韓明向運用升降散治療內傷發熱之經驗

（安徽中醫藥大學，安徽合肥 230031）

指導：韓明向

升降散最早載于明代·龔廷賢《萬病回春》，以僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，而成其方。方中僵蠶、蟬蛻有升浮之力，能升陽中之清陽，姜黃、大黃有降泄之功，可降陰中之濁陰。全方升降相成，可調氣機升降出入，使清陽之氣升發上行，濁陰排出體外，使人五臟調和[1-2]。此方創立之初雖意在溫病熱疫的治療，然《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”可見氣的正常運行對于正常人體機能的維持極為重要，故近代將升降散應用于諸如腫瘤、脾胃病等疾病的治療中亦獲良效[3-5]。韓明向教授是首屆國家級名老中醫，安徽省首屆國醫名師，在近60載的臨床、科研工作中治學嚴謹，抉微探奧，積累了豐富的臨床經驗。筆者在跟隨韓老臨診中發現其運用升降散治療內傷發熱每收佳效。

內傷發熱是指以內傷為病因，以臟腑功能失調、氣血陰陽失衡為基本病機，以發熱為主要臨床表現的病證[6]。西醫在內傷發熱的治療中常運用抗生素及激素類藥物，有一定的弊端，而中醫辨證論治常收到較好療效。韓老指出陰虛、陽虛、脾虛、血虛、食積、郁火、濕熱或外感余邪等多種病理因素均可導致內傷發熱，而升降散輕靈流動，升發清陽，舒暢氣機，透達郁結，尤其適用于因脾虛、濕熱、郁火等原因所導致的內傷發熱，現詳述如下。

1 脾虛發熱

飲食勞倦損傷脾胃使體內氣血陰陽失衡，陽氣浮動，氣火失調而導致的內傷發熱即可歸于脾虛發熱的范疇。即《醫碥》所謂：“氣不足以郁而成火，東垣所謂陽虛發熱也。”脾胃氣虛，升降悖逆，陽郁不達而陰火內生，此為其病機本質[7]。彭子益[8]也指出中虛會使相火不降而出現發熱表現，如中虛致膽經相火不降，則頭身熱明顯，中虛而致心包經相火不降，則手心熱甚。現代人恣食生冷及食飲不節的不良生活習慣使得人群中脾胃虛弱者不在少數，此類患者常伴有身熱倦怠、腹滿不適等表現，為勞倦傷形氣所致，更有甚者，氣陰俱虧，陰損及陽，可致陰陽兩虛，陰水不及，陽氣蒸騰，多見午后發熱。

韓老對于脾虛發熱常以補中益氣湯合升降散治之，筆者曾就為何要用升降散這一問題與韓老探討，他指出，對于脾虛所導致的發熱，臨床單用補中益氣湯亦可收效，然臨床常見病人雖有氣虛然每用參芪之類反有上火之虞，此時若于方中加用升降散，一則可免重用黃芪易導致上火之弊，使補中之效甚速，此為經驗之談。二則補中益氣湯雖可培補脾胃，然脾胃同居中焦，為升降之樞紐，病人脾虛日久，脾胃所產生谷氣困于中焦，不能輸布，熱氣郁滯胸中，兼脾生痰濕滯于中焦，中州水滯影響氣機運行，故脾虛多兼升降失調。升降散中僵蠶辛咸性平，輕浮而升，善能升清散火；蟬蛻甘咸性寒，升浮宣透；姜黃氣辛味苦，行氣活血；大黃苦寒走下，通腑逐瘀。四藥合用，推陳致新，升降相宜，可使氣機暢達，脾胃升降之機恢復。配合補中益氣湯，可使中氣充足，雙管齊下，其熱自除。

2 濕熱內蘊

濕邪蘊結體內，常可阻遏氣機，閉郁陽氣。濕為陰邪，其性黏滯趨下，熱為陽邪，其性趨上，故濕熱相合極易阻滯氣機，使氣機升降失司；且濕熱盤踞于內，則陽氣不達于外，進一步導致氣血塞遏而發熱，因其熱在里，故此類發熱往往初捫之不覺熱，稍久方覺灼手。

韓老指出，雖然教材對濕熱之證的治療常以清熱祛濕一概論之，然細究之，濕熱致病亦有濕熱下注及濕熱內蘊之分，治法上亦會有差異。濕熱下注者自當導邪從下而出，然濕熱內蘊之證根本原因在于氣機阻滯，故臨床對濕熱內蘊之內傷發熱在治療上應祛其壅塞，展布氣機，當以升降散配伍化濕藥以治之。僵蠶、蟬蛻有升清之效，清陽既升于上，猶如陽光普照大地，升達上焦郁遏之邪，上焦得通，則清氣流行，濕熱之邪無處立足；大黃苦寒無毒，苦能泄火，蕩滌腸胃，給邪以向下的出路；濕熱之邪塞滯，氣郁日久難免影響血運，而姜黃走血分正可活血行氣[9]。全方使氣機流行，三焦暢通，濕熱之邪盡除。同時于方中加用諸如蒼術、白術、茯苓等健脾化濕藥，標本兼治，使脾胃健運，濕邪不復生。

