肥胖兒童進(jìn)食行為研究進(jìn)展

馬悅涓，張 敏,2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210004)

2016年世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)全球有約4 100萬(wàn)名5歲及以下兒童處于超重或肥胖狀態(tài)，超過(guò)3.4億名5～19周歲兒童及青少年超重或肥胖[1]。兒童肥胖受到越來(lái)越多的關(guān)注，防治工作十分嚴(yán)峻。肥胖的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、生活方式等諸多因素相關(guān)，不良的飲食行為也在其中起著重要作用，個(gè)體的進(jìn)食行為在兒童期逐漸形成，并表現(xiàn)出穩(wěn)定性與持續(xù)性[2]。深入了解肥胖兒童進(jìn)食行為特征及影響其形成的因素，對(duì)制定兒童肥胖預(yù)防和治療策略具有重要意義。本文就近年來(lái)有關(guān)肥胖兒童進(jìn)食行為的特點(diǎn)、影響肥胖兒童進(jìn)食行為形成的因素及肥胖兒童進(jìn)食行為干預(yù)的相關(guān)研究進(jìn)展予以綜述。

1 肥胖兒童進(jìn)食行為的特點(diǎn)

兒童進(jìn)食行為是指在進(jìn)食過(guò)程中，兒童進(jìn)食能力及與進(jìn)食環(huán)境、同桌進(jìn)餐的人或喂養(yǎng)者及食物互動(dòng)的外在行為表現(xiàn)，包含了進(jìn)食動(dòng)機(jī)、對(duì)食物的反應(yīng)與偏好、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食氛圍等諸多內(nèi)容。肥胖兒童常表現(xiàn)出更低的飽腹感、進(jìn)食速度快、進(jìn)食時(shí)間短、進(jìn)食量大，且對(duì)食物反應(yīng)、食物偏好、飲食結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)一定的特殊性。

1.1 肥胖兒童對(duì)食物線索的反應(yīng)及食欲特點(diǎn)

環(huán)境中的食物線索使人的生理因素與環(huán)境相互作用，使人產(chǎn)生食欲及進(jìn)食行為。肥胖個(gè)體對(duì)高能量食物表現(xiàn)出更強(qiáng)的食欲，表現(xiàn)為唾液分泌的增加及對(duì)食物圖像等信息注意力的增強(qiáng)。Boswell等人[3]在針對(duì)2～5歲兒童的調(diào)查研究中利用兒童飲食行為量表(Children Eating Behavior Questionnaire,CEBQ)等工具發(fā)現(xiàn)，當(dāng)食物反應(yīng)越強(qiáng)烈、進(jìn)食的享受感越高、飽腹感越低時(shí)，兒童的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)Z值越高，提示肥胖兒童對(duì)食物有更強(qiáng)烈的渴求。Sánchez等人[4]利用CEBQ也得出類似結(jié)論，并指出食物反應(yīng)部分得分較高可能與肥胖兒童對(duì)如廣告、電視節(jié)目等外界食物線索的反應(yīng)增加有關(guān)。食欲調(diào)節(jié)標(biāo)記物的測(cè)量成為主觀調(diào)查以外更加客觀的指標(biāo)，如血液中胰島素含量、胃容積測(cè)量等。既往研究結(jié)果表明膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK)、胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide 1,GLP-1)和肽YY(peptide YY,PYY)等胃腸道激素在食欲的產(chǎn)生中發(fā)揮重要作用，肥胖兒童與正常體重兒童空腹血液中白脂素含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]，提示肥胖兒童與正常兒童血液中這類物質(zhì)含量具有差異，但是目前暫未發(fā)現(xiàn)有研究使用各生物學(xué)指標(biāo)測(cè)量肥胖兒童的食欲表現(xiàn)，可能原因是兒童不同生長(zhǎng)時(shí)期各生物學(xué)指標(biāo)未設(shè)定參考值及生長(zhǎng)發(fā)育可能對(duì)生物學(xué)指標(biāo)的測(cè)量值產(chǎn)生影響。近年應(yīng)用神經(jīng)相關(guān)技術(shù)研究?jī)和秤攸c(diǎn)的文獻(xiàn)也逐漸增多。2015年一項(xiàng)以功能性核磁共振(functional magnetic resonance imaging，fMRI)為工具的研究，測(cè)量?jī)和瘜?duì)蔗糖口味的反應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童較同年齡段正常體重兒童雙側(cè)腦島及杏仁核反應(yīng)更強(qiáng)，并得出肥胖兒童較正常體重兒童對(duì)蔗糖的高神經(jīng)反應(yīng)性的結(jié)論。該研究提示在兒童肥胖發(fā)展過(guò)程中，食物獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制作為食欲調(diào)節(jié)的重要組成部分，是肥胖兒童在缺乏飽腹感時(shí)持續(xù)進(jìn)食的重要內(nèi)在原因，并可能導(dǎo)致暴飲暴食等行為發(fā)生。

