祛邪藥在虛證防治中的運用

韓 行 張 林

（遼寧中醫藥大學，遼寧沈陽110847）

1 截斷虛實互生的惡性循環

1.1 因實致虛者，祛邪以防正氣損傷 若病患邪氣不盡，正氣可能逐漸虧虛，故用祛邪藥，祛邪以防正傷，并且有助于打破虛實互生的惡性循環。邪氣阻礙正氣充盈的機理有四：第一，邪氣影響臟腑化生正氣的能力，則正氣虧損。如小兒疳積之證，食積損傷脾胃，氣血難以化生，則患兒漸虛，面黃肌瘦、飲食不馨。治當消積以防氣血不生，食積去而脾胃運，氣血方能增長。王氏等[1]研究紅黑丸治療小兒疳積，以百草霜、寒食面等品消食化積為主，以黨參健脾補氣為輔，紅黑丸組療效相較于肥兒丸組更佳（P＜0.05）。第二，某些邪氣由正氣轉化而來，邪氣愈烈，則正氣愈微。痰飲之生，或由熱邪煎灼，或由寒邪凝滯，隨著病情發展，自可損津耗液，令其化為痰飲，更傷津液。治當滌除痰飲、祛除病源，使正氣不再損傷。若熱淫于內，灼傷津液為痰，停于肺竅，不必滋陰復津，治當清熱化痰，可投清氣化痰丸，以苦寒之膽南星為君，輔以瓜蔞仁、制半夏，痰熱除而津液自復。若寒淫于內，化津液為寒飲，不能潤澤，杭氏等[2]針對消渴提出“漫云口渴多燥熱，每需溫陽用真武”，力倡在消渴病治療中采用溫陽之法，以附子、生姜等溫陽散寒化飲，寒飲除，津液自不受病。第三，邪氣過盛會直接損耗正氣，“壯火食氣”，即火熱之邪過于亢盛則消耗正氣。治當清火以防氣耗，清泄邪火，則氣不為火所耗而自存。如袁氏[3]治陸某消渴，患者初起燥熱之極，進而正氣逐日為火熱所耗，呈現火旺氣虛之勢，出現神疲目眩、或渴或饑等癥，此時若純施補益，無異于南轅北轍，非清火補氣之法合用不能獲救，故投黃連、黃柏之類為主，略參黃芪、紅參等品，服后精神轉佳，尿糖降低。第四，有形實邪占據體內，正氣無容身之所，正如《血證論·瘀血》言“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機”。臟腑、脈道本為正常血液流通之處，若被瘀血占據，則有礙血液化生。治當活血以防新血不生。若見虛即補益收澀，不但新血難以生成，甚至瘀血也會纏綿難除。傅山在前人經驗基礎上創制生化湯，以當歸、桃仁、川芎化舊以生新，他在《傅青主女科·閃跌血崩》中說：“蓋此癥之狀……久之則面色萎黃，形容枯槁，乃是瘀血作祟……倘不知解瘀而用補澀，則瘀血內攻，疼無止時，反致新血不得生，舊血無由化，死不得悟，豈不可傷哉。”

1.2 因虛致實者，祛邪以防實邪滋生 因虛致實指正氣不足，臟腑機能衰退，氣血運行無力，以致氣血阻滯，病理產物蓄積。虛證治療中配伍祛邪藥，可以預防實邪的滋生，從而避免虛證演變為虛實夾雜證，進而打破虛實互生的循環。

1.2.1 病在脾胃，配伍消食燥濕藥 脾胃虛弱，難以運化津液、食糜，濕滯、食積從內而生，常出現納差、脘腹脹滿、腹瀉等癥，而成虛實夾雜之證。因此若遇脾胃氣虛的病患，可在補益脾胃藥中佐以消食燥濕之品，可以防止濕滯食積。如六君子湯治療脾胃虛弱，本無實邪，但是為了避免脾胃虛弱導致濕滯食積，故于人參、白術之中參入陳皮、半夏行氣化濕先行預防。

1.2.2 病在肺衛，配伍疏散風邪藥 衛氣由肺氣宣發而成，肺虛難以宣發衛陽，因而衛氣不固，“真氣先虛，榮衛失度，腠理空疏，邪氣乘虛而入”（《嚴氏濟生方》），常出現自汗、畏寒、發熱等癥，而成虛實夾雜之證。因此若遇肺衛氣虛的病患，運用補益藥，當少佐以疏風之品，可以防止風邪侵犯。如玉屏風散治療肺氣虛弱衛外不固，本無實邪，但為避免肺衛氣虛招致風邪，當于白術、黃芪之中參入防風，先行預防，正乃“黃芪得防風而功愈大”（《醫方考》）。

1.2.3 病在腎臟，配伍利水滲濕藥 腎陽虧虛，不能主水，水邪容易趁虛作祟，常出現水腫、怔忡、奔豚等癥，而成虛實夾雜之證。因此若遇腎陽虧虛的病患，運用補腎助陽藥時，少佐以利水滲濕之品，可以防止邪氣滋生。如《溫病條辨》的雙補湯，治療久痢食滑便溏，體內本無實邪，但為避免年老腎陽虧虛招致水飲邪氣，當于肉蓯蓉、巴戟天之中參入茯苓等品，先行預防。

