控制性階梯式減壓應用于重型顱腦損傷手術患者的效果探討

張敏 ，徐瓏 ，馬大程 ，張銀善 ，郭宗培

1.北京市紅十字會急診搶救中心神經外科，北京 100192；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京 100070

重型顱腦損傷為神經外科常見病，具有致殘率高、病死率高等特點。近些年來，隨著經濟的持續發展，交通事故與意外導致的重型顱腦損傷發生率逐年遞增。目前臨床常通過手術治療重型顱腦損傷疾病，其中大骨瓣減壓術創傷性大，部分患者治療后依舊存在神經功能缺陷，導致整體療效欠佳。隨著醫療技術與水平的不斷提高，臨床治療重型顱腦損傷的術式也越來越多樣化，尤其是控制性階梯式減壓術的出現，給此病的治療提供了新的選擇?？刂菩噪A梯式減壓術是在大骨瓣減壓術的基礎上改良而來的，臨床研究發現，這種手術具有效果確切、安全性高等特點，能在短時間內實現持續、緩慢降低顱內壓力。為進一步了解控制性階梯式減壓術的臨床使用價值，現將該院2018 年1 月—2020 年1 月收治的130 例重型顱腦損傷患者作為研究對象，研究對比重型顱腦損傷患者采用傳統單側標準大骨瓣減壓、控制性階梯式單側標準大骨瓣減壓的臨床可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇130 例于該院接受手術治療的重型顱腦損傷患者為研究對象，按隨機化原則平均分成兩組。對照組男 34 例，女 31 例；年齡 20～74 歲，平均（45.26±5.95） 歲；致傷原因：19 例高處墜落傷，38 例車禍傷，5例頭部擊打傷，3 例其他；血腫與腦挫傷體積 （39.35±11.46）mL；術前 GCS 評分（5.28±2.27）分。試驗組男 36例，女 29 例；年齡 21～73 歲，平均（45.71±5.42）歲；致傷原因：20 例高處墜落傷，37 例車禍傷，6 例頭部擊打傷，2 例其他；血腫與腦挫傷體積（40.02±10.97）mL；術前GCS 評分（6.00±2.01）分。兩組一般資料如性別、年齡和致傷原因等對比，差異無統計學意義（P>0.05），符合研究對比要求。

納入標準：病情需要必須行單側額顳頂去骨瓣減壓手術者；患者經頭顱CT 掃描等檢查后病情確診，與《神經外科診療規范》[1]中有關診斷標準相符，入院時GCS 評分3～8 分；出現腦腫脹、腦出血、顱內單發或多發血腫等表現；滿足手術治療適應證；患者監護人對研究知情，自愿簽署同意書；研究經過醫院倫理委員會批準。

排除標準：原發性腦干損傷者；伴有休克、重要臟器衰竭與嚴重復合傷；肝、腎功能不全者；存在顱內感染病史、 伴有惡性腫瘤者；損傷發生后心跳呼吸驟停者、治療依從性低下者。

1.2 方法

對照組給予標準大骨瓣減壓術：常規開顱，鉆孔，測顱內壓初壓。去除標準大骨瓣，將顱內壓監測探頭放置在骨窗邊緣硬膜上切口部位，再將硬腦膜呈放射狀剪開，清除顱內血腫及失活的腦組織，若顱內壓控制不佳，則將顳葉或（和）額葉非功能區腦組織切除擴大內減壓，側裂處放置硬膜下引流管，采用顳肌筋膜或人工硬膜修補縫合硬膜，最后關顱。術后保留顱內壓持續監測。

試驗組給予控制性階梯式減壓術：切開額顳頂部頭皮，快速剝離骨膜，于血腫處顱骨上鉆孔，將硬膜切開，于硬膜下放置顱內壓監測探頭，以達到測壓的目的，為初步減壓，需將部分顱內血腫和血性腦脊液控制性放出；將骨瓣去除，咬骨鉗咬除蝶骨嵴，靜推20%甘露醇 （國藥準字 H35020496；規格：250 mL∶50 g/瓶）250 mL，40～80 mg 呋塞米（國藥準字 H37021056；規格：2 mL∶20 mg×10 支/盒），由麻醉師增加吸氧濃度和過度換氣（30 min 適宜），使顱內壓降低，再在硬腦膜下發藍處分別剪開幾個小口，待血腫緩慢放出后再在外側裂硬膜上，呈弧形剪開，由外側裂處放置顱內壓監測探頭至顱底，深度＞2 cm，使外側裂處血性腦脊液和周圍血腫緩慢放出，以達到逐漸降低顱內壓的目的；若顱內壓降低＜20 mmHg，再將硬腦膜放射狀切開，對顱內血腫、失活腦組織仔細進行清除。如有必要，可行內減壓操作，將部分顳極、腦組織切除；若顱內壓控制效果仍不理想，則切除額葉或顳葉非功能區腦組織，以擴大內減壓，若顱內壓監測提示持續＜20 mmHg 后，則通過減張修補對硬膜進行縫合。若顱內壓控制依舊不理想，或出現急性腦膨出，則復查顱腦CT，排除遠隔或其他部位新發顱內血腫。

