張彪論治郁證經驗

陳丕昱,張 彪

(1.南京中醫藥大學,江蘇 南京210023;2.南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院,江蘇 南京210029)

郁證是由情志不舒、氣機郁滯引起的病證,臨床主要表現為心情抑郁,胸脅脹滿疼痛或急躁易怒,喉中有梗塞感。隨著現代社會生活壓力增大,該病發病逐步年輕化,癥狀表現多樣化。世界衛生組織提出,焦慮與抑郁障礙可能位居人類失能疾病第2位。西醫認為,該病與焦慮癥、抑郁癥相似,治療多依靠精神類藥物,但焦慮癥與抑郁癥常相互影響,難以見效。

張彪,主任中醫師,醫學博士,南京醫學會老年分會常務委員,先后師從江蘇省名中醫奚肇慶、胡鐵城。張彪主任長期從事中西醫臨床工作,擅長治療老年心腦血管疾病、睡眠障礙及其他內科雜病,對郁證治療經驗獨到。本文淺述張彪主任采用“從肝論治、安神養心、兼顧肺脾、當分陰陽”法治療郁證思想與經驗。

1 郁證的認識及發展

郁,有積、滯、結之意。《素問·舉痛論》言:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣。”元·朱丹溪提出“六郁”之說,認為氣、血、熱、食、濕、痰為之因,《醫學正傳》中首次提出“郁證”之名,將其歸納為“九氣怫郁之候”“留飲濕郁之痰”。《臨證醫案指南》也充分肯定了精神治療的重要性。古代醫家大致將郁證歸納為情志失調,氣機郁滯,日久血瘀、化火、痰結、食滯,或由實轉虛,氣血不足,腎精不充。現代醫學中,王志新總結出郁證“六化、九的、十二狀”的癥狀規律,較為系統地概括了郁證的臨床表現及治法方藥[1]。陳鏡合提出“奔豚冠心證”的新概念,提出“心病治肝”治法[2]。楊震認為該病主要因肝氣郁結、痰熱瘀阻、心腎不交導致,治療該病當審證論因、男女分治[3]。路志正提出“非獨脾,但總不離乎脾”的理論思想[4]。在此基礎上,張彪主任提出“從肝論治,兼顧心脾”思想,并隨證應用,筆者大概歸納出以下要點。

2 經驗分析

2.1 以肝論治,治郁之本 中醫認為,肝主疏泄,可調氣,“肝為萬病之賊”[5],“唯肝一病,即延及他臟”,諸多因素先傷肝,治療多以肝立法。王志新分期論治郁證,提出“四期六型”,其中四期分別為肝期、肝脾期、心肝期和肝腎期[1]。肝失疏泄,則衛氣運行不暢,表現為竄痛不適,筋脈拘攣;日久化火,灼傷營血,肝陽上亢,不能制約,心神失養,心血不足,表現為精神恍惚,心神不寧;氣機逆亂,脾胃升降運化功能失司,不能藏營舍意,導致情志病發生,重者可伴脘悶不舒,納食不佳。除此以外,也有肝病及肺、肝胃不和、肝膽同病等論治觀點[5]。

張彪主任治療郁證強調“木郁達之”,以治肝為主,臨床可用柴胡疏肝散為基礎方以調暢氣機、疏肝解郁。該方中柴胡用量當隨證加減,若患者郁證初起,柴胡用量當以10～15g為宜,且宜醋制;若氣滯日久,化火傷及肝血,以致筋脈拘攣,則柴胡用量宜加大,并加白芍、當歸等柔肝補血。張彪主任用藥輕巧,善用綠萼梅、菊花,梅花疏肝,菊花可清肝火,兩者共用可疏肝解郁,行氣清火,對郁證初期治療有良效。

2.2 安神養心 《景岳全書·郁證》言:“至若情志之郁,則總由乎心。”心為君主之官,五臟六腑之大主,郁證起病之初多為肝氣郁滯,氣機不暢,日久化火,心為肝之子,必受所累,出現心脈瘀阻或心肝火旺之證;或他病日久,傷及脾腎,清氣不升,腎血不足,以致心失所養,如失眠、驚惕不安、不思飲食。

張彪主任認為,郁證患者若有心傷,上不能滋養腦髓,下不能運血于肝,治療當以安神助眠為主,藥用煅牡蠣、煅龍骨等,重者加首烏藤、酸棗仁等。安神助眠不可一味用重鎮降逆類藥物,應辨證查因,以防遏制陽氣。郁證患者若瘀血較甚,可加桃仁、紅花通利血脈。郁證日久,耗傷營血,出現陰分之熱,與肝之實火共存,治療以清實熱、退虛熱為主。張彪主任認為,郁證瘀血證雖有火象,但不可擅用苦寒敗胃之品,以免損傷脾胃,內閉氣機,使火郁更甚,可用丹梔逍遙散清散郁熱,養血和營,酌情加鱉甲等藥物清營養陰。