3 肝郁化火

肝主疏泄，內寄相火，若其人平素情志不舒，肝氣郁而化熱，內伏于里，或遇誘發，邪及少陽，出現少陽郁熱，亦可導致內傷發熱。《醫碥》：“恚怒不發，止自摧抑，則肝氣不宣，郁而成熱”，就是描述此種情況。肝經郁熱內伏所導致的內傷發熱以女性多見，其在更年期或經期等特殊階段調養不當，則易出現胸脅部悶熱或灼熱的發熱表現，往往還伴有頭痛眩暈、肋痛易怒、經行乳房脹痛、口苦等表現[10]。經云：“火郁發之”，對于此類肝郁化火證，治以發散為要，清熱居其次，因過寒則遏伏氣機，則熱邪更難透達。李士懋教授等[11]認為：升降散善能升清降濁，行氣活血，透發郁熱，不僅為治溫之總方，亦為治郁熱之總方。

韓老在臨床上以升降散合柴胡疏肝散療之，因僵蠶氣溫味辛，為清化之品，能升清陽而降濁陰，散邪火而除邪熱；僵蠶、蟬蛻兩藥均歸肝經，皆為輕清升浮之品，純走氣分，可使肝經郁伏里熱從上焦宣透；姜黃助行氣血而調暢肝膽氣機，以利熱邪外達；大黃降泄，使邪熱走下焦以泄熱，其治療給邪熱以上透、下達之出路，使郁伏于里之熱邪透達于外而解。同時加用柴胡疏肝散，疏解郁結之肝氣，恢復臟腑運行氣機，為釜底抽薪之策。韓老指出，郁熱透達之后，可見身熱反劇、面赤、口渴反增等現象，此乃郁熱外達肌表之象，而非病情加劇，臨床應仔細鑒別，守方得法，治療方能有的放矢。

4 外感未清

外感疾病治療不當，人體衛氣不足，肌表失于固護，表邪未及時宣散也會導致內傷發熱，此為外感余邪未清所致。此種內傷發熱多有淋雨受寒或汗出受風等因素的存在，表現多為熱勢反復，或伴有惡寒、頭痛、身痛等，均為表證未解之故。此類內傷發熱早期多有抗生素應用史，按照中醫學理論，抗生素性屬“寒”，效在攻邪，易于傷正[12]，雖可暫時控制體溫，然若感邪患者衛氣虛衰終不能驅邪于外，邪氣盤踞肺衛，使肺氣膹郁，日久清陽不升則郁而成熱。

《傷寒瘟疫條辨》認為升降散“可與河間雙解散并駕齊驅耳，名曰升降，亦雙解之別名也”，認為其具有表里雙解之功。《神農本草經百種錄》謂僵蠶“感風而僵，凡風氣之疾，皆能治之”，可見其有祛風解表之功；蟬蛻可清熱解表，宣毒透達；而大黃、姜黃則可清解里熱，即楊氏所云：“升清可以解表，降濁可以清里”，四藥合用，則表邪散，里熱消[13]。值得注意的是，此處運用升降散更傾向于運用其升之力，將在表之邪升而散之，而應減其降之功，以防表邪內陷而成少陰之證。故在臨床運用中韓老會減少大黃的用量，在病人大便不干的情況下通常將大黃減至3 g，或將生大黃改為酒大黃，開成單味顆粒劑，囑患者若自覺腹瀉加重則自行將大黃適當減量或去除。

5 驗案舉隅

案1.李某，女，55歲。2020年7月15日初診。

患者自訴近半年來常感胸部悶熱，體溫升高，每于午后或生氣則加重，于3個月前出現耳鳴，伴有乏力，眠淺且入睡難，納可，二便調。實驗室檢查未見明顯異常。其丈夫訴其平時容易焦慮煩躁，患者舌紅苔薄黃，脈弦數。中醫診斷：內傷發熱（郁火內伏型）。治以疏肝解郁，宣泄郁熱。予以升降散合丹梔逍遙散加減。處方：

蟬蛻10 g，炒僵蠶6 g，姜黃10 g，大黃3 g，黃芩10 g，丹皮10 g，梔子10 g，當歸10 g，炒白芍10 g，薄荷6 g，甘草6 g，北柴胡10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，黃芪20 g，法半夏10 g，夏枯草20 g，炒酸棗仁30 g，合歡皮30 g。14劑。每日1劑，水煎分2次服。并囑患者調暢情志，無須焦慮。

