激光光凝聯合玻璃體內注射雷珠單抗治療早產兒視網膜病變的效果

童林利 林春堤 林琳 呂月娥 熊永強

ROP 是一種常發于孕周在36 周以下低出生體重、長時間吸氧早產兒中的視網膜血管性病變,其發病原因主要是由未完全血管化的視網膜對氧產生血管收縮和血管增殖而導致,是目前各國學齡前兒童致盲的高危因素。既往有關治療ROP 的方法主要為激光光凝、冷凍等,雖上述方法具有較好的臨床表現,但在治療過程中容易對患兒視網膜周遭血管造成一定損傷,造成病變不能完全消退的情況,從而引發患兒出現近視或散光的癥狀［1］。有研究發現抗血管內皮生長因子藥物可以通過抑制抗血管內皮生長因子過度表達而控制眼內新生血管增生,將該藥物用于激光光凝等治療中可有效降低視網膜血管的破壞［2］。為證明上述論點,本次研究將激光光凝聯合玻璃體內注射雷珠單抗用于ROP 患兒的治療中,并對其臨床療效進行研究和分析,研究的方法和結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年11 月收治的ROP 患兒125 例,應用計算機數字隨機排序的方式將其分為對照組(62 例,124 眼)和研究組(63 例,126 眼)。對照組,男38 例,女24 例；出生胎齡28～35 周,平均出生胎齡(30.5±2.3)周；出生體質量982～1856 g,平均出生體質量(1324.8±325.6)g。研究組,男40 例,女23 例；出生胎齡27～35 周,平均出生胎齡(30.2±2.5)周；出生體質量979～1852 g,平均出生體質量(1321.3±328.2)g。兩組患兒的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本次臨床研究符合赫爾辛基宣言,并已通過醫院倫理委員會審核并批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①入組患兒經診斷均符合《中國早產兒視網膜病變篩查指南(2014 版)》有關ROP 的診斷標準；②入組患兒視網膜病變位置在Ⅰ區和(或)Ⅱ區；③入組患兒視網膜周邊區域無血管發育；④入組患兒均為雙眼視網膜病變；⑤入組患兒家長均知曉本次研究內容并已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①存在嚴重心腦血管疾病、肝腎等臟器功能異常、凝血障礙疾病的患兒；②視網膜病變位置＞Ⅲ期的患兒；③一般資料缺失或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患兒采取激光光凝治療,該方法的具體操作如下：治療前給予患兒全身麻醉,完成麻醉后使用“復方托吡卡胺”眼藥水對其進行散瞳,并對患眼及其周圍進行消毒,在鞏膜頂壓器與間接眼底鏡下實施,并使用眼科半導體激光光凝機(SUPRA 810)展開激光手術治療,激光爆破時間0.25 s,間隔時間0.30 s,能量范圍90～120 mW；完成上述操作后,對患兒的視網膜進行檢查,以保證患兒視網膜周遭血管組織未出現損傷,最后利用妥布霉素地塞米松眼膏在患兒的眼結膜囊處進行涂抹,連續涂抹5～7 d。

1.3.2 研究組 患兒在激光光凝治療的基礎上采取玻璃體內注射雷珠單抗治療,治療方式為：在開展激光光凝治療前對患兒進行手術室常規消毒患眼,鋪巾,采用5 g/L 鹽酸丙美卡因滴眼液進行表面麻醉,應用開瞼器開瞼同時使用1 g/L 碘伏溶液沖洗結膜囊,于顳下方角膜緣后約1.3 mm 位置處垂直球壁進針,直達患兒玻璃體內后注射10 g/L 雷珠單抗0.025 ml(含雷珠單抗0.25 mg),注射完畢后間接眼底鏡觀察視網膜動脈灌注情況,并在結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼,術后1 d 給予妥布霉素滴眼液開放滴眼,4 次/d,連續5 d,間接眼底鏡常規檢查,未出現眼內炎、眼壓升高、玻璃體積血等情況。

1.4 觀察指標及判定標準 治療后隨訪1 年,比較兩組患兒的治療效果、近視及散光發生率。

1.4.1 治療效果 統計患兒患眼的改善情況,包括顯效、有效和無效3 項。若治療后患兒患眼視網膜周圍血管迂曲幾乎消失,嵴大面積消退且無新生嵴,并未發現視網膜出血,則判定為顯效；若治療后患兒患眼視網膜周圍血管迂曲減輕,嵴出現部分消退且無新生嵴,視網膜少量出血,則判定為有效；若治療后患兒患眼視網膜纖維膜增生嚴重,結構不穩甚至出現牽引視網膜部分或全視網膜脫離的情況,則判定為無效。總有效率=(顯效+有效)/總眼數×100%。

