“藥不暝眩，厥疾弗瘳”芻議

呂亞紅 趙瑞珍

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029）

“暝眩”一詞最早出現(xiàn)在《尚書(shū)·說(shuō)命上》，曰：“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”是指患者服用藥物后，如果沒(méi)有產(chǎn)生頭暈、眩冒等癥狀，則痼疾難以愈合。元·王好古在《此事難知》中云：“眩之藥，終莫敢投，至失機(jī)后時(shí)而不救者多矣。”強(qiáng)調(diào)了在疾病治療過(guò)程中使用瞑眩之藥時(shí)機(jī)的重要性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家解釋暝眩反應(yīng)是中醫(yī)藥在治療疾病的過(guò)程中，醫(yī)師在辨證準(zhǔn)確、處方及劑量無(wú)誤的前提下，患者接受治療或服用藥物后卻出現(xiàn)的一系列貌似病情加重的癥狀，但是同時(shí)患者的原有不適癥狀快速減輕乃至消失[1]。筆者隨師門(mén)診，臨床常見(jiàn)到許多患者在服用中藥治療過(guò)程中出現(xiàn)眩冒、惡心、汗出等“暝眩”反應(yīng)，一般來(lái)疾去速，治療后原有疾病向愈，茲將其臨床特征及機(jī)理探析如下。

1 “暝眩”反應(yīng)應(yīng)與中草藥毒副作用相鑒別

中草藥的毒副作用低是中醫(yī)藥臨床優(yōu)勢(shì)所在，其在臨床應(yīng)用中很少發(fā)生毒副反應(yīng)，多是在用藥劑量不當(dāng)、炮制方法不規(guī)范或者違背藥物配伍原則的情況下發(fā)生。根據(jù)臨床報(bào)道，中草藥的毒副作用會(huì)產(chǎn)生胃腸道癥狀，肝、腎損害，心臟毒性等表現(xiàn)[2-3]，此類癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)人體傷害性大，病情進(jìn)展迅速，未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療不易恢復(fù)。還有一類是某些中草藥本身具有毒性，比如烏頭、附子、馬錢(qián)子等類藥物在未經(jīng)過(guò)規(guī)范化使用的情況下，其藥性會(huì)迅速作用于人體，產(chǎn)生和“暝眩”相似的臨床癥狀，如頭暈眼花、惡心嘔吐等，但此類癥狀往往不易自行恢復(fù)，且原有疾病未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚或加重，嚴(yán)重者甚至有生命危險(xiǎn)，需立刻進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。“暝眩”反應(yīng)是患者在服用藥物后產(chǎn)生的短暫性眩冒、昏聵等癥狀，一般持續(xù)時(shí)間較短，數(shù)小時(shí)或者數(shù)天即可恢復(fù)，且對(duì)機(jī)體不會(huì)造成實(shí)質(zhì)性的傷害，往往不經(jīng)人為干預(yù)便可自行恢復(fù)，和上述藥物的毒副作用有所不同。“暝眩”反應(yīng)過(guò)后，人體疾病向愈合方向發(fā)展，疾病的病勢(shì)減輕或者消失，這是藥物對(duì)機(jī)體治療作用的發(fā)揮。

2 “藥不暝眩，厥疾弗瘳”的臨床特征

“暝眩”反應(yīng)的臨床表現(xiàn)因人而異，不同的人群在服用湯藥后表現(xiàn)不同，具有特異性，臨床所見(jiàn)有眩冒、發(fā)煩、衄血、嘔吐等，患者病癥不同，“瞑眩”表現(xiàn)各異，然而都是疾病向愈的臨床征象。早在秦漢時(shí)期，古代先賢就開(kāi)始記錄“暝眩”的各種臨床表現(xiàn)，如張仲景在《傷寒論》46條記載：“其人發(fā)煩目瞑。劇者必衄，衄乃解”，表明患者服用藥物后出現(xiàn)的煩躁、目眩、衄血等表現(xiàn)乃是疾病愈合過(guò)程中有效的臨床征象。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》對(duì)服用白術(shù)附子湯后的論述：“一服覺(jué)身痹，半日許再服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)、附并走皮中逐水氣，未得除故耳”，強(qiáng)調(diào)了眩冒現(xiàn)象是藥性作用于機(jī)體“驅(qū)逐”皮中水氣以抗邪外出的臨床表現(xiàn)。葛召波等[4]對(duì)《傷寒雜病論》中的“暝眩”反應(yīng)進(jìn)行了分類，分別有衄血、發(fā)煩、下痢等七種暝眩反應(yīng)，這與現(xiàn)代臨床所見(jiàn)也較為相似。

