醫(yī)用梯度壓力襪臨床應用的共識與爭議

李 龍

加壓療法是治療下肢靜脈和淋巴系統(tǒng)疾病的基礎，在臨床實踐中應用廣泛［1-4］。常用外力加壓裝置包括壓力繃帶、壓力襪、自調式搭扣加壓裝置、間歇充氣式壓力泵和組合式加壓裝置等［1-2］，種類繁多，均具有其自身優(yōu)勢，因此臨床上需要根據(jù)患者自身特點進行最優(yōu)化選擇。其中，需處方的醫(yī)用梯度壓力襪（medical graduated compression stockings，MGCS）穿脫方便，輕便舒適，更易被患者接受［5］。但是，醫(yī)護人員對MGCS相關知識欠缺，規(guī)范化操作存在不足［6］，且其治療效果和患者依從性與醫(yī)護人員宣教和解釋說明直接相關［7］。為此，本文以新版臨床實踐指南和共識文件［1-4］為基礎，結合最新文獻，對MGCS臨床應用適應證、禁忌證和并發(fā)癥的共識與爭議進行簡要闡述，旨在為臨床規(guī)范應用MGCS提供決策參考。

1 MGCS臨床應用適應證

1.1 慢性靜脈疾病

①改善靜脈癥狀和生活質量：靜脈癥狀是指靜脈結構和/或功能異常使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過高導致的患者主觀感受到的異常感覺或病態(tài)改變，包括下肢疼痛或酸痛、跳痛或搏動性疼痛、沉重感、疲勞感、腫脹感、瘙癢、肌肉痙攣、不寧腿、刺痛感、熱感或燒灼感等主要臨床表現(xiàn)，以及焦慮不安、全身不適、失眠、萎靡不振（ill-being）等繼發(fā)表現(xiàn)［8］。廣義癥狀還包括體征。靜脈-淋巴管國際網絡（venouslymphatics world international network，vWIN）基金會2019年國際會議專家共識和國際加壓治療俱樂部（international compression club，ICC）2018年共識文件，建議采用MGCS來改善輕中度下肢慢性靜脈疾病患者靜脈癥狀以及生活質量和靜脈疾病嚴重程度評分（1B級），減輕和預防腿部水腫（1B級）［2-3］。2018年全球多學會聯(lián)合指南指出，MGCS壓縮力等級應以10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為宜，低于10 mmHg為無效，高于20 mmHg則并未額外獲益［1］。MGCS應用后1周即可緩解各種靜脈癥狀，尤其是小腿疼痛［9］。關于長期應用MGCS的持續(xù)時間文獻中并無統(tǒng)一認識，似乎應不少于3個月，但長期應用的持續(xù)時間明顯地受患者依從性影響［9］。對于妊娠伴發(fā)下肢靜脈曲張患者，2013年英國國家衛(wèi)生與臨床技術優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）臨床指南和2018年ICC共識文件建議采用MGCS緩解腿部腫脹感［2，10］。最新一項前瞻性隨機對照臨床試驗研究表明，妊娠伴發(fā)C1～C3級慢性靜脈疾病患者每天穿著壓縮力為20～30 mmHg膝下中筒壓力襪8 h，可減小大隱靜脈直徑，改善臨床表現(xiàn)-病因-解剖-病理生理學（clinical-etiological-anatomical-pathophysiological，CEAP）分級的嚴重程度，緩解疼痛、腫脹感和沉重感等癥狀［11］。

②改善慢性靜脈疾病引起的皮膚病變：2019年vWIN基金會國際會議專家共識和2018年ICC共識文件建議采用MGCS改善由慢性靜脈疾病引起的皮膚病變（1C級）和脂質硬皮病（1B級）［2-3］。關于C4級慢性靜脈疾病應用MGCS效果的臨床研究較少見，近期一項單中心前瞻性隨機對照臨床試驗研究顯示，C4級慢性靜脈疾病患者穿著壓縮力為14～18 mmHgⅠ級膝下中筒壓力襪2周、4周、8周后Aberbeen靜脈曲張問卷（Aberbeen varicose vein questionnaire，AVVQ）評分和靜脈疾病臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）逐漸降低，脂質硬皮病面積逐漸縮小，尼龍纖維浸漬2%～3%氧化銅離子的MGCS使脂質硬皮病面積縮小更為明顯［12］。

