系統性紅斑狼瘡患者深部真菌感染的相關危險因素及生物學指標的研究進展

聞欽文，鄔秀娣

(1. 寧波大學醫學院，浙江 寧波 315211； 2. 寧波市第一醫院風濕免疫科，浙江 寧波 315010)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種多系統損傷的慢性自身免疫性疾病，多見于育齡期女性，是嚴重危害青壯年女性健康的重要慢性病之一。由于疾病自身的病理生理機制和皮質類固醇、免疫抑制劑的廣泛應用，感染成為近些年導致SLE患者死亡的主要原因[1]。SLE患者發生感染的最常見致病病原體為病毒和細菌，真菌感染較為少見[2]。但一旦出現深部真菌感染(invasive fungal infection，IFI)，往往提示不良預后[3]。

1 SLE患者IFI現狀及診治難點

IFI是一種常見的機會性感染，在健康人群中較為少見，但由于SLE患者普遍存在免疫缺陷，這類患者發生IFI的概率明顯增加。研究[4]表明SLE患者真菌感染的病死率高達50%。值得注意的是，合并IFI的SLE患者病死率是未合并IFI患者的9.91倍[5]。SLE患者IFI的菌種存在地區差異。在中國臺灣和阿根廷，新型隱球菌是最常見病原菌[6-7]，而Santamaría等[5]研究則發現哥倫比亞的患者中白念珠菌感染最常見。中國和韓國的相關研究[8-9]顯示，在SLE患者群體中，煙曲霉菌感染的發病率最高。不同地區SLE患者IFI的發病率差別較大，在中國臺灣地區為0.83%[10]；Chen等[4]對2005—2015年中國南部地區3 815例SLE患者的研究發現，IFI發病率為1.3%；一項針對阿根廷地區的研究[7]顯示IFI發病率為4.8%左右；哥倫比亞地區的相關研究[5]則顯示SLE患者IFI發病率高達7.5%。

SLE患者伴發IFI的部位主要是血液、呼吸道、皮膚軟組織及中樞神經系統。但不同的研究也顯示出差異，哥倫比亞、阿根廷以及中國臺灣的研究均發現，血液系統是IFI最常發生部位[5, 7, 10]；而墨西哥及中國的研究統計，肺是最易侵犯的器官[11-12]。

IFI的早期診斷，尤其是致病菌種的明確，對于疾病的早期干預和改善預后意義重大，也給臨床工作者帶來了很大的挑戰性。首先，真菌感染的確診，依賴于組織病理學檢查、真菌培養等傳統的真菌檢測方法。然而在實際臨床工作中，獲取感染部位的組織病理學標本難度較大，并且因有創操作存在一定風險，往往不被患者理解和接受。另一方面，以上傳統檢測方法的敏感性很低，若僅依靠上述診斷方法，漏診率高達30%～50%[9]。這些因素極大地限制了臨床醫生對于SLE合并IFI的及時診治。此外，SLE疾病活動期的臨床表現可能與IFI相關的臨床表現混淆，如發熱、肺部病變和神經精神癥狀等，很難區分是狼瘡疾病活動還是感染所致，甚至兩者可同時存在，而其治療方法則大相徑庭。如何通過相關的癥狀體征、實驗室輔助檢查以鑒別診斷往往是疾病診治的關鍵。為此，國內外許多學者致力于尋找提示SLE患者發生IFI的相關危險因素及生物學指標，以幫助IFI早期診斷和相應抗真菌藥物的早期、規范應用，提高SLE患者的生存率，改善預后。

