基于《金匱要略》探討經方在非酒精性脂肪性肝病治療中的應用

（寧波市中醫院，浙江寧波 315010）

非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是以除外酒精和其他明確的損肝因素所致的肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的脂肪性肝炎和肝硬化，現已成為我國常見的慢性肝病之一[1]。隨著生活習慣及飲食結構的改變，該病的發病率逐年升高，已成為社會廣泛關注的公共健康問題?！督饏T要略》作為雜病證治典范之書，病證結合，辨證論治，理法方藥齊全，至今仍有較高的臨床實用價值，對各類疾病的論治都具有一定的指導性?，F就《金匱要略》的相關條文記載，探討經方在非酒精性脂肪性肝病治療中的應用。

1 非酒精性脂肪肝的基本病因病機——濁瘀內積，肝絡痹阻

中醫學中沒有“非酒精性脂肪性肝病”這一病名，但對其臨床表現、病因病機早有論述。如《素問·藏氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”；《靈樞·百病始生》言：“卒然多食飲，則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷……汁沬與血相搏，則并合凝聚不得散，而積成矣”；又曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”；《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治》云：“積者，臟病也，終不移?！北静≡缙?，患者無明顯癥狀，但隨著病情發展，可出現乏力納差、脘腹痞塞、右脅脹痛、口干口苦、便溏等癥，根據患者的臨床表現，多將其歸為“脅痛”“痞滿”“肝著”“痰濁”“癥瘕”等范疇。其主要病因病機為飲食不節、過食肥甘、情志不暢、勞逸失調，致使脾虛失運、肝失疏泄、痰濕蘊阻、脂膏堆積、氣滯血瘀、肝絡痹阻而成本病[2-4]，部分病例涉及腎虛氣化失職而生痰濁。

2 《金匱要略》方在非酒精性脂肪肝證治中的運用

2.1 肝經受阻，滯而生變，治以旋覆花湯 《金匱要略·五藏風寒積聚病脈證并治》云：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”肝失疏泄，肝脈郁滯，見胸脅痞悶不舒甚或脹痛、刺痛等癥，治用旋覆花湯行氣活血、疏肝通絡。方中旋覆花善通肝絡而行氣，新絳活血化瘀，蔥白溫通陽氣。氣舒血行，陽通瘀化，則“肝著”之證可愈。當今社會人們的生活節奏加快，工作壓力明顯加大，容易引起情志不暢，肝失條達，肝氣郁結，氣機不暢，導致脈道不利，血行不暢，久而成積，凡酒精性脂肪肝見脅痛、痞脹等肝絡瘀滯之象時，應及時應用本法以防病情進展。

2.2 濕邪久稽，痰濁內生，治以澤瀉湯加減 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！彼Ｐ南拢尻柌簧?，濁陰上冒，治用澤瀉湯利水除飲。方中澤瀉逐水滲濕，白術補脾利水。本方為“支飲”而設，但對濕聚成脂之疾，同樣療效彰著。另有《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人妊娠，腹中痛，當歸芍藥散主之?！备翁撗獪⑵⑻摑駝僦C，治用當歸芍藥散養血疏肝、健脾利濕。方中芍藥養血斂肝，當歸補血活血，川芎行血中之滯，三藥合用以調肝養血；澤瀉用量最重，意在除濕泄濁；白術、茯苓健脾益氣。本方肝脾同治，使肝復條達，脾復健運，瀉中寓補，現常用作降脂護肝之良方。有研究證實，澤瀉有明顯的降低血清甘油三酯、血糖和抑制脂質在肝臟沉積的作用，其提取物可改善肝臟脂肪代謝，抑制外源性膽固醇吸收、抑制肝內膽固醇合成等作用[5]。另有栝蔞薤白半夏湯（《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》）一方治痰涎壅塞胸中，也可異病同治借用于治療本證。目前臨床常用的降脂藥物有半夏、茯苓、陳皮、澤瀉、萊菔子、荷葉、山楂、絞股藍等。

2.3 濕熱中阻，腑氣不通，治以大黃類方 《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》云：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”，“腹滿不減，宜大承氣湯”。該證患者常嗜食肥甘厚味，而肥生熱、甘壅中，過食肥甘則引起中焦壅塞，失于斡旋，釀濕生熱，灼津成痰，痰濕內蘊則發為本病。上述二方雖為里實腹滿脹痛而設，但其苦寒通下，清泄胃腸濁熱，對非酒精性脂肪肝患者也可起到促進胃腸蠕動、增加脂類排泄的作用。李氏等[6]藥理研究證實大黃、決明子等含蒽醌類化合物之中藥可以促進脂質代謝，對高脂血癥、脂肪肝治療也有著明顯作用。茵陳蒿湯、茵陳五苓散等方（《金匱要略·黃疸病脈證并治》）清利肝膽、泄濁除濕，對本病見有口苦、苔膩、便秘、溲黃者酌情用之，也可起到較好的降脂護肝等作用。

