《傷寒論》審查病勢淺析

吳 怡,劉新橋

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津300000)

《傷寒論》是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上確立的六經(jīng)辨證論治體系,其動態(tài)靈活地認(rèn)識病機的發(fā)展,并且能夠有效指導(dǎo)中醫(yī)的臨床實踐。疾病具有動態(tài)變化的特征,臨床辨證應(yīng)抓住疾病的動態(tài)演變過程,做到“知犯何逆,隨證治之”。本文從《傷寒論》中審查病勢,并將其分為審向愈之勢、審未發(fā)之勢、審加重之勢、審病危之勢進行總結(jié)歸納。

1 審向愈之勢

患者已服藥或未服藥,正氣不虛,可奮力抗邪,有正邪交爭出現(xiàn)的癥狀為向愈之征。《傷寒論》第41條:“服湯已渴者,此寒去欲解也。”口渴,為小青龍湯溫解之余,飲邪漸化,津液一時輸布不周所致,此為向愈之征。待病愈之后,口渴自除,切忌縱飲及甘寒之品,以免飲邪再聚。《傷寒論》第46條:“服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解。”衄為陽氣郁滯嚴(yán)重,陽郁絡(luò)破所致。清代醫(yī)家柯琴認(rèn)為“血之與汗,異名同類,不得汗,必得衄,不得汗解而從衄解,此與熱解膀胱血自下者,同一局也。”衄出而邪去,此為傷寒陽郁向愈之征。《傷寒論》第71條:“太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。”太陽病后,口干,不得眠,為向愈之征。因太陽病發(fā)汗,胃中津液耗損,不能上承口鼻,此時少少飲水,胃得滋潤,胃氣調(diào)和,不藥而愈。《傷寒論》第106條:“太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。”說明少陽陽明同為病時,下血為正常癥狀,提示陽明熱邪已解。《傷寒論》第124條:“太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)便滿,小便自利者,下血乃愈。”提示病邪由太陽傳入陽明,熱邪聚集于下焦,此時下焦郁熱,破血妄行,下血為陽明熱邪已解,是疾病向外向表的征象。《傷寒論》第149條:“傷寒五六日,嘔而發(fā)熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復(fù)與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解。”病原在表,經(jīng)五六日,太陽之邪內(nèi)傳之期,證見嘔而發(fā)熱者,說明邪內(nèi)傳少陽,當(dāng)以和解。患者素有水、痰,醫(yī)者誤下后致少陽邪熱內(nèi)陷,若癥見發(fā)熱,汗出,此為正氣充足,鼓邪外出的表現(xiàn),提示少陽郁熱已解。

由此推斷,疾病向愈有其特定的癥狀,此階段多見于三陽經(jīng)病,正氣與邪氣斗爭,邪熱或從上出,見口鼻干燥,或從下出,見尿赤便干,此為邪熱已祛、津液不足之證,因恐生他疾,多不予以治療。

2 審未發(fā)之勢

未發(fā)之勢指人體已受邪氣,但病象尚未顯露,或雖有少數(shù)較輕的臨床表現(xiàn),卻不足以確診,容易誤診漏診,致使疾病進一步發(fā)展。《傷寒論》第54條:“病人臟無他病,時發(fā)熱自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。”是謂臟腑無病,若衛(wèi)氣不和,有失固外,恐招致外邪,發(fā)為太陽病。《傷寒論》第152條:“其人汗出,發(fā)作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。”患者素有飲邪但無癥狀,因外感寒邪,太陽經(jīng)受病,引動飲邪,停結(jié)于胸,發(fā)生一系列飲停胸脅的癥狀。《傷寒論》第237條:“陽明證,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘。屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當(dāng)湯下之。”蓄血為未發(fā)之病,或患者出現(xiàn)輕微血瘀證表現(xiàn),如肌膚粗糙、舌紫暗、脈沉澀等癥狀,但對機體未有明顯影響。現(xiàn)因陽明病里熱引動血行,使血液離經(jīng),發(fā)為大便色黑。《傷寒論》第196條:“陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也。”素體氣津不足,癥狀輕微或消失,加之陽明熱郁肌膚,欲出不能。《傷寒論》第100條:“傷寒,陽脈澀陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不瘥者,小柴胡湯主之。”此為陽明寒證,寒象較輕,僅在脈象上出現(xiàn)陰陽脈的差異,又因寒邪入里,少陽經(jīng)氣不利,陽明寒證的腹中急痛才得以顯現(xiàn)。

