：200032上海 復旦大學附屬腫瘤醫院護理部、復旦大學上海醫學院腫瘤學系

1 臨床資料

患者女，69歲。2013年8月行胃底賁門癌根治術，術后病理為黏液腺癌，發現脾轉移2個月余。于2017年11月20日收入院，入院診斷賁門癌術后，肝、左腎上腺、脾轉移。既往在B超下行肝腫瘤射頻消融術，后在CT引導下行左腎上腺病灶消融治療。入院后完善相關檢查，于2017年11月23日行全麻下脾腫瘤微波消融治療，患者取右側臥位，常規消毒鋪巾后，全麻滿意后，超聲引導準確定位脾內病灶，使用Surblate消融機器，2支消融針（17 G-180 mm 1支、17 G-150 mm 1支）對脾內一處病灶（大小3.5 cm×3.5 cm）進行消融治療（功率60 W，用時10 min），手術過程順利，術后腹帶加壓包扎傷口后安返病房。患者術后返回病房即感左上腹脹痛，疼痛數字評分（NRS）為6分，有壓痛，無腹肌緊張和反跳痛，排除腹膜炎的可能，予藥物止痛治療。予常規補液，頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗炎支持治療，密切觀察生命體征。術后患者持續性左上腹疼痛，血紅蛋白和血小板呈進行性下降，血紅蛋白由術前123 g/L降至術后最低69 g/L，血小板由術前119×109/降至術后最低34×109/L，術后第2天急查腹部增強CT示：雙側胸腔積液，腹腔未見明顯積液，脾臟消融處壞死水腫。術后第2天更換注射用亞胺培南-西司他丁鈉繼續抗炎治療。術后第3天輸注血小板2單位；術后第4天輸注紅細胞懸液2單位。術后第7天，血常規示：血紅蛋白91 g/L，血小板66×109/L。患者術前肝功能正常，術后第2天復查肝功能：丙氨酸轉氨酶224.6 U/L，天冬氨酸轉氨酶312.9 U/L，總膽紅素48.6μmol/L，直接膽紅素24.8μmol/L，予補液保肝治療，后各項指標恢復正常。術后第8天，患者病情穩定，予出院，門診定期隨訪。

2 護理

脾臟是機體最大的免疫器官，除了產生免疫球蛋白、補體、淋巴細胞等經典的免疫產物，還能清除血液中細菌、病毒、異物抗原，甚至一部分腫瘤細胞。考慮到脾臟作為人體天然的一道免疫屏障，越來越多的臨床指南及共識選擇了“保脾”治療代替傳統的手術切除，相關文獻也證實保留患者25%～50%的脾臟體積才能充分發揮脾臟應有的免疫功能［1-2］。目前關于脾臟腫瘤的微創消融治療國內外文獻相對較少［3-4］，脾臟腫瘤消融術后的護理經驗更是資料匱乏。本例“賁門癌術后肝、左腎上腺、脾轉移”的患者，收入我科完善相關術前檢查，規范術前各項準備后，于入院第3天在全麻下行脾轉移病灶微波消融治療，術后該患者出現血象異常、肝功能異常等并發癥，經過積極治療與護理，于術后第8天好轉出院，現將護理體會討論如下。

2.1 血小板下降的護理

患者術后血小板呈進行性下降，術后第3天達最低值34×109/L，考慮與使用頭孢哌酮有關［5-6］。患者予停用頭孢哌酮，改亞胺培南-西司他丁鈉，并輸注血小板2單位。護理上主要觀察患者皮膚有無淤血、淤斑，有無黑便，有無頭痛及其他出血的癥狀；協助做好生活護理，提供安靜舒適的休息環境，減少患者的活動，避免碰撞；拔針后增加按壓的時間，靜脈注射時止血帶不宜過緊，時間不宜過長；進軟食，保持大便通暢，每次排便后觀察糞便顏色；避免摳鼻、剔牙，用力咳嗽，擤鼻涕等動作。

2.2 血紅蛋白下降的護理

該患者術后出現持續腹痛，血紅蛋白由術前123 g/L降至術后69 g/L，予急診腹部CT：提示雙側胸腔積液，腹腔未見明顯積液。脾臟微波消融術可并發胸腔積液，其發生原因多為微波所致的膈肌及胸膜熱損傷［7］。有文獻報道，左側胸腔積液是脾微波消融術后最常見的并發癥之一［8］。該患者腫瘤位于脾臟上極，毗鄰膈肌，熱消融術后出現胸腔積液，穿刺呈血性。考慮血紅蛋白下降與胸腔積液有關。患者主訴胸悶，未出現明顯胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，予持續低流量吸氧，輸注紅細胞懸液2單位，監測氧飽和度和血紅蛋白。該患者胸腔積液量少，未給予胸腔穿刺引流，自行吸收。

2.3 一過性肝功能異常的護理

患者術后出現一過性肝功能異常，皮膚鞏膜出現輕度黃染，考慮可能與脾消融術后壞死物質經門靜脈回流入肝所致［9］。術后給予患者藥物保肝治療，定期復查肝功能，同時要求患者臥床休息，減少活動。患者出院時，肝功能基本恢復正常。

2.4 局部疼痛的護理

患者麻醉復蘇后出現左上腹脹痛，NRS評分為6分，遵醫囑予嗎啡10 mg皮下注射止痛治療。疼痛的發生與腫瘤大小、位置深淺、治療持續時間及患者的耐受程度等因素有關。該患者使用雙針消融，消融部位靠近脾臟包膜引起疼痛，給予監測疼痛部位、范圍、強度、持續時間及是否合并腹膜炎體征等，患者術后呈持續性悶脹痛，伴隨惡心，CT檢查排除腹腔出血，給予多瑞吉4.2 mg外貼長期止痛治療，疼痛控制在NRS評分3分以下。經對癥治療，患者出院時NRS評分0分。

2.5 心理護理

患者已行肝腫瘤和左腎上腺病灶兩次消融治療，對于手術有直觀了解，術前評估患者心理狀態，給予常規宣教。患者術后出現多種并發癥，且伴有持續性疼痛，患者出現緊張、焦慮、恐懼、擔心預后等復雜心理。醫護人員向患者及其家屬做好充分解釋工作，給予患者人文關懷和生活上的照顧，增強患者及家屬戰勝疾病的信心。

臨床上脾臟腫瘤甚為罕見，尤其是脾轉移病灶。傳統的治療方法常常行全脾或部分脾臟楔形切除，然而脾臟不僅作為人體重要的免疫器官，脾切除術后繼發感染導致的死亡率更高［10］。微創治療的相關理念為脾原發及繼發惡性腫瘤提供了一條嶄新的思路。但目前國內外關于脾腫瘤消融的安全性、有效性及術后并發癥處理的報道還明顯不足，脾腫瘤消融后護理還有待進一步研究和總結。本例患者通過完善的術前準備，嚴密的術中監測、術后并發癥的及時治療和護理，病情好轉順利出院。