③預防腿部靜脈潰瘍復發(fā)：2018年全球多學會聯(lián)合指南、2018年ICC共識文件和2019年vWIN基金會國際會議專家共識均建議采用MGCS預防腿部靜脈潰瘍復發(fā)［2-4］（1A級［2］或1B級［4］）。可選擇中筒或長筒壓力襪，壓縮力等級不小于Ⅱ級，持續(xù)時間不少于6個月［13］；文獻中有應用時間達5年的報道［3］。

④促進腿部靜脈潰瘍愈合：2018年全球多學會聯(lián)合指南、2018年ICC共識文件和2019年vWIN基金會國際會議專家共識均建議采用潰瘍型MGCS［潰瘍套裝（ulcer kits）］促進腿部靜脈潰瘍愈合（1A級），減輕腿部靜脈潰瘍患者疼痛（1A級）［1-3］。腿部潰瘍型壓力襪由兩層壓力襪組成，外層產生Ⅰ級壓縮力，內襯產生Ⅱ級壓縮力；當同時穿著時，要求兩層織物向踝部提供35～40 mmHg壓縮力［14］。英國國家健康服務中心（National Health Service，NHS）建議將雙層壓力襪套裝作為腿部靜脈潰瘍一線治療方案，同時強調使用前應明確腿部靜脈潰瘍診斷，且踝-肱指數(shù)為0.8～1.3［15］。雙層壓力襪套裝不適用于環(huán)形潰瘍或較大面積潰瘍［3］。若存在嚴重水腫和/或肢體變形，應先采用壓力繃帶，待病情好轉再改為雙層壓力襪套裝［15］。采用雙層壓力襪套裝后潰瘍平均愈合時間為99 d［15］。待潰瘍愈合后，應采取其他干預措施，以防止?jié)儚桶l(fā)［15］。

⑤預防慢性靜脈疾病臨床進展：2018年ICC共識文件指出，關于MGCS應用于預防慢性靜脈疾病進展的數(shù)據(jù)不足，建議通過進一步研究提出循證建議［3］。為了延緩慢性靜脈疾病進展，患者應控制慢性靜脈疾病危險因素，加強運動鍛煉，穿著壓力襪，應用靜脈活性藥物如微粉化純化黃酮類化合物和假葉樹提取物［1，16］。

⑥減輕下肢靜脈曲張干預治療后不良反應：各種指南和共識文件均建議，在大隱靜脈干預治療（高位結扎-剝脫術、腔內熱消融術和硬化療法）后早期階段應用MGCS，以減少術后不良反應，如疼痛、水腫、淤青和血栓栓塞事件等［1-4］，但證據(jù)級別、推薦強度以及應用MGCS壓縮力等級和持續(xù)時間各不相同［2］。2018年ICC共識文件建議在大隱靜脈干預治療后應用20～40 mmHg壓縮力的長筒MGCS 1周（1B級）。偏心性加壓可增強MGCS在減少術后不良反應方面的有效性（1B級）［3］。最新證據(jù)也支持上述推薦意見［17］。2019年美國多學會聯(lián)合指南強調并建議對踝-肱指數(shù)＞0.5或踝部血壓＞60 mmHg靜脈性腿部潰瘍和潛在動脈疾病患者，限制應用加壓治療（2C級）［4］。

⑦提高靜脈疾病干預治療效果：2018年ICC共識文件和2019年美國多學會聯(lián)合指南不推薦常規(guī)地長期應用MGCS改善大隱靜脈干預治療后臨床成功率（1B級），但建議在C1級靜脈曲張行液體硬化治療后應用壓縮力為23～32 mmHg的長筒襪3周，以達到更好的效果（2B級）［3-4］。2019年《中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南》建議接受泡沫硬化劑注射治療的患者，術后應用MGCS（23～32 mmHg）3周［18］。

