腦血栓形成

丁麗 齊中華

（1.大連醫科大學附屬第二醫院神經內科，遼寧 大連，116027；2.大連醫科大學附屬第一醫院神經內科）

腦血栓形成是由于腦動脈壁病變，尤其是在動脈粥樣硬化的基礎上發生血流緩慢、血液成分改變或血液黏度增高而形成血栓，致使動脈管腔明顯狹窄或閉塞，引起腦局部血流減少或供血中斷，腦組織缺血、缺氧導致相應部位腦梗死的一種缺血性腦卒中，又稱動脈粥樣硬化性腦血栓或血栓性腦梗死，是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。

1 病因和發病機制

腦動脈血管壁病變是腦血栓形成的基礎。腦動脈血管管壁粥樣硬化或炎癥改變均可使動脈內膜粗糙、管腔狹窄，血液中有形成分如紅細胞、血小板、纖維蛋白原等，尤其是血小板易黏附在內膜病變部位；黏附聚集的血小板，又可釋放出花生四烯酸、5-羥色胺、二磷酸腺苷(ADP)等多種具有使血小板聚集及血管收縮物質，可加速血小板的再聚集，并形成動脈壁血栓。血栓逐漸擴大，最終使動脈完全閉塞而致腦梗死。在動脈硬化的基礎上，如因血液成分變化引起血液黏度增高，因代謝障礙造成高脂血癥、異常蛋白質血癥，以及因心血管功能障礙而出現血流動力學變化，也都會促使血栓形成。

腦血栓形成的主要病因如下。①動脈粥樣硬化：是本病首要病因，導致動脈粥樣硬化性腦梗死，患者常伴高血壓病，與動脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動脈粥樣硬化的進程。主要發生在管徑500 μm以上的動脈，其斑塊導致管腔狹窄或血栓形成，可見于頸內動脈和椎-基底動脈系統任何部位，以動脈分叉處多見，如頸總動脈與頸內、外動脈分叉處，大腦前、中動脈起始段，椎動脈在鎖骨下動脈的起始部，椎動脈進入顱內段，基底動脈起始段及分叉部。②動脈炎：包括鉤端螺旋體動脈炎、大動脈炎、梅毒性腦動脈炎、結節性多動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、結核性腦動脈炎、巨細胞動脈炎、紅斑狼瘡、膠原系統疾病等。③其他：包括藥源性(如可卡因、安非他明)，血液系統疾病(如紅細胞增多癥、血小板增多癥、血栓栓塞性血小板減少性紫癜、彌散性血管內凝血、鐮狀細胞貧血、纖溶酶原激活物不全釋放伴發的高凝狀態等)，遺傳性高凝狀態(如抗凝血酶川缺乏蛋白C缺乏和蛋白S缺乏)，抗磷脂抗體(如抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物)，腦淀粉樣血管病，煙霧病，肌纖維發育不良和顱內外(頸動脈和椎動脈)夾層動脈瘤等。此外，尚有極少數不明原因者。

在血栓形成過程中，如側支循環供血充分，可不出現癥狀或只出現短暫性腦缺血癥狀，如側支循環供血不良則癥狀嚴重。血栓一般在數小時內即可形成，形成后可順行性或逆行性發展，從而使更多的分支閉塞。血栓又可在幾天內自行溶解，栓子可破碎流入遠端血管或阻塞其分支。

2 病理

腦組織對缺血、缺氧損害非常敏感，腦動脈閉塞導致缺血超過5 min可發生腦梗死缺血后神經元損傷，具有選擇性輕度缺血時僅有某些神經元喪失，完全持久缺血時缺血區各種神經元、膠質細胞及內皮細胞均發生壞死。腦梗死發生在頸內動脈系統約占80%，椎-基底動脈系統約為20%。閉塞的血管依次為頸內動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈及椎-基底動脈等。腦缺血一般形成白色梗死，梗死區腦組織軟化、壞死伴腦水腫和毛細血管周圍點狀出血，即貧血性梗死。如果閉塞的血管再開通，再灌注的血液經已損害的血管壁大量滲出，使白色梗死轉變成紅色梗死，即出血性梗死。大面積腦梗死可發生出血性梗死。缺血缺氧性損害可出現神經細胞壞死和凋亡兩種方式。腦缺血性病變首先表現為凝固性壞死，然后是壞死組織液化，最后形成囊腔。病理分期如下。