1.2 肥胖兒童食物偏好與飲食結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

食物偏好是兒童進(jìn)食行為的重要組成部分。嬰幼兒具有與生俱來(lái)的食物偏好。隨著個(gè)體的成長(zhǎng)，接觸的食物環(huán)境逐漸復(fù)雜，兒童的食物偏好逐漸穩(wěn)定。肥胖兒童與正常兒童在食物選擇上有明顯差別，肥胖兒童更加偏愛(ài)肉類、奶制品、甜食等高能量密度、高糖、高脂食物，而較少食用蔬菜等食物。兒童在高能量密度及高脂食物的氣味、味覺(jué)等刺激下引發(fā)“享樂(lè)機(jī)制”，該類食物可使兒童體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)如多巴胺、5-羥色胺的釋放，最終掩蓋兒童體內(nèi)穩(wěn)態(tài)信號(hào)、促進(jìn)體重增加。兒童體內(nèi)釋放的多巴胺水平與獲得愉悅感水平相關(guān)。5-羥色胺可改善兒童情緒、促進(jìn)食物攝入。同時(shí)高脂、高糖食物可影響兒童食欲調(diào)節(jié)功能[6]，如削弱兒童飽腹感、延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間等。

兒童對(duì)某些食物的長(zhǎng)期偏好會(huì)引起飲食結(jié)構(gòu)的改變。早期糖攝入量的增加與兒童后期肥胖發(fā)生率密切相關(guān)。Cantoral等人[7]的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，1～5歲兒童糖攝入量增加2倍，8～14歲時(shí)發(fā)展為單純性肥胖或腹型肥胖的幾率也增加2倍。嬰兒較高的蛋白質(zhì)攝入與肥胖的發(fā)展密切相關(guān)，有學(xué)者提出母乳喂養(yǎng)對(duì)兒童肥胖具有保護(hù)作用的原因是母乳中蛋白質(zhì)含量較配方奶低，并且嬰兒期較高的蛋白質(zhì)攝入可能引起胰島素釋放氨基酸水平升高，該物質(zhì)刺激胰島素和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)的分泌，激活哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物(mammalian target of rapamycin complex，mTORC)信號(hào)通路，從而刺激脂肪的生成及體重的增加，并調(diào)節(jié)不同組織中細(xì)胞的生長(zhǎng)及增殖，出現(xiàn)部分器官的相應(yīng)變化，如腎臟體積的增大、心肌肥厚等[8]。

1.3 肥胖兒童進(jìn)食速度特點(diǎn)

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肥胖兒童較同年齡段正常體重兒童進(jìn)食量大。一方面，喂養(yǎng)者提供過(guò)多食物，環(huán)境中食物過(guò)于容易獲得可增加兒童非饑餓狀態(tài)下的進(jìn)食，導(dǎo)致總的進(jìn)食量過(guò)大，另一方面肥胖兒童常常通過(guò)頻繁的非饑餓性進(jìn)食、尋食，來(lái)緩解情緒、增加愉悅感，對(duì)暴露食物持續(xù)高反應(yīng)而增加進(jìn)食量。