1.2 急性靜脈疾病

①深靜脈血栓形成：在歐洲，多年來一直應用加壓療法結合有效抗凝治療處理能行走的急性下肢深靜脈血栓形成患者；與臥床休息相比，行走時實施加壓治療并不會導致更高的肺栓塞發(fā)生率。因此，家庭治療成為處理急性深靜脈血栓形成的公認方法［3］。2018年ICC共識文件建議在明確診斷急性深靜脈血栓形成后，在抗凝治療同時立即行加壓治療和活動，可減輕疼痛和腫脹、改善步行能力和生活質量（1B級），同時可避免血栓蔓延（1B級）［3］。但關于對急性深靜脈血栓形成行加壓治療的益處，目前尚缺乏隨機對照試驗研究證據(jù)，且對MGCS壓力等級和應用時間也無統(tǒng)一認識［19］。根據(jù)2018年ICC共識文件所引用文獻，采用Ⅱ級長筒襪3個月應是合理的。

②淺靜脈血栓形成（血栓性淺靜脈炎）：2018年ICC共識文件推薦對下肢淺靜脈血栓形成患者采用MGCS以緩解相關癥狀（1C級）；接受低分子肝素治療的下肢淺靜脈血栓形成患者中除了1周后減少血栓生長外，對癥狀結果的額外益處尚未得到證實［3］。2018年Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫公布結果指出，旨在改善血栓性淺靜脈炎患者臨床癥狀和體征、預防其并發(fā)癥的各種干預治療措施，包括局部治療、MGCS治療，繃帶加壓治療、抬高患肢、藥物治療（非甾體類抗炎藥，抗凝劑如璜達肝癸鈉、低分子肝素、凝血因子Ⅹa直接抑制劑或凝血酶）和外科治療（血栓切除術或病變靜脈結扎-剝脫術）。外科治療聯(lián)合MGCS與單純MGCS相比，靜脈血栓栓塞和淺表血栓性靜脈炎進展發(fā)生率更低。對于大多數(shù)患者，預防性劑量璜達肝癸鈉應用45 d，似為一有效治療方法［20］。

1.3 血栓形成后綜合征

①預防血栓形成后綜合征：2018年全球多學會聯(lián)合指南、2018年ICC共識文件和2019年vWIN基金會國際會議專家共識均建議，明確診斷深靜脈血栓形成后盡早應用MGCS，以預防血栓形成后綜合征發(fā)生（1B級）。穿著Ⅱ級或Ⅲ級長筒MGCS至少6個月，前3個月同時應用抗凝劑［1-3］。然而，應用MGCS對靜脈血栓復發(fā)和相對死亡風險并無影響［21］。

②治療血栓形成后綜合征：2018年ICC共識文件建議采用MGCS治療癥狀性血栓形成后綜合征（1B級）。2019年Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫公布結果認為，MGCS治療癥狀性血栓形成后綜合征僅為低確定性證據(jù)，還需進一步研究評估加壓治療是否能長期減輕和緩解血栓形成后綜合征引起的癥狀，或防止病情惡化和腿部潰瘍［22］。

1.4 機械性血栓預防

防血栓襪用于臥床期患者，以減少靜脈血栓發(fā)生，不適用于完全活動患者。MGCS則適合于長期久坐者，如坐輪椅者和長途旅行者預防血栓［3］。全天穿著直至患者結束低活動狀態(tài)［2］。

①外科手術后深靜脈血栓預防：2018年ICC共識文件和2019年vWIN基金會國際會議專家共識建議對接受大手術患者采用預防血栓的長筒襪，作為機械性血栓預防基本組成部分（2C級），尤其是對抗凝藥物禁忌者，應考慮機械性血栓預防方法如防血栓襪（2B級）［2-3］。2018年歐洲麻醉學會圍手術期靜脈血栓栓塞預防指南推薦一種全院級靜脈血栓栓塞預防方案，將早期下床活動、應用抗凝劑的藥物性血栓預防和機械性血栓預防結合在一起（1B級）：對未應用藥物性血栓預防的中高危患者，建議勿常規(guī)應用MGCS預防（1B級）；對藥物性血栓預防禁忌患者，建議采用機械性血栓預防，間歇充氣加壓裝置優(yōu)于MGCS（2B級）；對接受藥物性血栓預防非高危患者，建議常規(guī)應用MGCS或間歇充氣加壓裝置進行機械性血栓預防（1B級）；對經選擇的靜脈血栓栓塞極高危患者，建議采用機械和藥物聯(lián)合預防（2B級），推薦采用間歇充氣加壓裝置而非MGCS（2B級）［23］。