再者，持續(xù)時(shí)間短暫是“暝眩”反應(yīng)的又一大臨床特征，瞑眩多來(lái)疾去速，對(duì)患者而言少則數(shù)分鐘多則持續(xù)數(shù)天即可緩解，且原有病情無(wú)進(jìn)行性加重的表現(xiàn)，一般隨著反應(yīng)的消失，患者病情可迅速減輕，并且不會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生負(fù)作用。“暝眩”反應(yīng)產(chǎn)生的時(shí)間差異可能與個(gè)體體質(zhì)差異、病性病位、機(jī)體對(duì)藥物敏感性等因素有關(guān)。邵瑞玲[5]通過(guò)對(duì)附子中毒與暝眩反應(yīng)的急診鑒別的臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)：暝眩反應(yīng)以頭昏為首要癥狀，常出現(xiàn)于服藥1 h以后，可以持續(xù)1周或稍久。

3 “藥不暝眩，厥疾弗瘳”的機(jī)理闡釋

筆者認(rèn)為“暝眩”現(xiàn)象的產(chǎn)生機(jī)理在于陰陽(yáng)之間的相互轉(zhuǎn)化，機(jī)體患病后，疾病狀態(tài)下其發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制為陰陽(yáng)處于不平衡的狀態(tài)，患者用藥后，在正氣和邪氣相互抗?fàn)幑男巴獬龅倪^(guò)程中，陰陽(yáng)失和的狀態(tài)不斷向平衡轉(zhuǎn)化，最終機(jī)體借助藥物的作用，通過(guò)一系列的調(diào)整達(dá)到陰陽(yáng)平衡的結(jié)果，陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化病勢(shì)表現(xiàn)為陽(yáng)，故見(jiàn)“暝眩”。再者瞑眩的發(fā)生是在人體服藥后正氣振奮拒邪外出、邪氣速潰的瞬間，代表機(jī)體正氣漸復(fù)，邪出有路，從而疾病向愈。

4 驗(yàn)案舉隅

案1.范某某，女，38歲。2019年12月23日初診。

主訴：乏力4年余。患者4年前因工作壓力大出現(xiàn)疲勞乏力，伴情緒低落，注意力不集中，壓力大時(shí)右脅下痛，痛處固定，休息后難以緩解；眠差納可，二便調(diào)。舌淡紅苔白體胖、邊有齒痕，脈弦緊沉弱。中醫(yī)診斷：郁證，失眠；辨證屬肝郁脾虛。治以疏肝補(bǔ)脾，安神定志。予自擬頤腦解郁方合安神定志湯加減。處方：

刺五加20 g，五味子10 g，郁金9 g，遠(yuǎn)志6 g，石菖蒲15 g，茯神20 g，茯苓10 g，生龍齒30 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2019年12月30日二診：患者訴疲勞乏力感及情緒低落較前改善，睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，服用湯藥第1劑后，自覺(jué)頭暈明顯，眼花、輕度惡心。3 d后頭暈眼花、惡心癥狀消失，納眠可，舌紅苔白、根略膩，脈數(shù)略沉。原方加生地黃20 g、姜半夏12 g、川芎12 g，7劑。

2020年1月7日三診：患者疲勞乏力感及情緒低落較前明顯改善，睡眠質(zhì)量提高，服藥后偶見(jiàn)頭暈但數(shù)小時(shí)緩解，余癥同前。原方加生地黃20 g、川芎12 g，繼服1周。1月14日電話隨訪，患者不適癥狀消失，未再?gòu)?fù)發(fā)。

案2.王某，男，46歲。2020年8月24日初診。

主訴：右側(cè)頭痛2年余。患者2年前因情緒激動(dòng)與人吵架后出現(xiàn)右側(cè)偏頭痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，面色黯，納眠可，二便調(diào)。舌紅苔白厚、舌尖有瘀點(diǎn)，脈弦澀。中醫(yī)診斷：頭痛；辨證：瘀血阻絡(luò)。治以通竅活血，舒經(jīng)止痛。予血府逐瘀湯合通竅活血湯化裁。處方：

