從痰論治結節性癢疹

李奕辰，王學軍

黑龍江省中醫藥科學院皮膚科，黑龍江哈爾濱 150036

結節性癢疹是一種伴有劇烈瘙癢的疣狀結節性損害[1]，好發于四肢，尤以小腿伸側為顯著，偶爾可發生于背部。現代醫學認為結節性癢疹為一種慢性炎癥性皮膚病，其病因病理機制目前尚未闡明清楚。有研究認為[2]該病與精神因素、心理因素、感染因素及某些皮膚或系統性疾病有關。結節性癢疹屬于中醫“馬疥”的范疇，首見于巢元方《諸病源候論》卷三十五：“馬疥者，皮肉隱嶙起，作根墌，搔之不知痛。”現代醫家趙炳南提出“頑濕聚結” 的病名，認為該病主要是由于濕邪在體內蘊結，日久化而為毒，濕邪風毒凝聚導致氣血運行不暢，經脈不通導致。不少醫家同樣認為結節性癢疹的病因病機離不開“濕”和“瘀”，然濕聚則為痰，痰凝則氣血瘀阻，故筆者認為“痰邪”在結節性癢疹的發病形成過程中也是一個重要因素。

1 痰邪與結節性癢疹的聯系

1.1 痰邪的致病特點與結節性癢疹的聯系

痰邪是人體水液代謝障礙所形成的病理產物中較為稠濁者。痰為濕之漸，濕性重濁、粘滯，痰邪則更膠結難去，故常停積于某些局部，而見痰核、瘰疬、癭瘤、乳癖、梅核氣等。結節性癢疹在體表表現為半球狀、堅實不移的結節狀損害，從形態來看與痰邪的致病表現十分一致。痰為水濕凝集而成，故應具有濕邪其為陰邪，其性趨下的生理特性，反觀結節性癢疹的病位大多位于小腿部位正符合其特點。痰邪一旦形成，結而彌堅，難以消散，日久不退，故清代馮兆張云：“故病痰者，必淹延久”，而結節性癢疹亦病程長，病情纏綿，遷延難愈。痰邪停聚，易于阻滯氣機，而《麻瑞亭治驗集》中提出“衛氣郁閉則癢”，由此可以認為結節性癢疹的“癢”是由于痰邪阻遏衛氣所致。此外，痰邪致病廣泛，變幻多端，又易于兼邪致病，在臨床上形成的病證繁多，癥狀表現十分復雜，故有“百病多有痰作祟”之說，明代皇甫中云：“如斯怪異延纏病，都是痰涎里面生”，對于結節性癢疹這種在現代醫學中病因并不明確的疾病有理由認為其與痰邪關系密切。

1.2 痰為病理產物，亦為致病因素

朱丹溪云：“諸病多因痰而生，凡人身上中下有塊者多是痰。”痰邪本是疾病過程中形成的病理產物，形成之后又能作用于人體，干擾機體的正常機能，可加重病理變化，或引起新的病變發生。因此痰邪也是繼發于其他病理過程而產生的致病因素。

1.2.1 痰為病理產物 痰邪是人體水液代謝障礙所形成的病理產物，水聚為濕，濕聚成痰。因此，凡與津液代謝密切相關的臟腑機能失調，以及對津液代謝有影響的致病因素，均可以導致痰邪的形成。“脾為生痰之源”，因此與結節性癢疹之痰相關的臟腑首當其沖的便是脾。脾最主要的生理機能是主運化，而其中與痰邪的形成密切相關的是運化水飲的功能。脾氣健運，津液化生充足，輸布正常，臟腑形體官竅得養；脾失健運，則津液輸布障礙，而出現水濕痰飲等病理產物，痰邪流注肌表則為結節。《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”在現代社會，隨著人們物質生活水平的提高，“以酒為漿，以妄為常”，恣食肥甘厚味、“無肉不歡”早已是常態，久而久之影響脾胃的正常運化，升降失序，聚濕、化熱、生痰、結節。正如《素問·生氣通天論》所說：“膏粱之變，足生大丁。”

1.2.2 痰為致病因素 痰邪一旦形成，流注經脈，結于局部，阻滯氣血的運行。痰邪流注肌表，郁遏衛氣，則瘙癢不止；阻礙血流，則血停成瘀。痰瘀互結，結根于患處，則病結更加堅硬難消。若瘀久化熱，熱煉津為痰，則痰與瘀互為因果，相互影響，難解難分更難散結消癥。若同時兼感風邪，導致衛氣郁閉更甚，則瘙癢加劇難忍。