②內科患者和長途旅行者深靜脈血栓預防：2018年ICC共識文件和2019年vWIN基金會國際會議專家共識建議長途旅行中應用MGCS，以預防高危患者發(fā)生深靜脈血栓（2B級）；對高危患者，尤其是惡性腫瘤患者、長期臥床患者和無癥狀血栓形成傾向患者，建議聯(lián)合應用MGCS和抗凝劑預防（2C級）［2-3］。美國血液病學會2018年靜脈血栓栓塞癥管理指南建議對接受機械性靜脈血栓栓塞預防的急危重癥患者，采用充氣加壓裝置或MGCS進行血栓預防（有條件推薦，極低確定性證據(jù)）；對無靜脈血栓栓塞癥風險因素旅行者（＞4 h），建議勿采用MGCS、低分子肝素或阿司匹林進行血栓預防（有條件推薦，極低確定性證據(jù)）；對靜脈血栓栓塞癥風險顯著增加人群（如近期手術、靜脈血栓栓塞既往史、產后婦女、惡性腫瘤或＞2個風險因素，包括上述因素與激素替代治療、肥胖或妊娠同時存在者），建議在長途旅行（＞4 h）中采用MGCS、低分子肝素或阿司匹林進行血栓預防（有條件推薦，極低確定性證據(jù)）［24］。

③腦卒中患者深靜脈血栓形成預防：2018年ICC共識文件和2019年vWIN基金會國際會議專家共識，不推薦膝下中筒防血栓襪作為腦卒中患者深靜脈血栓預防的唯一方法（2B級）；如果對腦卒中患者考慮應用防血栓襪預防深靜脈血栓，建議采用長筒襪，優(yōu)于膝下中筒襪（1B級）［2-3］。歐洲腦卒中組織關于無活動能力急性缺血性腦卒中患者靜脈血栓栓塞預防指南中，不推薦對缺血性腦卒中患者應用MGCS預防深靜脈血栓（證據(jù)質量：中等；推薦強度：強烈反對）；推薦對無活動能力急性缺血性腦卒中患者采用間歇充氣加壓裝置（長筒，序貫），但禁用于腿部存在開放性傷口者，慎用于既有深靜脈血栓、心力衰竭、嚴重周圍血管疾病或意識模糊者（證據(jù)質量：中等；推薦強度：強推薦）［25］。

1.5 淋巴水腫

①預防淋巴水腫：2018年ICC共識文件指出，需要更多臨床試驗研究闡明MGCS預防術后淋巴水腫的潛在作用［3］。

②改善淋巴水腫：2018年ICC共識文件推薦采用MGCS進行淋巴水腫維持治療（1A級）［3］。加壓療法治療淋巴水腫傳統(tǒng)理念，是在治療初始階段采用多層多組分短拉伸繃帶，在維持階段應用MGCS，以保持已取得效果和防止復發(fā)［3，24］。最新數(shù)據(jù)表明，對踝部施加40～50 mmHg壓縮力已明確可增加下肢淋巴回流標準值，而更高壓縮力非必要，且可能適得其反［26］。

1.6 其他適應證

①下肢炎性水腫：加壓療法具有抗炎作用，常推薦用于有水腫成分炎癥，如蜂窩組織炎和某些類型血管炎［3］。壓力襪尚有助于降低蜂窩組織炎復發(fā)風險［27］。

②妊娠相關問題：妊娠女性穿著Ⅰ級MGCS可緩解腿部癥狀（水腫、疼痛、不適感、肌肉痙攣）、改善生活質量和減輕早孕反應［1，3］。14～15 mmHg MGCS適用于有血栓風險和旅行時間＞4 h妊娠期和產褥期婦女，以預防深靜脈血栓形成［2］。

③運動醫(yī)學領域縮短恢復時間：壓力襪在運動醫(yī)學領域需求越來越大，有益于運動后恢復體力［28］。強度跑步時穿運動壓力襪對后續(xù)跑步成績有積極影響，其潛在機制尚不清楚，但可能與改善氧輸送、減少肌肉振蕩、優(yōu)越的跑步力學和運動員信念有關［29］。

④肢體先天性低流量血管畸形：壓力襪可減少下肢血管畸形血管內凝血，改善癥狀和外觀，減輕水腫，防止輕微創(chuàng)傷，但關于加壓療法益處或有效性的確定性證據(jù)和定量數(shù)據(jù)非常有限，文獻中缺乏對疼痛評估、生活質量和不良反應的報道［30］。

