曹世宏辨治支氣管擴張癥之經驗

朱 娟 孫子凱

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

支氣管擴張癥是指由于氣管支氣管反復感染，支氣管壁結構遭到破壞，導致管腔異常持久的變形、擴張，主要表現為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復咯血，嚴重影響患者的生活質量[1]。西醫治療主要集中在急性期抗感染等對癥處理，其面臨的最大問題是反復應用抗生素引發耐藥，療效難以持久，復發率高，緩解期易反復感染。中醫標本兼治，在支氣管擴張癥的治療方面具有獨特的優勢。有研究指出，中醫辨證施治可以提高臨床療效，減少復發次數，減輕患者的經濟負擔[2-4]。

曹世宏教授為江蘇省名中西醫結合專家，師從其岳父著名中醫曹鳴高教授，從醫50余載，在診治支氣管擴張癥（簡稱支擴）方面經驗豐富，臨床療效確切[5-6]。曹教授認為“氣陰虛損、痰熱瘀阻”為支擴的基本病機，提出“養陰以潤肺體，益氣以復肺用”治療支擴的思想，遣方用藥尤重益氣養陰，臨證結合清熱化痰、活血化瘀等法，并創制了“支擴寧合劑”，臨床療效顯著[7]。筆者有幸跟師臨診，受益頗多，現將曹教授辨治支氣管擴張癥的經驗介紹如下。

1 病因病機

支氣管擴張癥的名稱來源于支氣管病理解剖學的改變，在古籍中并無對應病名，根據其主要臨床表現，曹教授認為本病可歸屬于中醫學“咳嗽”“咯血”等范疇，病理性質屬本虛標實，虛實夾雜，其本在于肺陰不足，其標在于痰熱瘀阻。

支擴患者多有慢性感染（包括肺結核）、小兒麻疹病毒肺炎、百日咳、支氣管樹發育不良等肺系疾患病史，支氣管黏膜、管壁結構、支氣管構架遭到破壞，受到周圍組織牽拉、變形，引起管腔持久擴張，形成不可逆改變，但部分亦可修復。肺系疾病遷延失治，傷及肺絡，日久導致肺虛，肺虛則呼吸功能減退，通氣不暢，痰濁不易排出，壅阻氣道，復感外邪，反復發作，愈發愈虛。痰濁郁久化熱，痰熱愈積愈多，遂致咳嗽，咳吐大量黃膿痰，舌紅、苔黃膩，脈滑數。或平素嗜食辛辣厚味、酗酒太過，蘊濕蒸痰化熱，痰熱內阻于肺，則咳嗽，咯痰色黃質稠，舌紅，脈數。痰熱久蘊，易傷津耗氣，致肺氣陰虧耗，虛熱內生，臨床常見疲倦乏力，夜間口干，晨起痰黃或有血腥味，口有異味，大便多干結，舌偏紅中有裂紋、苔薄少或薄黃，脈弦滑。

此外，肺氣不足，肺主氣功能減弱，致痰濁內阻，氣機阻滯，血行不暢，久則成瘀；或痰濁久蘊化熱，熱灼津液，血滯為瘀；或陰虛內生之虛火，灼傷血絡，血溢為瘀；或久病正氣虧虛，無力運血，血運不暢亦可致瘀。支擴病程中既有痰熱又有瘀血，痰熱瘀交結，臨床可見咯血，色鮮紅或暗紅，或有胸痛不舒，舌質暗紅。

曹教授認為支擴咯血多屬陰虛火旺，肺有燥熱。《景岳全書·雜證謨·血證》云：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行。”肺為嬌臟，喜潤惡燥，外感燥邪，傷及肺絡，迫血上溢而致咳血。《濟生方·失血論治》也強調血證病機“血之妄行，未有不因熱之所發”，痰熱熏灼，肺絡受損而致咯血。明·戴元禮《證治要訣》言：“火嗽損肺，亦能有血”，肺主宣降，肝主疏泄，二者相互協調，共同調節全身氣機平衡；若患者素體肝旺，情志過極，氣郁化火，肝火循經上行橫逆侮肺，損傷肺絡可致咳血。《景岳全書》言：“水虧則火盛，火盛則刑金，金病則肺燥，肺燥則絡傷而嗽血……”，肺陰虧虛，虛火動血而致咳血。故支擴咯血之因當責之陰虛、肺燥、肝火、肺熱等。

