麻黃附子細辛湯在頭痛中的臨床應用※

托 托,郝 同,呂陽婷,曹克剛

(北京中醫藥大學東直門醫院,北京100007)

麻黃附細辛湯為臨床常用經方,出自張仲景《傷寒論》第301條,原文為“少陰病,始得之,反發熱脈沉者,麻黃附子細辛湯主之”。該方適用于少陰、少陽虛證,常用于治療咳嗽、感冒、哮喘等疾病,體現了《傷寒論》“辨證論治、異病同治”的學術思想。本文闡述麻黃附子細辛湯在治療頭痛方面的中醫作用機制,以期為臨床拓展該方應用提供思路。

1 頭痛病機及麻黃附子細辛湯方證釋義

《素問·舉痛論》云:“寒氣入經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”稽遲即遲延、滯留,痛因經脈氣血為寒邪所阻遏,筋脈凝滯拘急,氣機痹阻而致;或因心腎陽虛,不能溫養臟腑及經脈而致。氣血運行不暢為疼痛產生的基礎,疼痛則是氣血運行不暢的外在表現,而這些均源于寒邪、寒氣,故治療此類頭痛溫通之藥不可或缺。李東垣結合前人經驗,將頭痛分為傷寒頭痛、濕熱頭痛、厥逆頭痛、太陰頭痛、少陰頭痛,用藥方面注重分經用藥,如“三陽頭痛,羌活、防風、荊芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍藥、細辛、蔥白連須,分兩旋加。若陰證頭痛只用溫中藥足矣,乃理中姜附之類也”。該方中細辛即為李東垣所列風藥,依從“風升生”理論,風能瀉木,使用風藥可疏泄肝氣,進而肝脾同治。李氏提出風藥之概念被靈活運用于頭痛的不同證型,成為現代醫家治療頭痛的基本思路。《證治準繩·頭痛》言:“少陰經頭痛,三陰三陽經不流行而足寒氣逆,為寒厥,其脈沉細,麻黃附子細辛湯主之。”基于前人關于頭痛六經辨證的經驗。筆者認為,少陰頭痛多為陽虛頭痛,由素體陽虛、陰寒內盛導致寒邪阻遏經脈,表現為頭痛,伴有緊箍感,畏寒等,治療可選用辛熱之附子補火助陽,散寒止痛。

麻黃附子細辛湯用藥精簡,組成為“麻黃二兩(去節),細辛二兩,附子一枚(炮,去皮,破八片)”。《神農本草經》載:“細辛主咳逆,頭痛,腦動,百節拘攣,風濕,痹痛,死肌。”《雷公炮制藥性解》云:“細辛辛溫,宜入心肝等經,以療在里之風邪,其氣升陽,故上部多功。”頭為諸陽之會,臟腑精氣會于此。《蘭室秘藏·頭痛門》云:“凡頭痛皆以風藥治之者,總其大體而言之也。高顛之上,唯風可到,故味之薄者,陰中之陽,乃自地升天者也。”風藥大多性輕浮,味辛易散,故以細辛辛溫香竄之力直達病所,既能祛風散寒止痛,疏通氣血,又可載諸藥上升,發揮引經之用。細辛可配合附子逐寒飲以解里寒,更能助麻黃解外寒。《神農本草經》云:“麻黃主中風傷寒頭痛溫瘧。”《本草經解》言:“主中風、傷寒頭痛。”麻黃辛溫,為散寒宣痹止痛要藥,可暢氣行助血行,行散血絡瘀滯。《金匱要略》中記載用頭風摩散方治療癲癇,如:“大附子(一枚,炮),鹽等分,上二味,為散,沐了,以方寸匕,已摩疢上,令藥力行。”可見,單用一味附子可治偏正頭風、遇風寒痛甚之頭痛。附子其味辛,性大熱,有溫中助陽、散寒止痛之功,又可破癥瘕積聚。