2 從痰論治結節性癢疹的思路及方法

前文闡述結節性癢疹的病機以痰邪為主，兼加濕，或瘀，或熱，或風，或脾虛等，因此便需以化痰散結為治療大法，同時根據辨證，對兼證進行治療。在祛痰結的同時，改善體內的痰濁內環境，令體內氣血運行順暢，津液輸布流通正常，防止疾病治愈后復發。這就是中醫的辨證論治與“整體觀念”的優勢。

既然以化痰散結為治療大法，那么必然離不開“治一切痰飲為病”的二陳湯。二陳湯最早出自《太平惠民和劑局方》，其中半夏辛溫，體滑性燥，行水利痰為君；痰因氣滯，氣順則痰降，故以陳皮理氣；痰由濕生，濕去則痰消，故以茯苓滲濕為臣。中不和則痰涎聚，又以甘草和中補土為佐也。《醫方集解》在二陳湯的加減中說：“脅痰在皮里膜外，加白芥子。”白芥子豁痰利氣，散結通絡，善去皮里膜外之痰涎，為治療結節性癢疹之痰的要藥。《外科全生集》中的二陳湯便加了白芥子，主治流注初起。此外根據臨床具體情況辨證加減用藥，正如仲景《傷寒論》所云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”有研究表明[3]我國東部地區結節性癢疹患者中濕熱及血瘀體質最多，而濕聚則為痰，痰凝則血瘀，因此結節性癢疹治痰過程中必然需要健脾燥濕及活血化瘀。

2.1 清熱燥濕，健脾化痰

結節性癢疹患病初期，痰結剛剛形成，此時多是由于脾胃運化失職，濕邪內蘊生熱，煉津為痰而成。此類患者患病時間較短，血瘀癥狀并不明顯，一派濕熱之象。或兼感風邪，風濕相搏則瘙癢難忍。王秀菊等[4]認為結節性癢疹應從濕入手，施以清熱祛風利濕、活血軟堅利濕、解毒散結利濕、健脾利濕之劑，效果良好。徐茗圓等[5]運用溫陽散結湯治療該病，溫陽固表扶助正氣以助脾胃運化祛濕散結。鄭曼舒等[6]認為脾虛失運為該病的病機基礎，并運用“利、清、化、潤”四法取得良好療效。劉擁軍等[7]用散結止癢湯治療濕熱風毒型結節性癢疹患者，有效率達86%以上。王和平等[8]從脾論治結節性癢疹，以健脾祛濕，養血活血，祛風止癢為治療原則，以扶助正氣，驅除外邪為總綱。

2.2 活血解毒，化痰軟堅

病情至中后期，痰結形成日久，阻礙氣血運行，形成血瘀。正所謂“久病必瘀”。葉天士指出：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀。”皮膚病發展到一定階段就會產生血瘀的病理變化，而大多疑難、頑固性皮膚病都與瘀血阻滯密切相關。故活血化瘀法在此階段甚為關鍵。《外科大成》中記載“血疳” 與此病有關，書中有云：“血疳形如紫疥，癢痛多血。”所以對于結節性癢疹的治療止癢要治血，以活血化瘀為主[9]。劉小銀等[10]自擬散結湯聯合西藥治療濕毒瘀結型結節性癢疹患者療效顯著。周洋等[11]認為結節性癢疹是由于多種致病因素造成了局部氣血凝滯、 經絡阻隔形成結節而作癢，治療當從瘀入手，采用活血散結除濕、清熱活血、平肝散結、活血散結祛風、重鎮活血之劑取得良好效果。徐嵩淼等[12]從瘀論治結節性癢疹，將該病分為瘀證兼表證、瘀證兼里證、瘀證兼寒證、瘀證兼實證，治療時需分清寒熱虛實，采用理氣通絡、活血化瘀之法辨證論治。孫洪波等[13]老中醫認為要把“化瘀”作為結節性癢疹的治療根本貫穿始終，自擬化結止癢方，以清熱解毒、活血散結為治療法則，根據不同階段的癥狀特點靈活辨證加減。

