王鵬教授對肺結節病的中醫病因病機初探

鄭 嵐，楊俊姝

（1.湖北中醫藥大學第一臨床學院 湖北 武漢 430065；2.湖北中醫藥大學附屬醫院 湖北 武漢 430065）

指導 王 鵬

肺結節病屬于中醫“積證”范疇，屬五積之一，為肺之積，病名為“肺積”。“積”之病名，最早見于《黃帝內經》，《靈樞·五變》記載：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則胃腸惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！薄峨y經集注·卷四臟腑積聚第九》云：“肺之積，名為息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳。”《靈樞·邪氣臟腑病形》載脈“滑者，為息賁，上氣”，指出了肺積的主癥和脈象。晉代王叔和《脈經·卷八平五臟積聚脈證第十二》記載“肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛，少氣，善忘，目瞑……皮中時痛，如蝨緣之狀，甚者如針刺，時癢，其色白”，充實了“肺積”的主癥和脈象及其出現在皮膚部位癥狀。肺積的病因病機較為復雜。歷代醫家普遍認為，肺積乃因虛而得，因虛致實，屬本虛標實之病癥。痰瘀凝滯是肺積的關鍵病機［1］，肺積的形成和發展，與正氣虛衰和邪毒入侵有密切關系［2］。肺結節病是一種病因未明的全身性肉芽腫疾病，通常累及多個系統或器官，多數肺結節病患者預后較好，甚至可自行緩解。肺結節病的死亡率約為7.6%，其發病機制與患者遺傳易感性及環境因素的共同作用相關［3］。約20%～70%的肺結節病患者需要系統性治療，包括應用糖皮質激素及免疫抑制劑等［4］。

王鵬是湖北中醫藥大學內科教授，主任醫師，博士生導師，全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，湖北省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，湖北省知名中醫，湖北中醫名師，從事中醫臨床工作50余年，其中側重肺系病臨床、教學、科研工作40余年。現筆者將王鵬教授對肺結節病的中醫病因病機的認識介紹如下，以供同道參考。

1 肺結節病的發病特點

1.1 肺結節病發病緩慢，是一個漸積成病的過程 大凡肺臟受病，多具有起病急、病情重、變化快等特點，而且肺臟外合皮毛，開竅于鼻，發病時常兼外感癥狀。清代葉天士在《外感溫熱論》中開宗明義地提出“溫邪上受，首先犯肺”，說明外感疾病、熱性病的發病與肺臟的生理、病理直接關聯。當今先后流行的“非典”、“禽流感”、“埃博拉”病毒病、“新冠肺炎”，莫不都以肺為病理中心，來勢兇險，具有傳染性和死亡率高的特點。而唯獨肺積，卻具有積證特點，發病緩慢，有一個漸進的過程。在臨證詢問病史時，患者往往開始無明顯癥狀，有部分是在體檢時才被診斷出來。這個特點在古代醫籍中尚有記載，如隋代《諸病源候論·積聚病諸候》認為積病是一個漸積成病的過程，指出“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”，明代《景岳全書·雜證謨》也說“蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也”。所以肺積的形成，是由于正氣虧虛，臟腑失和所致，而且這段時間較長，以后逐漸出現氣滯、血瘀、痰濁蘊結而成積。

1.2 生活習慣導致的亞健康是肺結節病形成的重要原因 本病青年人群發病率較高，女性比男性略高，城鎮發病高于農村。這與當今時代人們的生活、工作性質、工作環境和習慣密切相關。肺結節病發病與每個人的飲食起居，情志因素以及不同的季節，不同的地域等客觀條件有關，年青人群是當今時代的主力，他們要在面對和處置各種事情的環境中奮發前行，加之當前社會正處在急驟轉型階段，工作、生活諸多方面壓力增大，形成挑戰與機遇并存的環境。部分青年人在這種環境下養成了吸煙、嗜酒、熬夜等不良生活習慣，日久在體內逐漸產生并形成氣機紊亂，氣血乖張，陰陽失衡的亞健康的生命狀態，出現各種疾病的先兆，這就是各種慢性病發病率迅速上升，并呈現年輕化趨勢的重要原因。