2 SLE患者IFI的臨床危險因素

對于SLE患者發生IFI的相關危險因素，學術界尚無統一論斷，相關研究結果有很大差異。

目前廣泛認可的危險因素主要是IFI發病前大劑量糖皮質激素的應用，但落實到具體劑量時，學術界尚存在爭議。Chen等[13]研究總結得出，在感染發生前3個月平均每日使用潑尼松龍劑量超過45 mg是SLE患者發生IFI的獨立危險因素。Atzeni等[14]則提出潑尼松應用3周以上或劑量超過16 mg/d與IFI的發生關系密切。此外，大部分研究[6,9,11]結果顯示，SLE活動性評分(SLE disease activity indexes，SLEDAI)越高，合并IFI的可能性越大。Sciascia等[15]研究發現， SLEDAI>7分是機會性感染的主要危險因素。而Kim等[9]研究結果顯示，SLEDAI>8分才是SLE患者機會性感染的主要危險因素。而事實上，在狼瘡病情活動時，臨床大多會采取糖皮質激素沖擊治療策略，因此這兩種因素是否互相影響，需要一并考慮。另一項IFI的相關危險因素是SLE病程。Wang等[16]對35個國家393例SLE合并IFI病例的系統評價發現，IFI多發生于SLE病程早期，中位病程2年。一項涉及852例患者的多中心回顧性隊列研究[17]也支持該觀點，兒童SLE發生IFI的中位病程為1年。

在藥物影響方面，相關研究結果出現較大爭議。Martínez等[11]收集了309例SLE患者的臨床資料，其中包括10例合并IFI的患者，綜合評估合并IFI的SLE患者與未合并IFI的SLE患者相關影響因素發現，機械通氣、血液透析、抗菌藥物及霉酚酸酯治療這幾個因素表現出了統計學差異。阿根廷學者通過同樣的方法統計了環磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤以及硫酸羥氯喹這幾種藥物與IFI的相關性，發現僅硫唑嘌呤表現出差異有統計學意義(P=0.017)，環磷酰胺、霉酚酸酯、硫酸羥氯喹三種藥物的P值分別為0.100、0.256、1.000[7]。Chen等[13]統計結果顯示抗菌藥物與IFI發病相關，而細胞毒藥物的應用則與IFI無顯著相關性。值得關注的是一項針對中山大學第一附屬醫院45例SLE合并IFI患者的回顧性研究發現，淋巴細胞減少與SLE患者發生IFI有密切的聯系[18]。

3 SLE患者IFI的生物學指標

目前研究所得的生物學指標均有一定局限性，部分指標對菌種的特異較強，且多數指標在臨床工作中未廣泛普及，在此對該部分分類論述。

3.1 特定菌種

3.1.1 念珠菌特異的檢測指標和方法 包括念珠菌抗原抗體檢測、白念珠菌芽管抗體(Candidaalbicansgerm tube antibody，CAGTA)檢測、甘露聚糖抗原抗體(Mannan Ag，Mn；anti-mannan Ab，A-Mn)檢測及T2磁共振(T2 magnetic resonance，T2MR)。血清念珠菌抗原、抗體檢測是最早采用的非培養性念珠菌檢測手段[19]，但存在較大局限性：念珠菌抗原血清濃度低，且易被清除；至于念珠菌抗體，IgG水平的檢測優于IgM，但考慮到SLE患者免疫抑制，檢測的敏感性在這類人群中大大減弱，此外，檢測結果易受既往感染的干擾[20]。根據不同時期的研究，CAGTA檢測的靈敏度為42%～96%，特異度為54%～100%[21-24]。Pemán等[25]2011年發表的論文指出，CAGTA檢測不受限于念珠菌定植部位數目，且在使用抗真菌藥物的情況下，此法依然敏感。也有文獻指出，CAGTA檢測與其他生物學指標聯用可提高疾病的陰性預測值[23, 26]。一項囊括了14個研究453例患者的meta分析顯示，Mn、A-Mn聯合用于白念珠菌檢測的靈敏度、特異度分別為83%和86%[27]。此外，Mn、A-Mn檢測在發熱伴中性粒細胞減少患者中的陰性預測值高達95%[28]，據此推斷，此法可能可以用于SLE患者IFI的排除診斷。T2MR是一項用于快速檢驗念珠菌感染的新技術，可識別5種常見念珠菌感染，分別為白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌。一項涉及1 801例患者的研究[29]顯示，T2MR用于檢測全血樣本，無需預處理，耗時5.4 h內，靈敏度91.1%，特異度高達99.4%，且結果不被檢測前1天抗真菌藥物的使用所干擾[30]。若能應用于臨床，有望為SLE患者念珠菌感染的診治爭取寶貴的時間窗。