此外，進(jìn)食量與進(jìn)食速度密切相關(guān)，當(dāng)人的進(jìn)食速度過(guò)快時(shí)，單位時(shí)間內(nèi)將攝取更多的食物，能量攝入更多，從而引發(fā)肥胖。一些針對(duì)成人和兒童的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)肥胖人群較正常體重人群表現(xiàn)出更快的進(jìn)食速度。Okubo等人[9]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30月齡的幼兒進(jìn)食速度與超重或肥胖呈顯著正相關(guān)，并且幼兒進(jìn)食速度越快，42月齡時(shí)BMI值越高。新加坡的一項(xiàng)針對(duì)平均年齡4.5歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)超重/肥胖兒童進(jìn)食速度較同年齡段正常體重兒童更快，口腔運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)為較大的咬合面積、咀嚼次數(shù)少、單次咀嚼時(shí)食物在口腔暴露時(shí)間短等[10]。

2 肥胖兒童進(jìn)食行為的形成因素

兒童的進(jìn)食是一個(gè)復(fù)雜的行為過(guò)程。影響肥胖兒童進(jìn)食行為形成的因素不僅包括兒童內(nèi)在因素，如氣質(zhì)類型、執(zhí)行功能等，同時(shí)也包含環(huán)境因素，如帶養(yǎng)者及進(jìn)食環(huán)境、社會(huì)文化背景等。

2.1 兒童內(nèi)在因素

兒童內(nèi)在因素包含兒童的氣質(zhì)類型、執(zhí)行功能、自我調(diào)節(jié)能力等。作為兒童早期發(fā)展中的重要部分，自我調(diào)節(jié)主要包括注意力、抑制能力調(diào)節(jié)、計(jì)劃性、情緒能力調(diào)節(jié)等。執(zhí)行功能是指與自我調(diào)節(jié)相關(guān)，更加有目標(biāo)性、自上而下的神經(jīng)認(rèn)知過(guò)程，是自我調(diào)節(jié)能力重要的組成部分。執(zhí)行功能的核心包含抑制控制即獎(jiǎng)勵(lì)敏感性，工作記憶和認(rèn)知靈活性。已有研究表明執(zhí)行功能在兒童肥胖中的重要作用。抑制控制較差或沖動(dòng)性較強(qiáng)的兒童可能對(duì)能量高的食物反應(yīng)更強(qiáng)、進(jìn)食量更大[11]。肥胖兒童的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)也支持該觀點(diǎn)。一項(xiàng)利用fMRI的研究發(fā)現(xiàn)，兒童對(duì)食物份量大小的反應(yīng)與大腦區(qū)域，如腹內(nèi)側(cè)額葉前額葉皮層和眶額葉皮層對(duì)視覺(jué)部分大小線索的反應(yīng)有關(guān)，這些區(qū)域涉及抑制性控制和獎(jiǎng)勵(lì)敏感性等[12]。

