煨膿長肉結合托瘡生肌治療臁瘡案

王思銳,李品川

(1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300150)

下肢靜脈性潰瘍為下肢靜脈功能不全的嚴重并發癥之一,屬于中醫“臁瘡”范疇。該病臨床常表現為小腿臁部出現慢性瘡口,難以收口或反復破潰、遷延不愈,臁瘡為本虛標實之證,隨病程發展至后期,病機以氣虛血瘀為主。李品川主任從醫近20載,師承“津沽瘡瘍”學術流派[1]第4代傳人張朝暉教授,主要從事中醫外科學研究,尤擅治療各類瘡瘍、癰疽等復雜疾病。李師精于理論且善于臨床,研古籍而習今術,臨床治療下肢靜脈性潰瘍經驗頗豐,屢試有驗。筆者侍診李師,現將其治療下肢靜脈性潰瘍的經驗總結如下,可供杏林同道斟酌使用。

1 臁瘡病因病機及治療經驗

臁瘡病名最早載于《瘡瘍經驗全書》,后世醫學典籍亦有“褲口瘡”“裙風”“老爛腿”等名。李師推崇高秉鈞《瘍科心得集》提出的病因:“臁瘡者,生于兩臁,初起發腫……早寬而暮腫者屬氣虛下陷;初起者,風熱濕毒為多;日久者,下陷濕熱為勝。”患者久行久立,或長期從事負重工作,日久勞倦傷脾而致脾氣虧虛,“脾病不能為胃行其津液,四肢不能稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉”。下肢筋脈錯節,血瘀不行,致使氣血虛弱,肌膚失養,若因濕疹、受傷、蟲咬等外因致使臁部皮膚破損,則易潰爛形成臁瘡。其病機可概括為虛、瘀、濕[2]。臁瘡初起時病機以濕熱下注為主,濕熱之邪通過清瘡排膿等對癥治療較易祛除;脾氣虛弱,難以助血下行以濡養肌膚,隨著病程的進展,瘡口遷延不愈,或愈合后反復破潰、病勢纏綿,發展為氣虛血瘀證。明確辨別濕熱下注證與氣虛血瘀證,對于把握臁瘡病程發展及善惡傳變規律,并隨證采取針對性論治具有重要意義。李師主要通過觀察瘡口滲液確定證型,即辨膿,滲液可作為病程發展及瘡周氣血恢復的客觀指標[3]。李師通過觀察大量病例,比較患者瘡口及滲液情況,累積了辨膿識瘡從而判斷證型的豐富經驗。若水濕熱毒結聚于患處,瘡口滲出膿液多為質稠腐暗、惡臭難聞,可判斷為濕熱下注證,當以給邪出路為治療大綱。內治法以祛濕活血、清熱解毒為則,基礎方用萆薢滲濕湯以祛濕化濁,根據患者癥狀可加連翹、金銀花、紫花地丁、忍冬藤、生地黃清熱解毒以消紅腫熱痛,加牛膝、地龍、絲瓜絡以引血下行、逐瘀通絡,此時濕熱留連當慎用補虛之藥,以免有閉門留寇之嫌。外治以提膿祛腐為法,李師用姜露散[4]代替常用重金屬藥物如升丹等以避免不良反應。若瘡口滲出液稀少、瘡面色質暗淡則說明血運不暢,氣血失養,可辨證為氣虛血瘀證,李師對癥應用補陽還五湯加減內治以托瘡生肌,生肌象皮膏[5]外用以煨膿長肉,療效甚佳。若治療后滲液色澤明凈,色淡無味,則表明瘡口長勢良好。現有醫案1則,可供參考。

2 病案舉隅

患者,女,58歲,2020年9月10日初診。主訴:右小腿內側反復破潰、疼痛2個月余。患者“雙下肢靜脈曲張”10年余,現雙下肢可見明顯水腫,略有色素沉著、瘙癢。患者2個月前因不慎被熱水燙傷致右小腿腫脹,右小腿內側下段出現破潰,自行外敷“華佗燙傷膏”后未見好轉,破潰面積愈發擴大,最大時達6 cm×5 cm,伴瘡口局部疼痛、發熱、流膿,膿液質稠味臭。1個月前就診于我科門診,中醫診斷為臁瘡,辨為濕熱下注證,給予外用姜露散提膿祛腐聯合內服中藥以祛濕清熱,并行換藥治療。治療1個月后,患者瘡面略有縮小,且無流膿、發熱,疼痛較前明顯減輕,但瘡口久未收口,為求徹底愈合,求診于李師。刻下癥:患者神清,右小腿內側下段破潰,面積約4 cm×4 cm,瘡面基底部可見水腫、肉芽組織,無滲血、滲液,破潰周圍邊緣皮膚稍紅腫,無疼痛,納少,夜寐欠佳,二便正常,舌暗淡,苔少,脈沉細。辨為氣虛血瘀證。李師予內服湯劑,組成:黃芪60 g,當歸、川芎各20 g,茯苓、白術、澤瀉、熟地黃、黨參片、地龍、海螵蛸各15 g,赤芍、牛膝各12 g,醋乳香、醋沒藥各6 g,紅花3 g,10劑。每日1劑,早晚水煎分服。瘡面敷生肌象皮膏紗布,每日換藥治療。