3 臨床驗案

楊某，男，56 歲，因周身起結節，色紅，瘙癢3 個月，于 2019 年 7 月 8 日初診。曾口服異維 A 酸膠囊、左西替利嗪、皮膚病血毒片，療效不佳。初診見患者周身散在分布綠豆大小，呈半球形，隆起皮膚表面的結節，色紅，伴瘙癢。因癢甚至搔破出血，表面有血痂，遇熱及夜間加重，甚至影響睡眠。平素怕熱，口苦，易汗出，納可，睡眠差，大便黏，舌質淡紫體稍大有齒痕，苔薄白，脈弦滑數。診斷為馬疥（結節性癢疹）。辨證為濕熱內蘊，脾虛痰濁證。治則為清熱燥濕，健脾化痰。藥用白芥子15 g，法半夏 15 g，陳皮 15 g，薏米 30 g，茯苓 15 g，連翹 20 g，大青葉 30 g，白鮮皮 30 g，苦參 10 g，地膚子 30 g，土茯苓 30 g，防風 15 g，刺蒺藜 30 g，澤瀉 20 g ，炙甘草 10 g。14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚飯后溫服。2019 年 7 月 22日二診：服上方湯劑7 劑后，偶有新起皮疹，但瘙癢減輕。繼續服用7 劑后，未有新起皮疹，部分結節變軟變小，色變淡，瘙癢明顯緩解，大便改善，舌脈同前，余正常。上方加生梔子 10 g。2019 年 8 月 5 日三診：皮疹大部分消退，僅留色素沉著，瘙癢明顯好轉，口苦、易汗出有所改善。因患者服藥效果良好，囑其續服上方2 周湯劑后停藥。同時注意調情志，節飲食，隨診。

按語：該案患者發病時間較短，由于濕熱內蘊，熱邪煉津成痰，痰邪初步形成，而并未出現血瘀的癥狀。患者皮疹色紅、怕熱、遇熱加重、脈數皆說明熱邪較重；而大便粘膩、舌胖大有齒痕、脈弦滑則說明患者脾虛有痰濕內生。治擬清熱燥濕、健脾化痰。方以二陳湯加白芥子為基礎，消皮里膜外之痰。連翹、大青葉清熱解毒，白鮮皮、苦參、地膚子、土茯苓除濕止癢。此外，“風盛則癢”，加入防風、刺蒺藜祛風止癢，14 劑起效。其后加入生梔子清三焦之火，利濕除煩，以加強清熱除濕之效。治療1 個月后，患者皮疹大部分消退，瘙癢明顯改善，取得滿意療效。

4 結語

目前現代醫學對于結節性癢疹的治療方法較多，局部外用糖皮質激素、 卡泊三醇、 鈣調磷酸酶抑制劑等，系統治療使用抗組胺藥物、抗癲癇藥物、免疫抑制劑、 沙利度胺以及一些尚處于臨床驗證階段的藥物如NK-1R 拮抗劑[15-16]等，此外還有光療、物理療法等[2]，為了取得滿意療效臨床上也多采用兩種或多種方法聯合應用。雖能快速有效緩解癥狀，但長時間使用會產生藥物依賴且停藥后易癥狀反復。因此，中醫藥治療結節性癢疹有著不可替代的優勢。目前中醫藥治療結節性癢疹的方法十分多樣，包括中藥內服治療、中藥外治、針灸治療等，都取得一定成效[14]。現代中醫多認為結節性癢疹首要病因為濕、瘀，筆者根據結節性癢疹的臨床特點分析認為中醫理論中的痰邪與結節性癢疹關系密切。痰為病理產物，即痰邪形成初期，脾虛濕蘊，日久化熱，熱灼津液為痰，此時患者以脾虛濕熱為主要證型，皮疹表現色紅、瘙癢、觸之尚不堅硬；痰為致病因素即痰邪形成日久，流于局部，阻滯經絡，使氣血難以正常運行，氣滯血瘀，瘀久化熱，此時患者以瘀熱毒互結為主要證型，皮疹表現色紫黯或棕褐、觸之堅硬。以二陳湯加白芥子為基礎方，在痰邪剛剛形成，脾虛濕蘊時運用清熱燥濕、健脾化痰法；在痰邪形成日久，阻滯氣血運行時運用活血解毒、 化痰軟堅法。同時注意辨證施治，靈活用藥。脾虛較重者可適當加入炒白術、炒薏米以健脾利濕；濕熱較重者可加入蒼術、黃柏、茵陳以清熱燥濕；熱毒較重者可加入金銀花、連翹、蒲公英以清熱解毒；血熱較重者可加入牡丹皮、赤芍、丹參、生地以清熱涼血；血瘀較重者可加入當歸、川芎、紅花以活血通經；風邪較重者可加入防風、刺蒺藜、荊芥以祛風止癢等。在臨床用藥方面，土茯苓、白鮮皮、苦參、地膚子等皆為皮膚科常用的利濕止癢藥物，可有效緩解皮膚瘙癢癥狀。治療當顧其里而治其表，標本兼治，在去除痰邪的同時改善痰邪內環境，以期減少復發的可能性。從痰論治結節性癢疹不失為中醫藥治療結節性癢疹的一種新思路、新方法，然而尚缺乏大樣本的臨床試驗以及分子生物學基礎，仍需進一步深入研究和探討。