3.1.2 曲霉菌特異的檢測指標 目前臨床廣泛應用的主要是半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)試驗。據研究，此法的靈敏度和特異度均為40%～100%，在不同疾病群體中呈現出較大差異，尤其對于中性粒細胞缺乏宿主，靈敏度和特異度均較高[31]。但檢測效力可被既往抗菌藥物及抗真菌藥物的使用情況所干擾[32]。GM試驗用于檢測支氣管肺泡灌洗液，其靈敏度、特異度分別為85%、 90%～95%[33-34]，用于腦脊液標本時檢測效力更高，靈敏度為88.2%，特異度為96.3%[35]。故在SLE患者合并中樞神經系統癥狀時，可用來鑒別中樞性曲霉菌感染和狼瘡腦病及其他顱內感染。GM 釋放量與感染菌量成正比，因此，GM試驗不僅可反映感染程度，還可以連續檢測其數值的動態變化作為療效的評估監測[36]。近來Carroll等[37]研究發現，在曲霉菌孢子芽生時可分泌一種名為N,N′,N"-triacetylfusarinine C (TAFC)的物質，即異羥肟酸鐵載體。Hoenigl等[38]對血液系統惡性腫瘤患者的44份樣本分析顯示，尿TAFC與肌酐比值用于檢測深部曲霉菌感染的靈敏度為86%，特異度為88%，這一新的檢測手段似乎十分令人期待，但由于病程后期TAFC血清濃度降低，此法可能更適用于曲霉菌感染早期階段的檢測[37]。該檢測方法是否能作為SLE患者曲霉菌感染的有效檢測手段尚需進一步的臨床驗證和分析。

3.1.3 隱球菌抗原檢測 SLE患者發生隱球菌感染主要表現為隱球菌性腦膜炎和隱球菌肺炎，但臨床表現及相關輔助檢查無特異性，若不及時治療，預后較差。對于隱球菌感染，目前廣泛采用的篩查方法為隱球菌抗原檢測，具體檢測方法主要包括乳膠凝集法、酶免疫測定法以及近年來發明的膠體金免疫層析法[39]。其中，乳膠凝集法可定性或半定量檢測血清和腦脊液中的隱球菌莢膜多糖抗原，且操作簡便，檢測迅速，但此法靈敏度較低，尤其當抗原滴度在1∶1～1∶8時，產生的假陽性結果較多[40]；酶免疫分析法的靈敏度較高，可作定量分析，但由于其操作繁瑣，故不適用于快速檢測；膠體金免疫層析法是建立于免疫層析技術上的隱球菌抗原檢測方法，由于其價格低廉、操作簡便、準確性高等優勢，目前廣泛應用于臨床。隱球菌抗原檢測用于腦脊液標本的靈敏度為97%，特異度為93%～100%，同樣適用于SLE患者中樞神經癥狀的鑒別診斷。值得一提的是，在血清標本的隱球菌檢測中，靈敏度仍高達87%[39]。

3.2 非特定菌種

3.2.1 1,3-β-D-葡聚糖測定(1,3-β-D-glucan，BDG) 由于BDG廣泛存在于真菌細胞壁中，可用于檢測包括念珠菌、曲霉菌、鐮孢霉菌、耶氏肺孢子菌等在內的真菌[41]。在腹腔感染的患者中，常規真菌培養敏感性較差，此法可能更具優勢。一項包含232例患者的前瞻性觀察性研究表明，GM試驗聯合BDG測定(G試驗)用于曲霉菌感染的檢測，陽性率從60.0%提升至83.3%[42]。有文獻指出，連續2次行G試驗診斷IFI的靈敏度高達98.9%，但特異度較低，僅為49.6%[43]。總體來說，在診斷IFI時此法有一定的輔助作用，但由于檢測到的真菌譜較廣，無法準確地指導用藥，此也是G試驗的一大局限性。

