從痰飲論治重癥新型冠狀病毒肺炎

李蘭英

(山西省運城市中醫醫院,山西 運城044000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19,簡稱新冠肺炎)具有傳染性,嚴重影響人們生命健康。老年人及合并慢性基礎性疾病患者普遍易感,且易轉為重癥。新冠肺炎患者胸部CT檢查早期表現為雙側胸膜下局限性玻璃密度影,可進展為雙肺多發、彌漫性磨玻璃密度影伴實變,病變嚴重者可有“白肺”表現[1]。雙肺滿布磨玻璃密度影為典型的“大白肺”表現,是重癥新冠肺炎的影像學指標之一。部分新冠肺炎“大白肺”患者呼吸窘迫,經氣管插管、呼吸機輔助呼吸、糖皮質激素及抗病毒、調節免疫等治療后,暫時脫離生命危險,但胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、目眩等癥狀仍不能有效緩解,嚴重影響患者生活質量。

筆者作為一名山西援鄂醫療隊抗疫醫師,積極參與新冠肺炎的臨床一線救治工作,深入分析重癥新冠肺炎患者的臨床特征后,發現該類患者體質多為脾陽不足,痰濕內蘊,癥見咳嗽,喘促,氣短,舌質淡暗,舌體胖大,舌苔白厚膩,脈緩或沉滑,結合湖北當地2020年1、2月份的寒濕氣候,分析其病機為寒濕阻肺。脾主濕,主升清,為生痰之源;胃主降濁;肺主氣,司呼吸,主宣發肅降,為貯痰之器。脾胃氣機升降失常,易生水濕,濕滯為痰為飲,痰隨氣動,無處不到。若外界寒濕疫毒引動體內寒濕之氣,內外相合,首犯于肺,肺氣失宣,故見咳嗽、咳痰、喘促、氣短、水腫等痰飲癥狀。《素問·六微旨大論》言:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。故器者生化之宇,器散則分之,生化息矣。故無不出入,無不升降。”新冠肺炎“大白肺”屬中醫“痰飲”范疇,與支飲、懸飲類似。現介紹從痰飲論治重癥新冠肺炎驗案1則。

1 病案舉隅

患者,男,30歲,2020年1月20日初診。主訴:咳嗽、發熱5d。患者5d前出現咳嗽、發熱癥狀,于天門市第一人民醫院行肺部CT掃描顯示右下肺有1個10mm×10mm的結節,邊緣呈玻璃樣改變;核酸檢測陽性。2020年1月25日病情進行性加重,呼吸困難,查血氧飽和度為80%,CT掃描示雙肺透亮度增加,可見多處斑片狀密度增高影,邊界模糊,遂于2020年1月27日轉至金銀潭醫院治療,經呼吸機輔助呼吸、糖皮質激素、抗病毒、調節免疫等治療后病情緩解,血氧飽和度上升至90%,遂于2020年2月22日轉至天門市第一人民醫院繼續治療。2020年3月1日查肺CT示雙肺內見多發條索狀、片狀高密度影,邊界欠清。刻下癥:干咳,無痰,活動后胸悶、氣短,伴頭暈,食欲尚可,大便溏稀,日行3次,舌淡胖,脈滑。西醫診斷:新型冠狀病毒肺炎(重型)。中醫診斷:疫病(寒濕疫毒閉肺證)。治以溫陽化飲,活血通絡。方以五苓散加丹參、地龍治療[2]。方藥組成:茯苓24g,豬苓24g,白術24g,澤瀉30g,桂枝9g,丹參12g,地龍12g,生姜9g。5劑,水煎,每日1劑,分早晚2次服用。2020年3月6日查房,患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣短癥狀緩解,大便每日2次,大便質較前成形,時有頭蒙,舌體淡胖,苔較前變薄,脈緩滑。予以苓桂術甘湯加味溫陽化飲止咳[3]。方藥組成:茯苓15g,白術15g,桂枝9g,苦杏仁9g,桔梗9g,丹參12g,地龍12g,麻黃6g,芥子6g,生姜9g,甘草片6g。7劑,煎服法如前。2020年3月9日查肺部CT示雙肺透亮度不均,可見多發條索狀、片狀高密度影,較前部分病灶縮小。2020年3月15日查房,患者自述日常活動后氣短、頭暈癥狀消失,大便每日1次,質略稀。繼續在原方基礎上加黨參片15g治療,7劑,煎服法如前。2020年3月22日查房,患者咳嗽、胸悶、氣短、頭暈癥狀完全消失,大便成形,每日1次,其血氧飽和度達96%以上,遂予以“山西益氣除瘟顆粒”[晉藥制備字Z20200001000(應急)]固護正氣。方藥組成:黃芪10g,白術10g,防風10g,金銀花10g,連翹10g,蘆根10g。15劑,每日1劑,溫開水沖服,分早晚2次服用。2020年4月10日隨訪,患者自述無明顯不適癥狀,肺部CT示雙肺少量條索狀影,核酸檢測已轉陰,遂建議患者請當地中醫予以健脾補肺、化痰散結為治療原則繼續治療。

