史仁杰效方治驗
——健脾清熱湯

史仁杰

（江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

1 健脾清熱湯

組 成：生黃芪30 g，黨參15 g，生白術20 g，生地黃8 g，黃柏8 g，升麻6 g，當歸6 g，陳皮6 g，青皮8 g，炙甘草5 g，六神曲8 g。

功 效：健脾養胃，清熱行氣。

主 治：便秘（脾胃虛弱、大腸熱結證）。

用 法：每日1劑，水煎，分2次服。

方 解：方中重用生黃芪為君藥，重在補益中氣；臣以黨參、生白術健脾，黃柏清熱降火；佐以升麻清熱散火，當歸養血活血，生地黃滋陰增液，陳皮與青皮行氣導滯，六神曲助運消食，其中當歸與黃芪配合有益氣生血之功，升麻與黃柏相伍一升一降，有恢復胃腸道氣機升降之用；使以炙甘草調和諸藥，有補虛和中之妙。

加 減：腹脹者，加蒼術、厚樸；泛酸者，加煅烏賊骨；熱重者，加黃芩；便干者，加玄參、麥冬、火麻仁；平素易腹瀉者，加山藥；早醒者，加酸棗仁、炒白芍。

2 驗案舉隅

李某某，女，57歲。初診日期：2019年3月7日。

主訴：大便干結且排便困難3年余。患者自2016年2月起大便漸干結，排便費力，大便1～2日一行，無便血及肛門疼痛。伴神疲肢軟，動則易汗，晨起口干苦，胃脘或有隱痛，夜寐不實。舌略紅、舌邊輕度齒痕、苔淡黃薄膩，脈細右弱左寸略弦。西醫診斷：便秘；中醫診斷：便秘。病機：飲食勞倦，脾胃中傷，無力運化，上焦不行，下脘不通，谷濁積滯化熱。治療：健脾清熱，行氣導滯。治以健脾清熱湯加減。處方：

生黃芪30 g，黨參15 g，生白術10 g，麥冬8 g，五味子8 g，黃柏8 g，升麻6 g，當歸6 g，陳皮8 g，青皮3 g，炙甘草5 g，煅烏賊骨20 g，厚樸2 g，六神曲8 g，火麻仁30 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次口服。服藥期間飲食葷素搭配，以營養豐富、易消化為主。

2020年9 月17 日二診：去年服藥3 d后大便漸軟，1周后排便順暢，脘腹隱痛消失，夜寐安，未再服藥。近半月起大便排出困難、質軟，2日一行，伴肢軟乏力，胃脘輕度嘈雜感。原方去麥冬、煅烏賊骨，加法半夏10 g、雞內金10 g，14劑。

2020年9 月30 日三診：大便正常，每日1次、質軟，嘈雜消失，繼以上方14劑鞏固療效。

按語：便秘是臨床常見病，表現為排便困難和（或）排便次數減少、糞便干硬。對于大便干結且排出困難之便秘，常辨為實熱內結或津虧腸燥證，從瀉火通便或滋陰增液、潤腸通便治療，經常在服藥期間有效，停藥后排便依然困難。本案患者在大便干結難解的同時，伴有神疲肢軟、動則易汗、口干苦、胃脘嘈雜隱痛諸癥，舌略紅邊輕度齒痕、苔淡黃薄膩，脈細右弱左寸略弦。此非單純的脾虛證，亦非單純的燥熱內結證，而是兩者皆有的虛實夾雜之證，目前臨床較為多見，可見于胃腸素弱或久病脾虛體弱者，亦可見于長期熬夜、過于勞倦者。該患者即因脾胃素弱或勞倦內傷，中虛氣弱，脾胃運化不力，導致谷濁食積滯留胃腸，郁結化熱；胃腸郁熱于內，熱濁消灼陰津，胃腸樞機不利，胃失和降，腸腑燥屎內結。因此，本病以脾胃虛弱失于健運為本，胃腸郁熱、谷濁積滯為標。治療當健脾益氣為主，兼以清熱理氣導滯，擬方健脾清熱湯。方中以黃芪補中益氣為主藥，輔以黨參、生白術、炙甘草健脾益氣，使中氣漸復，脾運得健，運化正常，胃得和降，腸腑通順，從而消除脾胃運化失健之本。黃柏苦寒清熱；升麻散脾胃郁熱，兼有升脾陽之功；陳皮、青皮、六神曲、厚樸理氣和中、行氣導滯；麥冬、五味子、火麻仁、當歸滋陰增液、潤腸通便，使腸腑得以潤通，燥熱隨積便而出，腑氣得暢；煅烏賊骨乃制酸止痛之良藥。諸藥合用，標本兼治。服藥三日后大便漸軟，一周后排便順暢，脘腹隱痛不適消失，夜寐安。本方補虛瀉實，標本兼顧，對于脾虛熱結之便秘，不用峻瀉之藥而能達通便之效，且能長期有效。半年余后病癥有所反復，又見排便困難，大便質軟，二日一行，伴肢軟乏力，胃脘輕度嘈雜，考慮病機同前。無陰津受傷之證，故去麥冬；無胃脘疼痛，則不用煅烏賊骨止酸護胃；稍有胃脘嘈雜，加法半夏、雞內金，以健脾和胃、消食導滯。