3.2.2 外周血淋巴細胞亞群分析 CD4+T細胞計數下降與SLE患者發生機會性感染有關[44]。秦嶺等[45]回顧108例SLE患者外周血淋巴細胞亞群發現，與健康對照組相比，未合并任何感染的SLE患者經免疫抑制治療后CD4+T細胞輕度減少(均值485個/μL，P=0.003)，而合并機會性感染時，CD4+T細胞計數嚴重減少(均值173個/μL，P<0.001)，由此提出，當出現CD4+T細胞計數嚴重減少時需警惕機會性感染如耶氏肺孢子菌感染的發生，研究未進一步說明具體閾值，臨床上是否可以將低于一定數量的CD4+T細胞計數作為機會性感染的推測，有待進一步驗證。

3.2.3 真菌DNA檢測技術 主要包括聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction，PCR)和以二代測序(next-generation sequencing，NGS)為基礎的病原體宏基因組檢測技術。PCR是一項基于分子生物學基礎的技術，可通過檢測病原微生物DNA協助診斷感染性疾病。PCR用于檢測侵襲性肺曲霉病的靈敏度(60.0%)及特異度(95.0%)均優于GM試驗(靈敏度50.0%，特異度92.5%)[46]，檢測侵襲性念珠菌病的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別達96.3%、97.3%、92.8%、98.7%，對腹腔及泌尿系統定植的念珠菌靈敏度也高達90.9%[22]。此外，一項關于微滴式數字PCR應用于新生兒IFI檢測的研究[47]顯示，微滴式數字PCR檢測真菌體系的特異度為100%，靈敏度達3.2 copies/μL。NGS是一項新興技術，廣泛應用于生物醫學等領域。NGS不依賴于病原序列，可用于檢測血漿、腦脊液、支氣管肺泡灌洗液、糞便、組織等標本中游離的病原體外周DNA(Cell-free DNA，cfDNA)，從而達到檢測病原體的目的[48-50]。此法在真菌檢測方面的應用也已被證實[51]，僅需1～2 d即可得出真菌檢測結果[52]。Imbert等[53]研究結果顯示，在抗感染治療1周后曲霉菌DNA水平仍在體液中保持穩定；另一項研究[54]表明，尿中結核分支桿菌cfDNA濃度甚至可隨抗結核治療而增高。由此大膽猜測，NGS技術應用于SLE患者合并IFI的診斷可能可以覆蓋至經驗性抗真菌治療后，甚至有望成為抗感染治療療效評估的一種手段。但由于其費用較為昂貴，目前臨床上不作為常規檢測手段，一般只在常規檢測不能確診但又高度疑似真菌感染的患者中使用。

3.3 其他潛在的生物學指標 研究[13]結果顯示，與狼瘡活動期患者相比，發生IFI的SLE患者有較高的丙氨酸氨基轉移酶水平(≥70 IU/L)，由此進一步懷疑肝功能異常可能與IFI的發生相關，但由于統計的樣本量較小，此假設仍需后續大樣本的臨床驗證。Martínez等[11]研究指出，合并IFI的SLE患者較未合并IFI的SLE患者有更低的補體活性(CH50)。是否可以將CH50列入SLE患者IFI的常規檢測項目值得進一步的研究。此外，鄧紅香等[55]對89例SLE患者分析發現，IFI病例TNF-α水平明顯高于非IFI病例，并據此提出TNF-α可作為SLE患者真菌感染的參考指標。

4 小結

雖然目前對SLE患者合并IFI的相關危險因素有了一定的認識，但上述因素在臨床上的進一步量化指標需要大量的臨床驗證和科研試驗數據的支持。生物學指標方面的進展則較為緩慢，相關的基礎研究、上述生物學指標的靈敏度及特異度，以及應用于臨床的可操作性均值得進一步的探索。在臨床工作中，由于IFI診斷較為困難，應從相關危險因素、生物學指標，結合臨床癥狀、體征、用藥情況等多方面進行綜合分析，才能作出較為準確的判斷，進而指導用藥，改善SLE合并IFI患者的預后。