2 對肺結節病病因病機的認識

2.1 肺氣虧虛《素問·評熱病論篇》指出“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣之所以能侵入人體而致病，必定是其人體內正氣先虧虛的緣故。肺臟內生成結節，是諸多致病因素侵犯肺臟，日久所產生的病理產物聚積而成。《靈樞·百病始生篇》進一步指出：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！币馑际钦f，風雨寒熱之邪，如果不是體內正氣虛弱的人，這些外邪是不可能單獨傷害人體的。若突然感到疾風暴雨的侵襲而沒有生病，主要是因為這些人的身體健壯，抵抗力強，所以這些邪氣，也不一定成為發病因素。邪氣之所以能侵入人體而發生疾病，必定是人的正氣先虛的緣故。肺積的形成，其主要原因是肺氣虧虛，這不僅是理論上的推斷和結論，在臨床實踐方面，從病程的溯源到治療上注重調補肺臟可以提高療效，也是很好的佐證。王教授認為，引起肺氣虧虛的病因病機主要有以下兩點。

①疲勞過度。工作長期加班，日以繼夜，長此以往，導致人體氣虛、血虧、陰傷，日久傷及脾胃會出現納差、神疲乏力；傷及肺臟會出現久咳、氣短、喘息，傷及心臟會出現心悸、失眠、記憶力減退。另有部分人群作息失度，或應酬頻繁，或娛樂過度，或使用手機時間過長，晚睡晚起，或長期吸煙，傷及肺系氣陰，肺絡受損，日積月累也會耗傷正氣，病邪乘虛侵襲。每日子時（23點至凌晨1點）為膽經行使功能時段，即把體內儲藏的物質運送到肝臟，在肝臟行使功能的時段（凌晨1點到3點）進行加工，化生為人體所需要的營養物質。若此時還在熬夜，日久勢必影響并損害肝臟的功能。寅時（凌晨3點到5點）是肺臟向全身五臟六腑、四肢百骸輸布氣血以營養全身的時段，為第二天的生命活動提供各種所需的物資，以開啟新的一天的正常生理活動。肺臟能擔此大任，必須以正常的作息規律為前提，保持本臟生理機能的穩定和健全，確保將肝臟化生的營養物質在此時段暢通地供應全身，因此，23點到次日3點這段時間的睡眠質量尤為關鍵和重要，為了保障健康，必須做到勞逸結合，在23點前就寢。反之，睡眠不足，熬夜甚至通宵達旦，長此以往，會使肺臟功能減弱漸致虛損，進而逐步導致氣滯水停，濕阻痰聚，痹阻肺絡，形成肺結節。

②肺病日久。肺為嬌臟，不耐寒熱。先天秉賦不足，或肺臟長期反復自身病變，或它臟病邪傳入肺臟，或外感六淫，或非時之感，侵犯肺臟，影響并逐漸損害肺的主氣、司呼吸、衛外、宣發肅降、朝百脈及通調水道諸功能，逐漸形成氣滯、痰聚、血瘀等病理機制，出現肺部結節。

2.2 環境污染 穢濁之氣，或非時之感，侵襲肺衛，肺失宣肅，氣機不暢而化生痰瘀，痰濁和瘀血同為陰邪，均易導致有形之邪產生，兩者同氣相求，常相互影響，且易于膠結聚集，日久則導致肺結節病。

當今由于工農業發展，城市建設日新月異，同時環保工作相對滯后，導致大氣空間如煙霧、廢氣、浮塵及各種有害氣體超標，PM 2.5濃度明顯上升，使人們在正常生活及出行過程中引發過敏、感染的機會增多。還有經常出現的沙塵暴、臺風、地震和時有發生的極端天氣，也讓人們防不勝防，加之部分群眾環保意識、綠化意識不足，導致環境出現局部污染，這些“穢濁之氣”或“戾氣”侵襲人體，經口鼻而入，直達肺系，致肺臟功能紊亂，宣發失司，氣機不暢，久而久之，肺臟功能終致虛弱，導致氣滯、濕阻、血瘀等繼發性致病因素相繼出現，阻塞肺絡，形成結節。