2 分析

新冠肺炎“大白肺”屬中醫“痰飲”范疇。中醫認為,病痰飲者,當以溫藥和之[4]。五苓散、苓桂術甘湯均有溫里之特性,應用后療效顯著。五苓散出自《傷寒雜病論》,方由豬苓、茯苓、白術、澤瀉、桂枝等組成,具有溫陽化飲、健脾利濕之功,主治脾虛不運、水飲內停之痰飲病,癥見短氣而咳,咳吐涎沫,頭眩心悸,水腫,泄瀉等。苓桂術甘湯出自《金匱要略》,主治“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩”,方由茯苓、桂枝、白術、甘草組成,方中茯苓重用,健脾利水,滲濕化飲,既能消除已聚之痰飲,又善平上逆之飲邪,桂枝溫陽化氣,平沖降逆,茯苓、桂枝相合,溫陽化氣、利水平沖之力強;白術健脾燥濕;甘草調和諸藥,合桂枝辛甘化陽,溫補中陽,合白術益氣健脾,崇土以制水飲。全方性味平和,配伍精當,為治療痰飲之妙方。現代研究表明,苓桂術甘湯具有增強心肺功能、改善氧合指數、減輕肺水腫之功[5]。本案初用五苓散,重用澤瀉、豬苓,以利水滲濕為主,溫通化氣之力偏緩;后改用苓桂術甘湯,白術、桂枝、茯苓重用以溫振中陽、健運脾濕達到化飲作用,配伍炙甘草甘溫守中,溫中化飲,健脾補虛。本案患者脾陽受損,痰飲難化,出現胸脅支滿、短氣喘咳、咳痰之癥,治療上用苓桂術甘湯更為妥帖。本案患者中醫會診時,已為重癥新冠肺炎后期,外邪不甚,內飲仍在,患者體質虛弱,故用苓桂術甘湯、五苓散等方劑溫陽化飲。諸癥好轉,正氣待復,用益氣除瘟顆粒健脾補肺,提高患者免疫力。

針對重癥新冠肺炎初期患者,筆者認為采用小青龍湯治療更佳。《傷寒雜病論》言:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之”。人體感受寒邪,遇肺之寒飲,外寒引動內飲,肺氣上逆,則為咳喘;內飲阻滯氣機則有胸膈滿悶。重癥新冠肺炎患者初期咳喘劇烈,無法平臥,為寒邪裹挾痰飲之象,且雙肺多處滲出物堵塞小氣道等影像學特征與痰飲阻肺病機特點相吻合。小青龍湯中麻黃、桂枝發汗散寒以解表邪,麻黃宣發肺氣而平喘咳,桂枝化氣行水以除飲。干姜、細辛溫肺化飲,兼助麻、桂解表祛邪。然患者素有脾肺本虛,純用辛溫發散,恐耗傷肺氣,佐以五味子斂肺止咳、芍藥和養營血;半夏燥濕化痰、和胃降逆,甘草益氣和中,又能調和辛散酸收之品。溫化與斂肺相伍,散中有收,開中有合,將肺中飲邪從表化解[6]。清·尤在涇在《金匱翼》中盛贊小青龍湯為“散寒蠲飲之神劑”。

新冠肺炎目前尚無特效藥物,一旦發展為重癥肺炎,病情兇險,治療難度大。中醫藥通過辨證論治,在重癥新冠肺炎治療中發揮重要作用。筆者在抗疫一線參與救治重癥病例數有限,治療經驗不足,希望中醫同仁共同努力,認真思考,發展創新,發揮中醫抗疫治療的特殊優勢。