8月3日二診：患者訴近來未再出現發熱，胸部悶熱感較前大為好轉，且緊張焦慮情況亦有明顯改善，睡眠時間及質量明顯上升，然耳鳴依舊。原方再服7劑。

8月27日三診：患者訴未再有胸部悶熱感，情緒、睡眠亦大有改善，然耳鳴依舊，唯聲音減小，四診合參后，以耳聾左慈丸加減調理。

按語：《薛氏醫案》曰“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”，該患者平素情思細膩，肝氣不舒，氣郁日久化熱，故出現胸部悶熱，再加之此病出現在新冠肺炎疫情期間，患者內心更加惶恐焦慮，辨證為郁火內伏，選方升降散合丹梔逍遙散加減。方中僵蠶、蟬蛻有辛涼宣透退熱之功效；姜黃、大黃行氣活血，向上散發郁熱，向下泄熱通便，通調三焦氣機，使郁熱之邪上散下泄；丹皮性涼，清熱涼血；梔子苦寒質輕，能通達三焦；茯苓健脾培本；白芍、當歸補陰血，陰血足則能涵養肝木；薄荷、柴胡善能調達肝膽，透達木郁，升發火郁。諸藥相合，符合木郁達之之法。同時因患者病久且有乏力的表現，故加用黃芪20 g，同時配伍半夏、夏枯草（此為韓老治療失眠常用藥對，半夏夏日而秀，夏枯草夏日而枯，二藥合用有調和陰陽而調整睡眠之功）、酸棗仁、合歡皮以安神助眠。三診患者內傷發熱之證已解，唯耳鳴依舊，韓老認為當屬肝腎陰虛所致，故改用耳聾左慈丸加減善后。

案2.謝某某，男，49歲。2020年8月3日初診。

患者自訴1個月前干活時淋雨，后出現發熱，斷續頭痛發燒20余天，每日下午發熱，熱度在37.6 ℃左右，自起病來體溫未超過38 ℃。來診時患者處于住院治療中，已進行血象、顱腦磁共振成像（MRI）等多種檢查，未見明顯異常，臨床住院部醫生建議腰穿檢查，患者拒絕，并決定尋求中醫治療。目前癥見：發熱時伴隨頭痛，咽痛，頭痛為側頭部持續性痛，按壓可緩解，大便尚可，飲食尚可，舌暗苔白膩，脈浮緊數。中醫診斷：內傷發熱（外感余邪未清，表寒里熱）。治以解表清里。予以升降散合川芎茶調散加減。處方：

炒僵蠶6 g，蟬蛻6 g，姜黃10 g，大黃6 g，羌活15 g，白芷15 g，川芎10 g，細辛5 g，柴胡10 g，黃芩10 g，神曲20 g，炒麥芽30 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

后患者未再來診，電話詢問，訴服藥后病情好轉，熱退痛減，因掛號不易，為鞏固療效自行按原方抓藥又服3劑，目前諸癥皆消，已出院。

按語：該患者因淋雨受寒出現低熱和頭痛，疾病初期當屬麻黃湯證，當汗而解之，然患者患病早期即輸液治療，患者素體虛弱，此時應用大量抗生素，一味驅邪而不扶正，正氣終無力驅邪于外，故而病勢纏綿反復。結合患者現在的頭疼、咽痛等癥狀，考慮為外感表證未解所致，而其反反復復的發熱也考慮是因正邪斗爭所致，因正氣虛弱無力奮起抗邪，故雖有發熱但熱勢不高，故辨證為表寒里熱之證，患者患病纏綿將近1個月，已非單純外感，病勢膠著，氣機阻滯，當佐以疏利氣機，使陽氣通行。選方用升降散合川芎茶調散加減，一來以升降散升清降濁之力破膠著之病勢，二來升降散即是“仿河間雙解、三黃之意”而制，升清可以解表，降濁可以清里，且其藥味精簡，亦可降低病人的經濟負擔。方中蟬蛻、僵蠶升清陽于上，姜黃、大黃降濁陰于下，四藥合用則氣機暢，熱勢消，表邪除；羌活苦辛，祛太陽之風寒；白芷辛溫，祛陽明之風寒；細辛辛溫，達腎氣，以散外感之邪、清頭目；因患者長期發熱導致食欲下降，故加用神曲、麥芽、陳皮以消食開胃；甘草調和諸藥以收功。

6 結語

升降散藥味雖簡，但是組方嚴謹，于內傷發熱的治療中有“四兩撥千斤”之效，韓老一般治療內傷發熱多配伍使用此方。但韓老亦指出內傷發熱的病機復雜，應遵守“治病必求于本”的原則，臨證時應重視患者主訴癥狀，做到司外揣內，尤應注重尋求病機，善于思考，通過患者的病因及臨床表現細細體察病機關鍵，再結合中醫的整體觀，勤求古訓，不可一味拘泥于教科書的內容，在此基礎上仔細思考應該采用何種治法。且升降散的應用遠不止內傷發熱一病，但凡氣機升降失常的病機存在，均可以考慮在方中加用之。