1.4.2 近視及散光發生率 患兒的近視和散光情況在隨訪屈光檢查時采用電腦自動驗光儀進行分析,檢查時散大瞳孔,以等量有效球鏡(SE)為結果進行觀察,散光采用遠視散光形式表示,SE=球鏡度數+1/2 散光度數,SE≥-0.50 D 為近視,SE≥-5.00 D 為高度近視；散光度數≥0.50 D為散光,散光度數≥3.00 D為高度散光。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的治療效果對比 研究組患兒治療后顯效81 眼,有效39 眼,無效6 眼,治療總有效率為95.24%(120/126)；對照組患兒治療后顯效67 眼,有效41 眼,無效16 眼,治療總有效率為87.10%(108/124)。研究組患兒的治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒的近視發生率對比 研究組患兒中,經屈光檢查診斷近視29 眼(23.02%),高度近視7 眼(5.56%)；對照組患兒中,經屈光檢查診斷近視53 眼(42.74%),高度近視18 眼(14.52%)。研究組患兒的近視和高度近視發生率均低于對照組,差異有統計學意義(χ2=11.033、5.576,P=0.001、0.018＜0.05)。

2.3 兩組患兒的散光發生率對比 研究組患兒中,經屈光檢查診斷散光33 眼(26.19%),高度散光10 眼(7.94%)；對照組患兒中,經屈光檢查診斷散光58 眼(46.77%),高度散光22 眼(17.74%)；研究組患兒的散光和高度散光發生率均低于對照組,差異有統計學意義(χ2=11.438、5.383,P=0.001、0.020＜0.05)。

3 討論

通過專家們對ROP 進行病理分析后可知,造成患兒視網膜周邊血管病變及增生的高危因素是缺氧誘導,與抑制抗血管內皮生長因子的生成存在一定聯系,當前研究認為,該生長因子是啟動和增生新生血管最重要、最有效的細胞因子,它能夠與血管內皮細胞表面受體進行反應,促進血管內皮細胞的分化、增殖、遷移以及血管管腔的形成,同時還能夠起到維持新生血管功能的作用。由于早產兒在出生后其視網膜組織的含氧量相對較高,使抗血管內皮生長因子增殖活性不佳,隨著早產兒眼部的生長,無灌注區的含氧量會逐漸降低,抗血管內皮生長因子開始活性化,并最終刺激交界區病理新生血管形成［3-5］。ROP 則是由于抗血管內皮生長因子過度表現而造成的視網膜周邊血管異常增生所致,因此治療方法主要是抑制新血管增生,并降低已出現血管的活性［6］。

既往治療ROP 常用激光光凝等方式,該技術通過破壞視網膜的無血管區,減少視網膜的代謝需氧量,消除視網膜中缺血的癥狀,抑制新生血管的發生發展,從而預防ROP 的生成。但在實際使用中,該治療技術會導致分界處視網膜血管無法向周邊發育,可能會對患兒造成不可逆的視網膜損傷,引發視野缺損、高度近視、散光等并發癥,不利于未來患兒眼部的發展［7］。雷珠單抗是一種單克隆抗體片段,屬于一種血管生成抑制劑,其能有效抑制抗血管內皮生長因子在視網膜周圍的表達,減少視網膜處血管的病態增生,同時能夠確保已生成的血管生長、發育、創傷修復甚至是再生［8,9］。通過將雷珠單抗用于激光光凝治療前,能夠確保患兒血管的安全,以防在進行光凝治療時誤傷患兒視網膜周遭血管,從而保證了光凝治療的可行性和安全性,并降低了因光凝治療不當引發的后續嚴重并發癥［10］。本次研究結果顯示,研究組患兒的治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組患兒的近視發生率、高度近視發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組患兒的散光發生率、高度散光發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,通過將玻璃體內注射雷珠單抗應用于ROP 患兒激光光凝的治療中,能夠進一步提升治療的有效性,并降低患兒在治療后出現近視及散光等不良癥狀的發生率,該治療方案具有較高的臨床應用價值,值得在各大醫院宣傳推廣。