2 麻黃附子細辛湯治療頭痛機制

關于偏頭痛發病機制的學說眾多,主要包括血管學說、神經元學(皮質擴散抑制學說、三叉神經血管學說)、炎癥介質學說等,近年來還提出中樞神經系統學說及基因遺傳學說[1],但目前尚無研究明確指出麻黃附子細辛湯作用于上述機制。研究表明,麻黃附子細辛湯50%水煎醇沉液和50%水煎液對采用熱板法和扭體法所致熱刺激、化學刺激的小白鼠均有鎮痛作用,作用強度與0.2%硫酸四氫帕馬丁注射液相當,并有一定的鎮靜作用[2]。麻黃主要有效成分生物堿,包括1-麻黃堿、d-偽麻黃堿、麻黃次堿等,不僅能消炎殺菌、調節免疫、抗變態反應,還能持久溫和地收縮血管,通過興奮大腦皮層及皮層下中樞起到中樞鎮痛作用。麻黃中的偽麻黃堿、麻黃多糖也有抗炎鎮痛作用[3]。細辛對于牙痛、神經性疼痛、頭痛、跌打損傷痛等多種疼痛均有很好的鎮痛療效,主要成分丁香油酚甲醚、藏茴香酮、黃樟醚、細辛酮、消旋去甲烏藥堿等揮發油具有鎮痛、鎮靜、抑制中樞、局部麻醉等多種藥理作用[4]。附子主要的化學成分包括川烏堿甲、川烏堿乙、新烏頭堿等,具有鎮痛、抗炎的作用[5]。

3 驗案舉隅

3.1 頭痛陽虛寒凝證 患者,女,23歲,2018年12月13日初診。主訴:反復頭痛1年余。患者自訴1年半前因吹空調且情緒不佳后出現頭痛癥狀,部位為眉棱骨、前額、顛頂,持續時間可達24h,曾于某醫院查磁共振成像(MRI)無對比劑動脈血管成像(MRA)、MRI無對比劑靜脈血管成像(MRV)示:雙側頸靜脈段局限性狹窄。刻下癥:眉棱骨、前額、顛頂部疼痛,持續時間較長,偶有胸悶心慌,伴頭暈、昏沉感,喜溫,無惡心嘔吐,頸部肌肉發緊,舌質暗淡,苔白厚膩,舌下靜脈色青,脈沉細。中醫診斷:頭痛。辨證:陽虛寒凝。治以溫里散寒,解痙止痛。方以麻黃附子細辛湯加味。處方:炮附片15g(先煎),蜜麻黃6g,細辛3g,全蝎10g,川芎10g,酒黃芩15g,炙甘草10g,蜈蚣2g,桂枝10g,葛根30g,生地黃20g。7劑,水煎,早晚餐后服。

2018年12月20日二診:頭痛稍有好轉,以顛頂為主,伴頭暈,夜眠較差,大便不干,月經不規律,舌質暗,苔薄白,脈沉細。處方:炮附片10g(先煎),蜜麻黃6g,細辛3g,炒梔子15g,茯神20g,首烏藤15g,菊花30g,僵蠶10g,蜈蚣2g,羚羊角粉0.6g(沖服),珍珠粉0.6g(沖服)。7劑,水煎,早晚餐后服。

2018年12月27日三診:頭痛較前明顯緩解,眠差改善。囑其繼服二診方7劑。

按語:該案患者初為外感風寒,夾有肝郁情志不暢,日久發為內傷頭痛,頭痛范圍較廣泛。喜溫,舌暗,苔白膩,舌下青,均為陽虛陰寒之象。吉益東洞在《類聚方》中言麻黃附子細辛湯:“不可無惡寒之證。”[6]觀該案患者,陽虛寒凝為其核心病機,當用溫通之藥以溫里散寒,麻黃、附子均為散寒止痛要藥。麻黃附子細辛湯中多辛溫香燥之品,加黃芩以寒制熱,苦以監其升散太過。患者病位在上焦,且素有情緒不佳、胸悶之癥。吳鞠通言“治上焦如羽,非輕不舉”,肝為剛臟,喜條達而惡抑郁。《湯液本草》曰:“風升生,味之薄者,陰中之陽,味薄則通,酸苦咸平是也。”[7]肝之氣,能助肝木條達,風藥升發溫散,亦為同氣相求之理[8]。細辛為風藥,其辛溫之性可載藥上行。“初痛在經,久痛入絡”,全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥通絡止痛。