2020年9月20日二診:患者右小腿下段水腫較前減輕,內側皮膚破潰,瘡口面積約2 cm×3 cm,瘡面肉芽色紅,未見膿液,有少許淡黃色滲液,無異味,無明顯疼痛感,膚溫正常,飲食較前漸增,睡眠良好,二便調,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。患者瘡口恢復良好,藥已對癥,予內服方藥,初診方去醋乳香、醋沒藥、紅花,加絲瓜絡、牡丹皮10 g,10劑,煎服法同前。繼前用生肌象皮膏紗布換藥治療。

2020年10月1日三診:患者瘡口已愈合,靜脈曲張及色素沉著仍在,雙下肢水腫明顯減輕,舌質淡紅,苔薄白,脈沉細,為鞏固治療效果,囑患者日常生活注意抬高患肢,建議使用彈力襪改善靜脈回流。

按語:患者有下肢靜脈曲張病史,中醫謂“筋瘤”,燙傷致皮膚出現破潰,發于小腿臁部,且瘡面經久不愈,故可辨病為臁瘡。2個月前患者臁瘡初起,膿液以腐敗臭穢為主,證屬濕熱下注,《醫宗金鑒》言:“腐不祛則新肉不生,蓋以腐能浸淫好肉也,當速祛之。”故前期外治以提膿祛腐,內治以祛濕通絡。經內外并治1個月,濕熱癥減。患者雖潰勢得控,腐肉已脫,膿液稀少,然病程日久,仍可見瘡面色質暗淡,肉芽長勢不佳。此時瘡面不以潰破糜爛為主,蓋因脾氣虛弱,氣虛則血瘀,血瘀則經絡阻塞,致瘡面遷延不愈,舌質暗淡、苔少、脈細,故辨為氣虛血瘀證,內治當以益氣通絡、托瘡生肌為法。內服方為補陽還五湯化裁,《景岳全書》云:“血必由氣,氣行則血行。”氣為血之帥,氣屬陽,血屬陰,血性怠惰,須重用補氣藥,氣足則血行,《長沙藥解》言:“凡一切瘡瘍,總忌內陷,悉宜黃芪,蜜炙用。”所謂“托”法,即重用黃芪為君,大補脾胃元氣;川芎為血中氣藥,與當歸共為臣藥;佐以熟地黃、赤芍養血活血、補而不滯,黨參、白術增益氣托瘡之功,牛膝、地龍、乳香、沒藥、紅花合用以消瘀通絡,茯苓、澤瀉利水消腫,桑螵蛸斂瘡生肌,多藥聯用,共奏托瘡生肌、活血化瘀之功。

《外科大成》指出:“腐不盡,不可以言生肌;驟用生肌,反增潰爛;務令毒盡,則肌自生,加以生肌藥,此外治也。”觀察瘡面膿液色質、氣味,經前期以提膿祛腐、給邪出路治療后,邪、腐[6]已盡,外治當以煨膿長肉促進瘡面愈合為主。“煨者,溫也;膿者,氣血也。”李師外用生肌象皮膏以溫煦、濕潤瘡面,使瘡面滲出明凈而無異味之“膿”,以“膿”養瘡,起到暖肉煨膿、生肌長皮之效。生肌象皮膏由血竭、血余炭、龜甲、生地黃、當歸、蜂蠟、生石膏、爐甘石等組成。《日華子本草》載血竭“治一切惡瘡疥癬久不合者,敷。此藥性急,亦不可多使,卻引膿”。《藥性論》載血余炭“能消瘀血”,龜甲、生地黃、當歸等養血補血,蜂蠟、生石膏、爐甘石斂瘡生肌,多藥聯合外用,臨床療效甚佳。二、三診時患者癥狀明顯好轉,瘡口肉芽長勢良好、色質鮮紅,伴有淡黃色滲液,且患者進食漸增,脾胃得復,舌象較前見好,治法對癥,此時辨證調整內服方藥,用絲瓜絡、牡丹皮代替乳香、沒藥、紅花,防止散血太過,耗傷陰血,使絡通瘀消而不傷正。外治可繼予生肌象皮膏濡養瘡面以“煨膿長肉”,促進愈合。

3 小結

下肢靜脈性潰瘍是周圍血管外科常見病,為下肢靜脈功能不全嚴重的并發癥之一。下肢靜脈功能不全導致的下肢靜脈系統淤血高壓及繼發的毛細血管數目形態和通透性改變、組織間隙纖維蛋白沉積、動靜脈瘺和白細胞嵌陷最終導致局部血管擴張和炎性充血,造成下肢靜脈性潰瘍形成[7]。西醫多采用擴張血管、改善血管通透性、抗感染治療,并用彈力襪等物理治療手段促進靜脈回流,針對靜脈的治療還有傳統手術如大隱靜脈剝脫術及穿通靜脈離斷術等,腔內治療和腔鏡治療等在臨床上也得到廣泛應用,此外,對瘡面的處理還有負壓封閉引流、皮膚移植等措施[8]。雖然治療下肢靜脈性潰瘍的現代醫學技術日新月異,但通常治療成本較高,且耗時較長。李品川主任從中醫辨證論治入手,結合該案患者病程發展及現有癥狀,辨為臁瘡氣虛血瘀證,將其病因病機概括為虛、瘀、濕,將煨膿長肉與托瘡生肌之法相結合,外用生肌象皮膏,內用益氣通絡藥,隨癥加減,使患者臁瘡得愈。