氣質(zhì)是人生來(lái)就有具有的明顯而穩(wěn)定的個(gè)性特征，具有一定的遺傳基礎(chǔ)，也被視為行為問(wèn)題的物質(zhì)基礎(chǔ)。適應(yīng)性較差的嬰幼兒容易在新食物引入過(guò)程中拒絕嘗試新食物，注意分散度偏高的嬰幼兒可表現(xiàn)出就餐中容易受環(huán)境及他人干擾，反應(yīng)域高的嬰幼兒可能表現(xiàn)出情緒反應(yīng)較強(qiáng)烈而影響進(jìn)食。喂養(yǎng)人因?qū)胗變嚎蕹车惹榫w表現(xiàn)的錯(cuò)誤解讀，選擇以食物進(jìn)行安撫，進(jìn)而導(dǎo)致過(guò)度喂養(yǎng)。Stifter等人[13]的研究利用問(wèn)卷、喂養(yǎng)者日記及行為觀察評(píng)估等方式，評(píng)價(jià)了160名6月齡嬰幼兒的氣質(zhì)類型，并記錄了6月齡及18月齡嬰幼兒的體格生長(zhǎng)評(píng)價(jià)。研究者發(fā)現(xiàn)帶養(yǎng)人，特別是母親，常首選用食物安撫情緒反應(yīng)較劇烈的嬰幼兒，而這種食物安慰使得兒童體重增長(zhǎng)更快。此外，2014年Bergmeier等人研究發(fā)現(xiàn)情緒化(如生氣、沮喪)、情感消極的學(xué)齡前期兒童更易發(fā)展成為超重或肥胖，他們認(rèn)為原因可能有兩個(gè)：首先，自我調(diào)節(jié)能力較差的兒童對(duì)食物的關(guān)注不易轉(zhuǎn)移，其次，在隨意或無(wú)意識(shí)的進(jìn)食過(guò)程中，兒童更容易忽視飽腹感的產(chǎn)生。由此可見(jiàn)，氣質(zhì)類型也可通過(guò)影響兒童的自我調(diào)節(jié)能力而引起進(jìn)食行為的改變。

2.2 帶養(yǎng)者及帶養(yǎng)環(huán)境

因嬰幼兒尚無(wú)選擇食物的能力，也不具備完全獨(dú)立的自主進(jìn)食技能，帶養(yǎng)者的喂養(yǎng)方式在很大程度上會(huì)影響兒童進(jìn)食行為。帶養(yǎng)者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)注度、營(yíng)養(yǎng)及喂養(yǎng)知識(shí)的掌握程度，以及帶養(yǎng)者的文化水平等均會(huì)影響帶養(yǎng)者的喂養(yǎng)方式。喂養(yǎng)人采用強(qiáng)迫型的喂養(yǎng)方式可能會(huì)導(dǎo)致兒童超重或肥胖，這可能是喂養(yǎng)人主觀認(rèn)為某些食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，忽視了兒童的飽腹信號(hào)，導(dǎo)致兒童進(jìn)食量的增加，長(zhǎng)期使用該喂養(yǎng)方式會(huì)降低兒童對(duì)饑餓感或飽腹感的敏感度[14]。而控制型喂養(yǎng)方式中，帶養(yǎng)者通?？刂苾和M(jìn)食量、常以食物作為獎(jiǎng)勵(lì)，給兒童較大的進(jìn)食壓力，最終也可能導(dǎo)致兒童肥胖。

除喂養(yǎng)方式外，家庭進(jìn)食環(huán)境在兒童肥胖發(fā)展過(guò)程中也十分重要。Ochoa等人[15]針對(duì)家庭環(huán)境對(duì)美國(guó)拉丁裔兒童肥胖的影響的研究進(jìn)行總結(jié)并指出，家長(zhǎng)對(duì)某些食物的偏好、鼓勵(lì)兒童進(jìn)食、兒童偏好食物的出現(xiàn)頻率較高、進(jìn)餐中干擾因素過(guò)多(如電視節(jié)目的播放、平板電腦的使用)，可引起兒童進(jìn)食量的增加。

2.3 社會(huì)文化背景

社會(huì)歷史、當(dāng)代的社會(huì)環(huán)境、不同種族的差異及對(duì)兒童肥胖的理解不同，會(huì)對(duì)兒童進(jìn)食行為的發(fā)展產(chǎn)生重要的影響。美國(guó)家庭中，嬰幼兒在食物選擇中常占主導(dǎo)地位及進(jìn)食環(huán)境中不健康食物出現(xiàn)頻率較高可能是導(dǎo)致嬰幼兒BMI較高的原因。拉丁裔超重或肥胖兒童的父母往往對(duì)嬰幼兒超重或肥胖的理解有偏差，鼓勵(lì)或強(qiáng)迫嬰幼兒進(jìn)食導(dǎo)致嬰幼兒進(jìn)食量大[15]。