3.2 頭痛肝郁化熱證 患者,女,37歲,2018年12月27日初診。主訴:反復頭痛6個月。2018年6月患者出現頭痛、咽部不適、心率快癥狀,動態心電圖示心率130次/分,有期前收縮。刻下癥:頭痛,無耳鳴,偶有心慌,善太息,大便基本成形,小便調,月經基本規律,無腹痛、心下痞,舌質暗紅,苔黃膩,脈沉。中醫診斷:頭痛。辨證:肝郁化熱。治以疏肝解郁,清熱化痰。方以清肝解郁方加減。處方:柴胡15g,郁金15g,黃連片6g,制膽南星6g,僵蠶10g,清半夏10g,炒麥芽15g,合歡皮30g,黃芩片10g,干姜6g,炙甘草10g,茯苓30g,川芎15g,醋香附15g,炒梔子15g,丹參30g。7劑,水煎,早晚餐后服。

2019年1月3日二診:癥狀無明顯改善,仍覺后腦部發緊,頭兩側不適,有束縛感,記憶力較前差,心悸欲哭,畏寒,大便次數多,舌質暗紅,苔黃膩,脈沉。考慮患者頭痛無明顯改善,且伴有心悸、畏寒,辨證為腎陽虛衰,濕濁蒙竅,治以溫里散寒、化濕清竅、鎮驚安神。處方:蜜麻黃6g,黑順片10g(先煎),細辛3g,桂枝15g,土茯苓30g,砂仁6g(后下),黃柏10g,炙甘草10g,龍骨20g(先煎),煅牡蠣30g(先煎),醋龜甲15g(先煎),合歡皮30g,炙淫羊藿10g。7劑,水煎,早晚餐后服。

2019年1月10日三診:頭痛明顯改善,眠差改善,仍自覺心中惕惕,夜尿頻較前改善,情緒減輕,舌質暗紅,苔薄黃膩。脈沉細弦。囑患者繼服上方,1周后患者頭痛、眠差基本消失。

按語:該案患者初診時無明顯寒象,善太息,兼舌質暗紅,苔黃膩,故診為肝郁化熱,效果不顯,未中病機,考慮患者平素畏寒,夜尿頻,心悸,改用麻黃附子細辛湯以溫通經脈,散寒止痛,改善患者頭痛及枕部發緊癥狀,收效良好。患者平素肝氣郁結,橫逆克犯脾土,導致噯氣,細辛可升發溫散,一般理氣藥疏散而不升發,風藥疏肝,強調以風藥的升發之性順應肝氣之升發。然患者舌質暗紅,苔黃膩偏于熱象,而畏寒、夜尿頻又符合腎陽虛衰證,初診時先用附子發揮補火助陽之功;患者素來眠差,配以龍骨、牡蠣、合歡皮等安神。

4 小結

2例醫案表現略有不同,但兩者核心病機一致,故均用麻黃附子細辛湯,結合其余癥狀加減用藥,收效可觀。岳美中曾說:“凡是一種疾病,必定有它一種貫穿在疾患從產生到消滅整體過程中起決定性作用的基本矛盾,其他的矛盾都從屬于它。它的存在,是該疾患的本身存在,沒有它,該疾患特定本質就要喪失。”[9]臨床中患者差異較大,病理演變較為復雜,核心病機是疾病的本質所在,臨證要謹守病機,嚴謹用藥。