生地黃20 g，桃仁9 g，紅花9 g，赤芍12 g，石菖蒲30 g，白芍15 g，柴胡9 g，川芎30 g，川牛膝20 g，枳殼15 g，木香15 g，生姜6 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服。

2020年9月1日二診：患者訴頭痛較前改善，發(fā)作頻次較前減少，每日發(fā)作3～4 次，服用湯藥第1劑后，當(dāng)下出現(xiàn)頭暈眩冒伴隨輕微汗出，休息后緩解，余未見(jiàn)明顯不適。舌紅苔黃，脈弦。原方加牡丹皮15 g，7 劑。

2020年9月8日三診：患者頭痛頻率明顯減少，每日發(fā)作1～2次，服用湯藥第1劑后，偶有惡心伴輕微汗出，數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解，2 d后見(jiàn)牙齦出血，余未見(jiàn)不適，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔白，脈弦。原方赤芍加大劑量至20 g，7劑以調(diào)理善后。

2021年1月16日電話隨訪，患者頭痛好轉(zhuǎn)，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：案例一患者長(zhǎng)期情緒低落，辨證屬肝郁脾虛，予自擬頤腦解郁方合安神定志湯加減疏肝健脾，調(diào)氣安神。案例二患者頭痛，辨證屬瘀血阻絡(luò)，予血府逐瘀湯合通竅活血湯加減以疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛。上述案例中患者服中藥前無(wú)頭暈惡心等不適感，在服中藥后的前3 d內(nèi)才出現(xiàn)，這些癥狀來(lái)疾去速，且患者接受藥物治療后原先不適癥狀改善明顯，機(jī)體并未出現(xiàn)其他不適，可知在服藥中出現(xiàn)的頭暈、惡心、汗出等癥狀屬患者服藥后出現(xiàn)的“暝眩反應(yīng)”，是藥物作用于人體后，正氣奮起抵抗邪氣，出現(xiàn)一種暫時(shí)性的“暝眩”現(xiàn)象，并非藥物的副作用和中毒反應(yīng)。

5 結(jié)語(yǔ)

“暝眩反應(yīng)”是藥物作用于人體后對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的一種正向作用，自“瞑眩反應(yīng)”發(fā)生起，預(yù)示著體內(nèi)的邪氣已經(jīng)開(kāi)始被排出體外，陰陽(yáng)平和的狀態(tài)將重新建立。其發(fā)生機(jī)理在于人體正氣借助藥力恢復(fù)以及邪氣無(wú)所“潛藏”而出，是正氣得復(fù)、邪出有路、邪去正安的結(jié)果，最終患病機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)平和，陰平陽(yáng)秘，從而使疾病向愈。然而筆者在臨床所見(jiàn)并不是所有個(gè)體都會(huì)出現(xiàn)“暝眩”反應(yīng)，亦有部分人群服用藥物后未見(jiàn)“暝眩”癥狀而疾病向愈。所以此現(xiàn)象只是發(fā)生在部分人群，臨床醫(yī)家切不可把服藥后發(fā)生“暝眩”當(dāng)作是治愈疾病的唯一判定標(biāo)準(zhǔn)。此外在臨床上“暝眩”反應(yīng)和藥物毒副作用往往表現(xiàn)相似，難以鑒別，有些醫(yī)家因不識(shí)“暝眩”反應(yīng)而將其誤歸于藥物的毒副作用，往往錯(cuò)失治病良機(jī)；同時(shí)亦不可將藥物的毒副作用認(rèn)為是“暝眩”現(xiàn)象，給患者及家屬造成不必要的損失，因此臨證需謹(jǐn)慎分辨，嚴(yán)格區(qū)分。總之“暝眩反應(yīng)”可以說(shuō)是疾病轉(zhuǎn)歸中的一個(gè)“特異”指標(biāo)，有效利用此項(xiàng)指標(biāo)，便可抓住疾病發(fā)展趨勢(shì)。臨床需細(xì)心甄別，才能有效控制病勢(shì)的發(fā)展。