1.3 觀察指標

觀察臨床指標：手術用時、術中失血量、術后2 周ICP 水平；觀察術后并發癥：遲發性顱內出血、術后腦梗死和術后腦膨出；觀察手術效果：術后3 個月對患者進行隨訪，參考格拉斯哥預后分級（GOS）[2]評價臨床預后，良好：5 分；中度殘疾：4 分；重度殘疾：3 分；植物生存：2分；死亡：1 分。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗，計數資料的表達方式為[n(%)]，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標分析

對照組手術用時為（122.00±9.02）min，術中失血量為（129.61±3.99）mL，術后 2 周 ICP 水平（218.55±10.14）mmH2O，試驗組上述指標分別為（90.24±8.13）min、（105.02±3.61）mL、（192.30±11.19）mmH2O。組間差異有統計學意義（t=21.086、36.845、14.015，P＜0.001）。

2.2 術后并發癥分析

對照組術后出現3 例腦膨出，6 例遲發顱內出血和3 例腦梗死，并發癥總發生率為18.46%，試驗組術后出現1 例腦膨出，2 例遲發顱內出血和1 例腦梗死，并發癥總發生率為6.15%，組間差異有統計學意義 （χ2=4.561，P=0.033＜0.05）。所有出現并發癥的患者經對癥處理或行二次手術處理后得到控制。

2.3 臨床預后分析

試驗組良好21 例，中度殘疾27 例，重度殘疾13例，植物生存3 例，死亡1 例，患者存活率為98.46%（64/65）；對照組良好 19 例，中度殘疾 25 例，重度殘疾8 例，植物生存 5 例，死亡8 例，患者存活率為87.69%（57/65）。組間差異有統計學意義（χ2=4.398，P=0.038）。

3 討論

重型顱腦損傷指的是嚴重腦挫裂傷、顱內出血、腦干損傷和廣泛性顱骨骨折等，此類患者可出現意識障礙、惡心嘔吐、頭痛、感覺障礙等臨床癥狀，且大部分患者昏迷時間＞6 h，經臨床檢查提示存在典型神經系統陽性體征[3]。有學者研究指出[4]，顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部引起的腦膜、顱骨、腦組織與腦血管等機械形變，而損傷類型取決于機械形變的嚴重程度和發生部位。重型顱腦損傷患者常見于跌落傷、車禍傷等，嚴重程度高，若不及時治療，將會威脅患者生命安全[5]。

臨床治療重型顱腦損傷時多以手術為主，其中最常見的手術類型為骨瓣減壓術，盡管這種手術能取得良好效果，但術后并發癥多[6]。對于重型顱腦損傷的治療，陳達健等[7]研究認為應快速清除血腫、壞死病灶，使顱內壓降低；但李俊麗等[8]研究中指出血腫快速清除后，極可能導致顱內壓降低速度過快，從而增加遲發出血、腦膨出等風險，故建議逐步清除顱內血腫，使顱內壓得到控制，腦灌注降低。控制性階梯式減壓術治療重型顱腦損傷，能合理控制顱內壓，防止突然失去填塞效應而引起板障出血、血管損傷等情況，可使遲發顱內出血發生率大大降低；另外，硬膜外進行逐步多處以及分次剪開，能逐步降低顱內壓，有助于預防術后并發癥。研究中，試驗組手術時間 （90.24±8.13）min 與對照組（122.00±9.02）min 對比明顯縮短、術中出血量（105.02±3.61）mL 與對照組 （129.61±3.99）mL 比較明顯減少、術后 2 周 ICP 水平 （192.30±11.19）mmH2O 低于對照組（218.55±10.14）mmH2O（P＜0.05），術后并發癥發生率6.15%與對照組18.46%對比明顯降低（P＜0.05），表明試驗組所用術式療效更理想，能縮短手術時間、減少術中出血及控制術后并發癥。王星等[9]研究中對91 例重型顱腦損傷患者采用控制性階梯式減壓術治療，手術時間為（1.47±0.43）h、術中出血量為（103.1±29.8）mL、術后并發癥總發生率為9.89%，與該研究結果比較一致性好。推測原因可能在于控制性階梯式減壓術進行分階段減壓操作，能防止快速降壓而引起相關并發癥；另外，這種逐步減壓方式還能避免損傷，治療安全性高，能提高預后，使患者術后更快康復。研究發現試驗組存活率高達98.46%，高于對照組87.69%，進一步說明試驗組采用的術式能明顯提高手術成功率，保障患者的生命安全。原因可能是控制性階梯式減壓術能使腦缺血-再灌注損傷有效降低，還能開放術野，避免腦干受壓，從而幫助患者獲得理想預后。與大骨瓣減壓術相比，控制性階梯式減壓術的優勢有：①控制階梯式減壓能避免硬腦膜剝離，防止或減少遲發顱內血腫[10]；②硬腦膜多處、分次剪開，能預防局部“腦蕈”形成[11]；③不會使腦組織出現明顯快速移位，也可避免腦血管進一步出現牽拉、變形、扭曲，在減少腦梗塞發生中有積極作用[12]；④能降低顱內壓減速，防止顱內壓劇烈變化，減少或預防術中惡性腦膨出。

綜上所述，重型顱腦損傷患者臨床治療中使用控制性階梯式減壓術安全高效，能有效改善預后。