3 肥胖兒童進(jìn)食行為干預(yù)及預(yù)防進(jìn)展

兒童肥胖的早期干預(yù)應(yīng)始于“生命早期1 000天”，即受精卵形成至2周歲之間的時(shí)間段。既往有研究表明兒童肥胖與母親孕前BMI值較高及孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快有關(guān)。而母乳喂養(yǎng)被證明在兒童肥胖中起保護(hù)作用。一項(xiàng)針對(duì)1 160對(duì)母親與嬰幼兒的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，6月齡內(nèi)實(shí)行母乳喂養(yǎng)并且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)的嬰幼兒，在兒童期其母親對(duì)兒童進(jìn)食限制較少，強(qiáng)迫型進(jìn)食行為較少，可能原因是母乳喂養(yǎng)能幫助嬰幼兒形成更強(qiáng)烈的饑餓感及飽腹感。因此，孕前及孕期母親體重控制、重視母乳喂養(yǎng)是兒童肥胖防治及干預(yù)的有效安全措施。

多國(guó)制定的喂養(yǎng)指南或指導(dǎo)意見(jiàn)建議肥胖兒童干預(yù)方式應(yīng)主要建立在飲食調(diào)整、身體活動(dòng)及行為干預(yù)基礎(chǔ)上。進(jìn)食行為干預(yù)措施主要包括減慢進(jìn)食速度、減少非饑餓狀態(tài)下進(jìn)食、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等。針對(duì)進(jìn)食行為的行為干預(yù)可以有效改善進(jìn)食行為。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將134對(duì)母親及其嬰兒(平均年齡為生后14周)按照是否接受營(yíng)養(yǎng)健康宣教分為干預(yù)組及對(duì)照組，并進(jìn)行定期隨訪至1歲。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組較對(duì)照組嬰兒含糖飲料消耗明顯降低，并且其BMI的Z值改善明顯[16]。肥胖兒童干預(yù)也需要家庭的積極參與。另一項(xiàng)以色列的隊(duì)列研究招募了247名5～11歲肥胖兒童，分為僅父母、僅兒童或雙方均參與的小組，采用參與營(yíng)養(yǎng)及心理專家會(huì)議的干預(yù)方式，并隨訪2年。他們發(fā)現(xiàn)雙方均參與的小組中肥胖兒童BMI值下降更明顯[17]。此外，學(xué)校參與的干預(yù)方式也對(duì)肥胖學(xué)齡前兒童的防治有積極意義。Kim等人[18]隨機(jī)將534名幼兒分配至一個(gè)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)和體育活動(dòng)課程組(包括營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的游戲和故事，以及所在托幼機(jī)構(gòu)教師的營(yíng)養(yǎng)教育)或一個(gè)對(duì)照組，利用營(yíng)養(yǎng)商指標(biāo)評(píng)價(jià)兒童進(jìn)食行為并隨訪10周，他們發(fā)現(xiàn)干預(yù)組兒童營(yíng)養(yǎng)商提升明顯優(yōu)于對(duì)照組兒童。

目前對(duì)兒童肥胖進(jìn)食行為的干預(yù)措施的研究有限，多數(shù)研究未能獨(dú)立評(píng)估進(jìn)食行為的作用。因此，還需要更多研究獨(dú)立評(píng)估進(jìn)食行為干預(yù)對(duì)肥胖的長(zhǎng)期作用。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，養(yǎng)成良好的進(jìn)食行為，如固定就餐位置、專心進(jìn)食、積極接觸蔬菜水果等健康食物，以及正確的喂養(yǎng)方式對(duì)兒童肥胖的防治十分重要。

4 小結(jié)

綜上所述，盡管兒童肥胖的原因尚不清楚，但進(jìn)食行為在其中發(fā)揮的作用不容忽視，引導(dǎo)肥胖高危兒童建立良好的進(jìn)食行為是兒童肥胖防控的重要措施。