從王清任活血逐瘀類方談血瘀與瘀血辨治

馮蕾心 李素領

（1.河南中醫藥大學，河南鄭州450046；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南鄭州450003）

王清任（1768—1831），字勛臣，清代醫家，著有《醫林改錯》一書。他“獨出心裁，細心研究，審氣血之榮枯，辨經絡之通滯”[1]，創立活血逐瘀法。后世醫家以通用法治雜病而無效者，遵其理、執其方，采用王清任理血法，大多藥到病除。筆者就王清任活血類方與逐瘀類方之別探討血瘀與瘀血的辨治如下。

1 血瘀與瘀血之別

《說文解字》云：“瘀，積血也”，《內經》雖未明確區分血瘀與瘀血，卻在治療中體現其差別。凡血實、堅、結、留之有形實邪，宜決、削、散、攻之；而血不調達之無形邪氣，宜疏散之。血瘀為瘀血的形成過程，血瘀是瘀血的先期病變，如果得不到及時或適當治療，血瘀便可演變發展為瘀血，血瘀不一定產生瘀血，但瘀血一定由血瘀發展而來，瘀血的形成反過來影響血液運行，致血行緩慢，即血瘀[2]。

血瘀和瘀血為疾病不同階段的病理狀態。血瘀為血之瘀，即血液的凝滯不暢，強調起病輕病程短；瘀血為瘀之血，即凝滯不通的有形積血，強調病重位深。王氏針對二者之別，在治療上血瘀證多以活血為主，使血瘀行而不滯；瘀血證多配理氣藥及引藥，使活血力增強，瘀血破而不留。

2 王氏活血類方、逐瘀類方的方證

活血類方證以頭面部癥狀為主要表現，癥見頭痛昏暈、耳聾年久、頭發脫落、面色青紫或酒糟鼻。因頭為諸陽之首，位高氣清，當血液運行不暢，氣血不能上榮，清竅失養，出現耳聾、頭昏、發脫、面部青紫、鼻部紅斑。

逐瘀類方證以身痛為主要表現，癥見頭痛日久，痛如針刺，咽喉腫痛，飲水嗆咳，呃逆日久不止，胸腹疼痛，痛處不移，臥則腹墜，內熱煩悶，急躁易怒，入暮潮熱，唇舌紫暗，脈澀或弦緊。因瘀血留止不行，氣血不暢，肌體失榮疼痛；氣機升降失調，胃氣上逆則嗆咳呃逆；瘀血內阻，郁而化熱，可見心煩易怒、入暮發熱尤甚[3]。

3 王氏活血類方、逐瘀類方的方藥運用

《醫林改錯》中活血類方有2個，即通竅活血湯、解毒活血湯；逐瘀類方有7個，即會厭逐瘀湯、血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯、身痛逐瘀湯、通經逐瘀湯、古下瘀血湯。活血類方均以活血藥為主，逐瘀類方中雖未用大量破血逐瘀藥，但氣血并調，引藥直達，效專力宏。活血類方和逐瘀類方中都用到了理氣藥，根據瘀血程度不同，偏氣偏血不同，理氣藥的配伍也不同。

3.1 活血藥的配伍 組方多以赤芍、川芎、桃仁、紅花等簡、便、廉、效的活血藥為主，所配伍的理氣藥則根據病變部位不同而異，且逐瘀類方用引藥使其活血之效專且力宏。活血類方以桃仁、紅花、赤芍活血和血，以蔥姜酒之辛散走竄增強活血化瘀之力，均為緩攻。逐瘀類方根據部位不同，或以桔梗載藥上行，直達會厭、血府；或以牛膝祛瘀血，通血脈，引血下行；或以小茴香、肉桂溫通下焦，引藥入少腹；或以偏走胸腹之理氣藥烏藥、延胡索；或以秦艽、羌活走肩臂周身以宣痹止痛；或以皂角刺、地龍透表活絡通經。且多用入肝經之藥，柴胡、川芎、香附以條達肝氣，肝脾同調。

3.2 逐瘀藥的運用 逐瘀類方除少腹逐瘀湯，均應用桃仁，然而劑量卻不盡相同。通經逐瘀湯及古下瘀血湯中桃仁用到八錢，前方所治之證涉及毒邪，用大量桃仁不僅起逐瘀血止痛之功，且潤腸通便使邪有出路。古下瘀血湯病在下焦，桃仁質重下達，破下焦瘀血，使其從大便而去。其余4方中，桃仁量為三到五錢，取其通經生新血之力。生桃仁三錢，量雖小，但研泥后其破血之力增強。桃仁“多用逐瘀血而止痛，少用生新血而通經”[4]，可隨藥量增減而使功效偏重不同。逐瘀類方除少腹逐瘀湯、古下瘀血湯，均桃仁、紅花并用，桃仁質重下達，紅花質輕上達，二者在不同方中配伍比例不同，作用也不同：通經逐瘀湯中桃仁與紅花配比為2∶1，其藥勢趨下，且逐瘀之力不勝單用，二者配伍既緩桃仁峻猛又存其下行之力；其余4方中，桃仁與紅花配比為1∶1，一上一下，使其祛瘀之效平和，易隨各方引藥直達病所。

此外，少腹逐瘀湯與身痛逐瘀湯用沒藥破血逐瘀兼以消腫止痛，祛其有形積塊之疼痛；古下瘀血湯用大黃破血逐瘀兼以瀉下攻積，可見其瘀血之深重。王清任未用水蛭、虻蟲、三棱、莪術等力猛之破血逐瘀藥，可見其運用逐瘀藥之慎重，恐因破血逐瘀藥大多力量峻猛，易耗血動血、傷陰耗氣，因而少用或不用。