2.4 血瘀日久，結為癥瘕，治以鱉甲煎丸 《金匱要略·瘧病脈證并治》云：“此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！悲懖∪站茫龤鉂u衰，痰血聚凝，結于脅下，治用鱉甲煎丸軟堅散結、活血化瘀。本方雖為“瘧母”所設，因其軟堅散結，可有效減緩肝纖維化進展，防止脂肪肝向肝硬化發展。另有《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中大黃?蟲丸一方“緩中補虛”，扶正化瘀、消癥散結，治久病正虛之血瘀癥積，在本病治療中也可參酌應用。蘇氏等[7]研究認為高脂血癥往往有血液流變學改變，而活血化瘀藥能顯著降低血清膽固醇，同時改善高黏血癥和血液流變性。這與中醫學認為痰瘀同源，痰滯日久必致成瘀，治痰同時須重行血之說，不謀而合。臨床常用化瘀藥物有丹參、赤芍、白芍、當歸、川芎、郁金等。郭氏等[8]藥理研究證實丹參提取物在體外細胞膜上具有抑制內源性膽固醇合成作用及抗脂蛋白的氧化作用，從而降低膽固醇、防止脂質的沉積；同時丹參能阻止自由基對肝細胞損害，抑制肝細胞脂質過氧化，減輕肝內炎癥反應。

2.5 見肝之病，知肝傳脾，當先實脾益腎，治以腎氣丸 《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，指出脾為后天之本、生化之源。肝病治脾，一則健運脾氣，可防止脾土壅滯，從而消除痰濕脂濁堆積；二則培土榮木，可資血于肝，防止肝臟進一步損傷?！皳p其肝者緩其中”（《難經》），即屬其意。同時《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“短氣有微飲者……腎氣丸亦主之。”下焦陽虛，不能化水，可成水飲內阻之疾，治以腎氣丸溫腎化水。脾氣健運，腎氣充盈，轉輸、開合有度，水濕方可及時消除，不致化為膏脂痰濁。沈氏等[9]研究認為益氣、健脾、補腎治法對調節脂質代謝紊亂、降低血脂有著明顯療效。目前臨床常用藥物有黨參、生黃芪、白術、茯苓、黃精、淫羊藿、杜仲等。

3 驗案舉隅

李某，男，46歲，工人。2018年9月20日初診。

主訴：反復上腹部脹滿不適伴乏力3年余。既往無飲酒、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等病史。平素嗜食肥甘厚味，3年前出現脘腹脹悶，伴乏力，經當地醫院血生化、腹部彩超等檢查后，診斷為“非酒精性脂肪肝”，間斷予中西藥降脂護肝等治療，效果不明顯。刻下：上腹脹悶不適，右上腹明顯，伴口苦、泛惡，形體肥胖，神疲乏力，胃納一般，夜寐尚安，大便欠暢，質黏膩，2～3天一行，小便偏黃，舌淡紅、苔白膩，脈濡滑。生化檢查示：膽固醇6.8 mmol/L，甘油三酯3.6 mmol/L，谷丙轉氨酶120 U/L，谷草轉氨酶90 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶150 U/L。腹部彩超：中度脂肪肝。西醫診斷：非酒精性脂肪肝；中醫診斷：肝著（證屬脾虛肝郁，痰濕瘀積）。治法：健脾疏肝，化痰逐瘀。方用澤瀉湯加味。處方：

白術15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，茵陳20 g，決明子20 g，生山楂20 g，丹參15 g，白芍15 g，絞股藍20 g，鱉甲30 g（先煎）。7劑，日1劑，水煎，早晚各服1次。并囑患者改變生活方式，低糖、低脂飲食，適度運動。

二診（9月27日）：服藥后上腹脹悶、便秘諸癥見減，續以上方加青皮10 g、郁金10 g。14劑。

三診（10月11日）：自訴已無明顯不適，囑原方續進。

2個月后復查肝功能及血脂等各項指標基本正常，復查彩超提示肝內光點明顯減少。后又以上方加減調治半年，諸癥悉平。

按語：非酒精性脂肪性肝病與肝脾腎密切相關，病理因素主要責之于濕、熱、痰、瘀，且諸臟腑之間可互相影響，病邪又常合而致病。論治之中，更當辨證。本案辨治中緊扣脾虛肝郁、痰濕瘀積之病機，治以健脾疏肝、化痰逐瘀之法，臨床活用經方，以《金匱要略》澤瀉湯加味治療。方中白術、茯苓健運脾氣、化濕除痰；澤瀉利水滲濕，化濁降脂；茵陳清利濕邪，疏肝利膽；決明子、生山楂、絞股藍通腑泄濁，消食祛脂；白芍柔肝養血；丹參活血通絡，伍以鱉甲軟堅散結、消癥化積，以防肝臟慢性炎癥進一步發展。藥證合拍，脾健肝疏，濕除痰消，肝絡和暢，則瘀積證得已。臨床上常以此方隨證化裁，效專力宏，可收良效。