2.3 寒邪入侵

2.3.1 冷熱失控，貪涼圖快 機體感受寒邪，日久體內陽氣郁遏，玄府失宣，汗液不能外泄。隨著人們生活物質條件日益舒適、方便，部分人群在享用現代生活方式的同時，忽視甚至不認知養生知識和順應四時天氣變化規律。《黃帝內經》中“春夏養陽”的科學養生內涵，指出春夏時節陽氣生發旺盛，陽氣的溫煦、顧護和推動作用，能使肺臟正常行使生理功能，起到調節氣機和血液運行的作用，以保證人體生命活動的正常進行。中國人有著數千年的農耕文明歷史，從小以吃谷類和蔬菜為主，熱量不夠，陽氣偏弱，故體質偏寒。部分人群的工作單位、出行工具和居住場所長期都處于低溫涼爽的環境，幾乎一個夏季很少出汗，這樣積年累月，造成機體玄府閉阻，陽氣郁閉，不能排泄汗液，濕積體內，營衛失和，加之外寒阻遏，肺陽不能宣達，痹阻華蓋，釀成肺積。

2.3.2 寒邪直中任督二脈，寒濕內停 還有部分人群，為了追求時尚和展現風度，長期衣著暴露，常穿露背或露肩或露臍衣服，致外寒留滯督脈任脈。督任二脈具有運行氣血，濡養全身，抗御外邪，保衛機體的作用。《靈樞·本藏》指出：“經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也?！焙傲魷?，日久督任二脈傳注功能受阻，溫養臟腑功能減弱，寒凝濕聚血瘀叢生，導致肺臟結節形成的幾率增高。

2.4 情志失調 肝氣郁結，肝失條達，氣火上逆，肺氣郁閉，痹阻肺絡。在生活或工作中，人際關系不協調，不和諧，出現情緒波動，隨之產生郁悶、低沉的情緒，形成肝郁氣滯，氣機不暢，氣郁化火；或沖動，易怒，肝火循經，上逆犯肺?；蛩紤]憂傷，脾失健運，津液代謝障礙，水濕停滯，聚而生痰成積。平素思慮過度或憂傷悲戚，引起脾失健運，不能運化水谷化生精微，終致

氣血乏源，機體整體功能每況愈下，肺臟功能隨之減弱，衛外失司，外邪乘虛侵襲，咳、痰、喘接踵而至，或痰濕、瘀血互結于肺葉。

2.5 飲食失宜 嗜食辛辣炙煿厚味，導致脾胃積熱，胃火上炎；或偏食生冷，不分季節偏食寒涼飲食，終致胃腑寒濕阻滯，日久導致脾陽受損，運化不及，痰飲內生，上犯肺臟。我國幅員遼闊，地大物博，形成并產生因地域差異和氣候區別而各具特色的各種美食。各地的飲食習慣各具特色，如云貴川地處西域高原，崇山峻嶺，多山嵐瘴氣，寒濕彌漫，因此當地人們在日常飲食中多佐以辛辣香竄之品以驅散寒濕；又如我國東南地區瀕臨海洋，盛產各種咸寒的海產品，當地人長期進食，其體質已能適應。如今中國交通發達，市場繁榮，各地特色飲食相互融通，但人們品嘗不可過度，更不能以彼代之，長此以往，勢必傷及脾胃。多吃辛辣厚味，則令人里熱內盛；偏嗜寒涼腥膻會出現寒濕內阻，《靈樞·師傳》早有“食飲者，熱無灼灼，寒無滄滄”的記載，說明多食過熱過冷食物，都會損傷脾胃，并累及其它臟腑，形成病變。

3 小 結

王鵬教授認為，肺氣虧虛、環境污染、寒邪入侵、情志失調、飲食失宜等都可能會造成肺失宣肅，從而導致痰氣郁結，日久血行受阻，最終導致肺絡痹阻而發展成為肺積。治療肺積的療程較長，一方面是緣于本病的形成是一個漸積成病的過程；另一方面中醫藥化積散結的遣方用藥，必須與病因緊密結合，如益氣散結、理氣解郁散結、化瘀散結、化痰散結等。在臨證中注重和提倡醫務工作者與患者溝通和交流，爭取做到醫患配合，共同尋找和分析產生本病的原因，改變或減少某些不良習慣導致的病因，會有助于提高療效或縮短療程。