由此推斷,疾病未發(fā)之勢,多與素體本虛夾雜內(nèi)生之邪有關(guān),如瘀血、痰飲、氣虛、津虧等證,虛則易致外邪或內(nèi)外合邪為病,多以素體虧虛癥狀為主,外感癥狀較少或輕。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“邪之所湊,其氣必虛。”人體感邪,疾病的表現(xiàn)與人體體質(zhì)陰陽偏向、臟腑強弱有關(guān),疾病的走向與多種因素聯(lián)動相關(guān)[1]。

3 審加重之勢

失治、誤治、延治等因素可導(dǎo)致疾病恐加劇,病勢加重,臨床應(yīng)防止加重之病進一步傳變。六經(jīng)辨證中無不寓含既病防變之意。《傷寒論》第24條:“太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,卻與桂枝湯則愈。”此為外感加重,經(jīng)絡(luò)不通,陽氣郁滯,“反煩不解”,有加重之勢,此時應(yīng)針?biāo)幉⒂?疏通經(jīng)絡(luò)以利邪,防止傳為少陽病。《傷寒論》第277條:“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩。”此為太陰已病,應(yīng)服用四逆湯類方,以防止邪氣傳入少陰經(jīng)。《傷寒論》第97條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相摶,結(jié)于脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。服柴胡湯已,渴者屬陽明,以法治之。”這一條文中,詳細(xì)地敘述了小柴胡證的病因:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入。”此時邪氣已從太陽經(jīng)傳至少陽經(jīng),正邪處于“分爭”狀態(tài),故而需用小柴胡湯治半表半里之邪,使邪祛正安。若服小柴胡湯后,出現(xiàn)渴的癥狀,則說明小柴胡湯未能祛除邪氣,邪氣已傳入陽明經(jīng),此時需運用陽明病的治法進行治療。張仲景清晰地分析了虛體外感,邪氣由太陽傳入少陽再入陽明的過程。

由此推斷,疾病加重的癥狀各有特征,但多有六經(jīng)傳變的規(guī)律可循,傳變規(guī)律有循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳,也可出現(xiàn)合病、并病、直中等。如太陽經(jīng)傳入陽明經(jīng)見煩躁,發(fā)熱;陽明經(jīng)傳入少陽經(jīng)則見胸膈郁熱,煩躁不解;太陰經(jīng)傳入少陰經(jīng)則見四肢逆冷,手足不溫;少陰經(jīng)傳入厥陰經(jīng)則見逆上沖心等。

4 審病危之勢

疾病急劇發(fā)展,將顯露危象,即為病危之勢。當(dāng)病入少陰、厥陰,出現(xiàn)陽衰陰盛之象,病情易突變而陷入陽亡陰竭的危險證候,及時抓住時機,正確治療尤為重要。《傷寒論》第254條:“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯。”此為陽明腑實已成,而微露津傷之象,若不乘此急下,勢必燥熱燔灼。《傷寒論》第323條:“少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。”“脈沉”提示陽氣大衰,少陰虛寒本質(zhì)已露,故當(dāng)“急溫”,早期治療以救其陽,否則吐利、厥逆之癥旋即接踵,難以收拾,可見少陰病六死證,即“惡寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”“吐利,躁煩,四逆者死”“下利止而頭眩,時時自冒者死”“四逆惡寒而身蜷,脈不至,不煩而躁者,死”“六七日,息高者,死”“脈微而沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日,自利,復(fù)煩躁,不得臥寐者,死”。少陰病以“寒”邪為患,寒為陰邪,最易傷陽,少陰為二陰,在臟為心腎,病至少陰,心腎陽虛,“陽存則生,陽亡則死”,故少陰之死證以陽氣衰脫為主[2]。

死證即危重病證,或因亡陽,或因陰竭,以致出現(xiàn)陰陽無法相互轉(zhuǎn)化互生,陰陽離決。熟知死證,一方面可以提高診療水平,防止死證的發(fā)生,另一方面了解死證的病因也為治療提供了依據(jù)。

5 小結(jié)

張仲景的病勢分析是病機分析理論的精粹,是辨證論治理論研究中的關(guān)鍵要素,是中醫(yī)診病調(diào)方改藥的動態(tài)病機思辨的典型表現(xiàn),提示臨床辨治不僅要時時以病機為核心,且要以動態(tài)靈活、整體全程的理念去更客觀精準(zhǔn)地分析病機、病情以更好地辨治[3]。探究張仲景對疾病病勢的動態(tài)觀,對于深入研究張仲景病機理論和辨證論治思辨規(guī)律、提高臨床病機分析水平和療效,均有重要的理論價值和臨床意義。