2.3 兼顧肺脾 中醫認為,肺主皮毛,主通調水道。夏季人體濕氣較多,宜發汗升散,但現代生活中,人們貪涼嗜甜,好食肥甘厚膩,汗不得出,郁閉于內,貪涼傷脾,日久則氣不得上,脾虛生濕,運化無力,津液停聚于內,又化飲成痰,痰氣搏結于喉,發為梅核氣,主要表現為“喉中介介如梗狀”,同時脾胃功能失調,可見胃脘脹滿、不思飲食、噯氣、反酸等癥狀。

張彪主任認為,肝脾氣滯貫穿郁證全病程,傷及他臟后,痰、火、濕產生且相互影響,臨床可見該類患者軀體癥狀多于精神癥狀,常以胃脘不適就診。治療時,當區分郁證與脾胃病,雖然兩者證候表現相似,但病機及病位不相同。脾胃病病位多在脾胃,治療宜從脾胃立論,而郁證病位在肝脾或心肝脾,治療上從郁證入手,兼顧肺脾同治。脾氣虛者,用黃芪、白術補肺脾之氣,培土生金,助運脾胃;肝郁氣滯明顯者,用預知子疏肝理氣,解郁除煩;精神恍惚、多驚夢者,用遠志、茯神補心肝脾之氣,鎮靜安神。

2.4 當分陰陽 郁證作為一種精神類疾病,與西醫學焦慮狀態、抑郁狀態、神經官能癥等類似。焦慮狀態常表現為急躁易怒、煩悶,抑郁狀態多表現為郁郁寡歡、不善言語、不思飲食。張彪主任認為,上述狀態符合中醫“陰靜陽燥”的病理特征,臨床又結合舌脈發現,抑郁癥患者常為弦細脈,焦慮癥患者常為弦數脈,故將抑郁狀態歸屬為“陰”,焦慮狀態歸屬為“陽”。用藥時,張彪主任注重調整陰陽。針對“陽”證明顯的患者,常用生半夏、黃連清熱化痰,郁金、佛手行氣;針對“陰”證患者,除了給予常用的桂枝、茯苓、熟地黃等溫補藥外,可輕投附片1～3g以生火氣,平補腎陽;對脾陽不足者,加巴戟天10g以溫陽脾胃,化生陽氣。

3 驗案舉隅

患者,男,72歲,2019年10月25日初診。患者自述家中變故后情緒煩躁,呈陣發性,晨起口干口苦,喜嘆息,上半身汗出明顯,納差,夜寐欠安,大便秘結,舌質紅,苔黃膩,脈弦。查甲狀腺功能及糖化血紅蛋白未見異常。焦慮量評分為19分,提示重度焦慮,匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分為18分,提示睡眠質量很差。西醫診斷:焦慮狀態;睡眠障礙。中醫診斷:郁證(膽郁痰擾、化熱擾心證)。治以清化痰熱、和膽疏肝、清心除煩、助脾健運。方以黃連溫膽湯合平胃散、焦三仙加減治療。處方:黃連片3g,焦梔子10g,麩炒枳實10g,姜竹茹10g,法半夏10g,茯苓10g,茯神10g,醋柴胡10g,醋香附10g,醋青皮10g,麩炒蒼術10g,厚樸花8g,炒麥芽10g,焦六神曲10g,焦山楂10g,淡竹葉10g,車前草15g。7劑,水煎,分早晚2次服用。

2019年11月1日二診:睡眠明顯好轉,可持續睡眠5～6h,納食佳,偶有汗出,日間情緒較前穩定,遇事仍易緊張,偶有手抖,下午較重,二便調。原方加砂仁3g(后下),郁金10g,當歸10g。7劑,水煎,分早晚2次服用。另囑患者傍晚可適當運動,微微汗出即可,煩悶時可聽舒緩的音樂放松心情。1個月后患者癥狀明顯好轉,中藥停服囑有變隨診。

按語:該案患者因家中遭遇突變,情志不遂,氣機不暢,肝氣失于條達,故喜嘆息;木郁克土,運化不及,痰濕內生,見納差;氣郁日久而化熱,痰熱交阻肝膽,見晨起口干口苦;漸而痰熱擾心,癥見煩躁、坐立難安;舌脈進一步驗證證型。治療以黃連溫膽湯為主方,化痰清熱、和肝膽、除虛煩,加焦梔子增泄熱除煩之功;柴胡、香附、青皮疏肝和膽,理氣解郁;茯神、茯苓寧心安神,利濕化痰;蒼術、厚樸花助脾健運,配合焦三仙開胃以助納食;淡竹葉、車前草利水清熱。諸藥合用,體現了從肝論治、安神養心、兼顧肺脾、當分陰陽的治療思想。治療后患者飲食稍有恢復,夜寐調,仍有手抖癥狀,考慮氣郁化火日久,損傷肝陰血,以致筋脈拘攣,加砂仁、郁金行氣開郁,當歸柔肝養血,配合情志療法,改善較為明顯。

4 小結

本文圍繞“從肝論治、安神養心、兼顧肺脾、當分陰陽”方面淺述張彪主任治療郁證的經驗。張彪主任認為,郁證的治療難點在于該病臨床表現多樣,多臟腑病變,病程長短不一,主訴時郁證表現常混雜在其他病證中,難以分辨。該病與抑郁、焦慮狀態的病機相似但有所不同,臨床需在整體思維指導下抓主癥治療,精準提煉,快速定位,巧妙用藥。