⑤具有腿部腫脹風險的健康人：對于有腿部腫脹風險的健康人（如在長途飛行期間和職業(yè)性腿部腫脹者），2018年ICC共識文件建議采用MGCS減輕和預防腿部水腫（1B級）［3］。最新一項隨機對照試驗研究表明，3 h飛行期間穿Ⅱ級（23～32 mmHg）膝下中筒壓力襪可有效減少腿部腫脹發(fā)生［31］。職業(yè)性腿部腫脹的健康人，在工作日內穿著壓縮力為15～20 mmHg/20～30 mmHg MGCS，均可減輕久坐、站立和合并姿勢引起的職業(yè)性水腫，且壓縮力越大，效果越明顯［32］。

壓力襪在上述這些日常實踐中獲得了良好的臨床成功率，但現(xiàn)有文獻并未能提供高質量證據(jù)證實其應用價值。

2 MGCS臨床應用禁忌證

①疑似或確診周圍動脈疾病，包括外周動脈旁路移植術后［1，3，5，33］。對踝-肱指數(shù)為0.8～1.0的輕度周圍動脈疾病，慎用加壓療法；對踝-肱指數(shù)≤0.6～0.8的重度周圍動脈疾病，慎用改良加壓療法并轉診專科醫(yī)師；踝部動脈壓低于50 mmHg或踝-肱指數(shù)＜0.5的重癥肢體缺血是絕對禁忌證，需緊急咨詢血管專科醫(yī)師［1，33］。②股青腫型下肢深靜脈血栓形成［33］。③難以控制的重度高血壓［33］。④血糖控制欠佳的糖尿病［1，33］。⑤充血性心力衰竭所致重度腿部水腫或肺水腫［3，5，33］。⑥未接受治療的腎功 能衰竭［34］。⑦嚴重周圍神經病變或其他原因造成的感覺 障 礙［3，5，33］。⑧壓力襪材料不耐受或過敏［3，5，33］。⑨局部皮膚或軟組織病變，包括新近皮膚移植、皮膚脆弱、壞疽、滲出性皮炎、丹毒和嚴重蜂窩組織炎［3，5，33］，以及下肢存在大的開放或引流傷口［19］。⑩肢體惡性腫瘤［33］。 下肢極度畸形或外形/尺寸獨特［5］。標準成品壓力襪不適用于這類患者，應按個體化肢體測量參數(shù)定制壓力襪。 穿脫壓力襪困難，如行動靈活性低、手指握力不足、關節(jié)伸曲受限及照護者支持缺失等［34］。

3 MGCS相關并發(fā)癥

大多數(shù)臨床試驗研究并未提及應用MGCS相關并發(fā)癥。新近一項系統(tǒng)評價中提及的并發(fā)癥有皮膚刺激（瘙癢、紅斑、熱感）、疼痛、不適感、繃緊感［35］。個案病例報道稱長期持續(xù)穿著壓力襪致足趾壓力性潰瘍，不合身加壓襪可引起腓總神經麻痹、隱神經損傷、骨筋膜室綜合征和足前部缺血性壞死［36］。盡管這些個案病例報道極為罕見，但亦應引起重視，規(guī)范地應用MGCS是避免嚴重并發(fā)癥的關鍵［19］。

4 結語和展望

綜上所述，下肢靜脈和淋巴疾病應用MGCS的共識性意見包括：MGCS可有效地改善下肢慢性靜脈疾病癥狀和體征，促進腿部靜脈潰瘍愈合，預防腿部靜脈潰瘍復發(fā)，減輕下肢靜脈曲張干預治療后不良反應；聯(lián)合抗凝治療可緩解下肢靜脈血栓形成相關癥狀，預防血栓形成后綜合征；可用于抗凝藥物禁忌者機械性血栓預防，減少長途飛行期間腿部腫脹發(fā)生；在加壓療法治療淋巴水腫維持階段，保持既得效果和防止復發(fā)。

MGCS在下肢靜脈和淋巴疾病中更多臨床應用價值，尚需多中心臨床試驗研究進一步證實。未來臨床研究應提出一嚴格方法，以評價界面壓力和靜態(tài)松緊度指數(shù)，還應對各種臨床情況下應用MGCS最佳壓縮力等級、長度、型式和持續(xù)時間提出指導性意見，以利于更好地發(fā)揮MGCS效用。