1.2.4 病在心臟，配伍活血化瘀藥 心血虛日久，濡養無能，則可使血行遲緩而成瘀，原有心悸、胸悶、脈細等癥狀，又出現心胸絞痛、唇舌紫黯、脈澀等癥，而成虛實夾雜之證，如《景岳全書》云：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅塞，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。”因此若遇心血虛的病患，運用補益心血藥，當少佐活血化瘀之品，可以防止瘀血損害。如加味養心湯（《醫醇賸義》）治療心血虛證，本無實邪，但仍于當歸、酸棗仁之中加入丹參，避免心血虛導致瘀血。

1.2.5 病在肝臟，配伍疏肝理氣藥 《靈樞·本神》言“肝氣虛則恐”，《素問·六節藏象論》言“肝為罷極之本”。肝主疏泄，若肝氣虧虛，無力疏泄則生郁滯，在恐懼、疲乏的癥狀上，出現脅肋滿悶、經下血塊、痛經等癥，呈虛實夾雜之證[4]，正如《醫學衷中參西錄》所說“肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經絡之間，與氣血凝滯，而作熱作疼”。因此若遇肝氣虛弱的病患，運用補肝藥，當少佐以疏肝理氣之品，可以防止氣滯血瘀。如劉氏等[5]以益氣疏肝湯治療乙肝患者，證屬肝氣虛弱，本無實邪，但為避免實邪，于白術、黃芪之中參入柴胡、香附等品，先行預防，符合中醫“不治已病治未病”的學術思想。

2 加強補益藥的補益作用

2.1 布散補益藥的藥力 雖然虛證當用補藥，但是補藥偏靜，因此有時難以自行到達病灶，需要借助祛邪藥善于通行的特性，布散補益藥的藥力。布散的形式有三：第一，若臟腑虛弱難以布散補益藥藥力，當以理氣藥、消導藥等輔助，如香砂六君子湯，以木香、砂仁、陳皮等，配伍白術、人參，幫助脾氣布散精微。第二，實邪擾亂氣機，使得補虛藥藥力難以布散，當以祛邪藥祛除邪氣，則補益藥藥力自然布散。如痿證中，火熱不但損傷肺津，且能擾亂肺氣，使得宣肅失常，此即《素問·痿論》所云“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著，則生痿也”，當于補藥中配伍疏散風邪藥。張氏[6]認為疏散風邪藥能助肺之開宣，通暢肺氣，通調水道，津液隨之敷布全身，痿證有望痊愈，如清燥救肺湯（《醫門法律》）以風藥桑葉配伍麥冬、阿膠之類治療“諸痿喘嘔”。第三，部分祛邪藥具有引經作用，能夠幫助補益藥直達病灶。如痛瀉要方（《醫方考》）治療土虛木乘之泄瀉，防風除疏泄肝經外，還利于補藥行至脾胃補其虛弱，正如“若補脾胃，非此（防風）引用不能行”（《醫方集解》）所言。

2.2 對補益藥去性存用 有時補益藥的藥性與病證的寒熱不相適應，而某些祛邪藥對補益藥有去性存用之功。陰虛生內熱，本當投以甘寒滋陰之品，溫補之品應該盡量避免使用，而李東垣創制當歸六黃湯（《蘭室秘藏》），投以熟地、當歸、黃芪等溫熱藥，因為輔有黃芩、黃連、黃柏等清泄火熱實邪之品，以補益藥之甘與瀉火藥之寒相配，符合“甘寒化陰”之法[7]，使溫補之品在補益正氣的同時，不會加重陰虛癥狀，此乃祛邪藥對補益藥去性存用的增效之功。另外，王冰曰：“寒之不寒是無水也，壯水之主以制陽光”（《重廣補注黃帝內經素問·序》），純寒清泄之品治療虛熱之證同樣不合適，難以補益陰精虧虛，祛邪藥配伍補益之品則有益于虛熱證的治療。同理，對于虛寒證，若欲投寒補之品，則需配伍溫熱之祛邪藥。如治腎陽虛證，張仲景不投鹿茸、菟絲子等甘溫補陽之品，而創制腎氣丸，以大劑干地黃（今日所用之生地黃即漢朝之干地黃[8]，八兩）配桂枝、附子（各一兩），或亦有此意。

2.3 防止補益藥滋生邪氣 《難經·八十一難》言“無實實虛虛，損不足而益有余”，成為后世祛邪藥不適用于虛證說法的淵源，針對方劑的整體效果而言，即不可以攻邪之劑治療純虛之證，而祛邪藥不但有助于補益方劑效力的發揮，而且還能防止補益藥的弊端，有利于虛證的治療。補藥大多滋膩，若同時患者脾胃虛弱而運化藥力的能力降低，可能導致虛不受補，使得虛證遷延不愈，甚至變生他邪，如《本草新編·十劑論》云：“或疑需用補劑，是虛病宜于補也。然往往有愈補愈虛者，豈補劑之未可全恃乎……愈補愈虛者，乃虛不受補，非虛不可補也。故補之法亦宜變。補中而少增消導之品，補內而用制伏之法，不必全補而補之，更佳也。”因此，配伍消食化積藥，避免了補藥滋膩損傷脾胃的弊端，有利于補藥更好地發揮作用，從而幫助虛證患者痊愈。

3 結語

在虛實相生的惡性循環之中，邪氣扮演了重要的角色，而祛邪藥通過祛邪扶正、祛邪防變，有助于打破惡性循環。虛證治療以補益藥為主，配伍祛邪藥，在增強補虛藥藥力的同時，還能防止補藥滋膩的弊端。因此，巧妙使用祛邪藥，有反佐之妙用，得“治”與“防”之精髓，有助于臨床虛證的防治，不要把祛邪藥的使用局限于實證之中。