綜上所述，可以總結支擴的核心病機為氣陰虧損為本，痰熱瘀阻為標，六淫外邪、飲食、情志等為本病發作的誘因。肺有宿疾，復感外邪，內外合邪發為本病。

2 辨治特色

對于支氣管擴張癥的治療，曹教授強調急則治其標，緩則治其本。基于以上病因病機，曹教授提出治本宜“養陰以潤肺體，益氣以復肺用”；治標宜清熱化痰、涼血止血等。具體來講，養陰益氣為本，兼顧補益肺脾以扶正；清熱化痰，貫穿始終；涼血止血，兼顧活血化瘀；隨證加減，知常達變。

2.1 養陰益氣，補益肺脾支擴病程中大量痰熱消耗蒸騰陰液，肺陰耗傷，而痰熱余邪未盡。曹教授認為，“肺陰為體，肺氣為用”，故宜：養陰以潤肺體，有利于氣管支氣管炎癥部位修復；益氣以復肺用，使肺能夠發揮正常的生理功能。肺病日久及脾，子病及母，肺脾俱虛，肺虛則宣肅失常，脾虛失于運化則津液輸布不能，痰濕內生，上注于肺，痰濁更甚，故治療上應重視補益肺脾，以杜生痰之源。

陰虛痰熱證患者常表現為咳嗽，咯痰量少，黏白少黃，偶夾血絲，舌質紅、苔少，脈細數。治宜滋陰清肺，擬百合固金湯合補肺湯出入。方中百合、南沙參、麥冬滋陰清熱、潤肺止咳；玄參咸寒，以清虛火，兼利咽喉，若舌尖紅甚，則陰傷較甚，可加生地增強清熱滋陰之力；貝母清熱潤肺，桔梗宣肺化痰。全方金水并調，標本兼顧，尤以潤肺為主，兼以涼血止血、宣肺化痰，服后可使陰血漸充、虛火自清、痰化咳止，以達固護肺陰之目的。

現代研究發現，60%～80%的穩定期支氣管擴張患者，氣道內存在微生物定植，6%～48%未能明確病因的患者存在免疫功能缺陷[8]。免疫功能失調及細菌定植導致反復感染，形成惡性循環[9]。因此，提高免疫、減少反復感染是改善預后的關鍵。《素問遺篇·刺法論》云“正氣存內，邪不可干”，故曹教授認為平時肺氣虛弱，衛外不固，易感冒者，可用玉屏風散、參苓白術散益氣健脾以固衛氣，扶正祛邪，藥用黃芪、黨參、陳皮、茯苓、白術等。邵晶等[10]研究發現，黨參與黃芪兩藥配伍使用時的免疫調節活性強于兩藥單獨使用時，兩者聯用有顯著的協同作用，共奏補氣建中之效，可明顯提高患者體液免疫功能，使患者避免因抵抗力低下而反復感染，從而減少急性加重次數。

2.2 清熱化痰，貫穿始終支擴乃經年宿疾，肺氣虛損，痰濁久留，郁而化熱，痰熱瘀阻，發為本病。曹教授認為治療支擴時須重視化痰，保持氣道通暢，針對痰、熱的治療應貫穿治療的全過程。

痰熱壅肺證患者常表現為咳嗽、咳黃痰，質黏稠，量多不易咯出，舌質紅、苔黃，脈滑數。治宜清熱化痰，方選清金化痰湯和桑白皮湯加減，藥用黃芩、桑白皮、南沙參、麥冬、杏仁、薏苡仁、冬瓜仁、全瓜蔞、白茅根、魚腥草、金蕎麥、浙貝母等。痰黏難咯時，酌加海浮石、海蛤殼等助力排痰，保持氣道通暢，有利于控制感染。

曹教授認為清肺化痰之品多屬寒涼，易傷脾胃，容易出現胃納不佳、腹脹便溏等癥狀，養陰之品又易滋膩礙脾，助濕生痰，故用藥時需采取聯合用藥，輪換用藥，同一味藥不宜用太久，定期更換功效近似的藥物，要綜合考慮機體耐藥及藥物副作用等影響。曹教授認為服藥后大便次數每日1～2次不必緊張，大便稍稀一點，不至于腹瀉的程度，質地以稀軟成形為度，有利于通腑泄熱，使邪有出路。患者大便通暢，可明顯改善其悶堵的癥狀。若大便稀溏，可酌加佩蘭芳香化濕醒脾。肺與大腸相表里，兩者在生理病理上有著密切的聯系。肺主宣發肅降，通調水道；大腸為傳導之官，下傳糟粕。若肺失宣發，不能布散津液，大腸失于濡潤，則大便燥結；反之，大腸熱盛，肺氣不降，熱邪亦可循經上蒸肺絡。故宜保持腸道通暢，助肺行宣發肅降之職，有助疾病恢復。

2.3 涼血止血，活血化瘀曹教授非常重視對咯血癥狀的中醫辨治。在咯血時，須急則治其標，以止血為急務，重在涼血止血；血止后，佐以活血祛瘀和絡。

止血常用藥如：黃芩、梔子、仙鶴草、白茅根、黛蛤散等，尤以梔子清肝肺之火，如《本草新編》所言：“山梔子，味苦，氣寒……專瀉肝中之火……人身之火，止肝中之火有長生之氣，肝火不清，則諸火不息；肝火一平，則諸火無不平矣。故瀉肝火，即所以瀉各經之火也。”若咯血量多，可酌加茜根炭、藕節炭等以收斂止血，古有“血見黑則止”之說。但經上述治療仍咯血不止且咯血量較大者，應借助西醫方法救治。

支擴患者咳血日久，絡傷血溢，留經之血，積為瘀血，久病入絡亦可成瘀，瘀血不去，則出血不止。曹教授認為支擴反復感染，炎癥反應引起血管內皮細胞損傷，導致肺微循環障礙，故支擴治療應注重活血化瘀，相當于現代醫學改善微循環之意，藥用丹參、桃仁、三七粉等。丹參活血止痛、祛瘀生新，作用平和，活血不傷正，藥理學研究發現丹參具有抗炎抗菌作用，并能夠顯著抑制血小板聚集、降低凝血因子活性，從而抑制血栓形成，改善肺微循環[11]。桃仁用意有三：活血化瘀，止咳化痰，潤腸通便。三七粉，意在止血祛瘀不傷正，古有“金不換”之稱。《中藥大詞典》（1997年版）提及：“三七生吃，祛瘀生新，消腫定痛，并有止血不留瘀，行血不傷新的優點；熟服可補益健體。”

3 驗案舉隅

孫某，女，67歲，退休。2016年9月1日初診。

患者有支氣管擴張病史多年。刻下：咳嗽咳痰，痰質黏黃，間少量咯血或痰中帶血，咽癢，口干，偶胸悶，動易汗，納可，大便正常。舌質紅、苔薄黃，脈細。查體：左下肺聞及濕性啰音。外院胸部CT示：左下肺支氣管擴張伴感染。西醫診斷：支氣管擴張癥；中醫診斷：咳嗽病（陰虛痰熱證）。治以養陰益氣，清熱化痰。處方：

南沙參12 g，麥冬10 g，玄參10 g，全瓜蔞10 g，桑葉15 g，桑白皮15 g，梔子10 g，金銀花15 g，仙鶴草15 g，百部15 g，杏仁10 g，海浮石15 g，蘆根30 g，蟬蛻6 g，射干10 g，浮小麥30 g，五味子6 g。14劑，水煎，每日1劑，分2次服。另予黛芩化痰丸，每次5 g，每日2次。

9月20日二診：服藥后咳勢日減，咳痰順暢，痰質稠黃，無咯血，出汗減少，納佳，大便日行，口干，舌苔薄黃，脈細。擬初診方去金銀花、射干、浮小麥，加蒲公英15 g、金蕎麥30 g、黃芪15 g，30劑，水煎，每日1劑，分2次服。

其后隨訪患者病情穩定，基本不咳，痰少黏白不黃，納可，便調。

按語：本案患者支擴病史多年，遷延反復，致肺氣陰兩虛，痰濁阻遏于肺，郁而蒸熱，肺失清肅，故患者咳嗽痰黃質黏、舌紅、脈細；久咳及陰虛內熱致肺絡受損，故間有少量咯血或痰中帶血。病機側重于陰虛痰熱，曹教授認為“肺陰為體，肺氣為用”，治法應以養肺陰為主，兼以清熱化痰。方中南沙參、麥冬、玄參養陰以潤肺體；桑葉、桑白皮、杏仁、海浮石清熱化痰止咳；全瓜蔞寬胸排痰、疏通氣道；梔子清熱瀉火、涼血止血；金銀花清熱解毒、疏散肺熱；仙鶴草收斂止血。全方共奏養陰益氣、清熱化痰、涼血止血之功。服藥14 劑后，患者咳勢減輕，咳痰順暢，痰質仍黃，未見咳血，出汗亦減，病情穩定，治療應著重滋陰清潤、益氣扶正，故仍以初診方化裁。患者咳嗽及出汗均減少，故去射干、浮小麥，考慮到機體耐藥及藥物副作用的影響，故改金銀花為蒲公英、金蕎麥清熱化痰，并加黃芪益氣固表以扶正氣。全方益氣滋陰、清熱化痰、涼血止血，切中病機，故而得效。