2.1 超早期(1～6 h) 病變腦組織變化不明顯可見部分血管內皮細胞、神經細胞及星形膠質細胞腫脹線粒體腫脹空化。

2.2 急性期(6～24 h) 缺血區腦組織蒼白和輕度腫脹，神經細胞膠質細胞及內皮細胞呈明顯缺血改變。

2.3 壞死期(24～48 h) 大量神經細胞消失，膠質細胞壞變，中性粒細胞、淋巴細胞及巨噬細胞浸潤，腦組織明顯水腫。

2.4 軟化期(3 d～3周) 病變區液化變軟。

2.5 恢復期(3～4周后) 液化壞死腦組織被格子細胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質瘢痕、大病灶形成卒中囊，此期持續數月至2年。

3 臨床表現

腦血栓形成一般多見于中年以上和老年人群，60歲以上有腦動脈硬化、高脂血癥和糖尿病的患者最易發生。部分患者發病前有前驅癥狀，如頭暈、一過性肢體麻木無力等短暫性腦缺血發作(TIA)癥狀。起病較緩慢，多在夜間睡眠中發病，次晨醒來才發現半身肢體癱瘓；部分患者白天發病，常先有短暫缺血發作癥狀，以后進展為偏癱。腦血栓患者在發病時多數無意識障礙、頭痛、嘔吐等癥狀，局灶體征進展緩慢，多在數小時或2～3 d內達到高峰。少數患者腦梗死范圍較大或累及腦干網狀結構，則可出現不同程度的意識障礙，如同時合并嚴重腦水腫也可伴有顱內高壓癥狀。腦血栓形成的臨床表現，常與梗死血管的供血狀況直接有關，包括以下幾種類型。

3.1 頸內動脈系統腦血栓形成 共同特點是一側大腦半球受累，出現病變對側三偏癥狀：中樞性偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，如優勢半球損害可出現失語。具體如下。

3.1.1 大腦中動脈 供應大腦半球外側面包括額葉、頂葉、顳葉、腦島的大腦皮質和皮質下白質，深穿支則支配基底節和內囊膝部及前1/3。大腦中動脈及其分支是最容易發生閉塞的腦血管。主干閉塞及深穿動脈閉塞時，常可引起對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲及失語(優勢半球)；皮層支閉塞則分別可引起失語、失用、對側偏癱(上肢重于下肢)、感覺障礙等。

3.1.2 大腦前動脈 供應大腦半球內側面前3/4包括旁中央小葉、胼胝體的前4/5和額極，其深穿支則供應內囊前肢和尾狀核。大腦前動脈皮層支閉塞常可引起對側下肢感覺和運動障礙，并伴有排尿障礙(旁中央小葉)，強握、吸吮反射、智力及行為改變(額葉)。深穿支由于累及紋狀體內側動脈——Heubner動脈，常出現對側上肢及顏面中樞性癱瘓。但臨床上大腦前動脈閉塞較少見。

3.1.3 頸內動脈 嚴重程度差異頗大，取決于側支循環狀況，頸內動脈卒中可無癥狀，癥狀性閉塞出現單眼一過性黑矇，偶見永久性失明(視網膜動脈缺血)或Horner征(頸上交感神經節節后纖維受損)伴對側偏癱、偏身感覺障礙或同向性偏盲等(大腦中動脈缺血)，優勢半球受累伴失語癥非優勢半球可有體象障礙。頸動脈搏動減弱或血管雜音亦可出現暈厥發作或癡呆。

3.2 椎-基底動脈系統腦血栓形成 主要供應腦干和小腦及大腦后動脈血供區。

3.2.1 大腦后動脈 主要供應枕葉、顳葉底部、丘腦和中腦等。主干閉塞常引起對側偏盲和丘腦綜合征。深穿支包括丘腦穿通動脈、丘腦膝狀體動脈，一旦閉塞時常可引起丘腦綜合征，包括偏輕癱、偏身感覺障礙、丘腦性疼痛、舞蹈手足徐動癥、半身投擲癥、垂直性凝視麻痹等癥狀。

3.2.2 椎動脈 主要供應延髓、小腦后下部及頸髓上部，其分支較多。椎動脈主干閉塞，常引起延髓背外側綜合征，亦稱Wallenberg綜合征。對側痛溫覺和同側顏面痛溫覺減退、Horner征、前庭神經和Ⅸ、Ⅹ腦神經障礙，以及小腦共濟失調。累及椎動脈內側分支則可引起延髓內側綜合征，對側上下肢癱和同側舌癱，伴有對側深感覺喪失。但有時一側椎動脈閉塞由于代償可不出現癥狀，只有兩側椎動脈供血不足時，才出現癥狀。

3.2.3 基底動脈 基底動脈分支較多，主要分支包括：小腦前下動脈、內聽動脈、旁正中動脈、小腦上動脈等，臨床表現也比較復雜，常構成各種綜合征。基底動脈主干閉塞可引起腦橋軟化，使患者迅速死亡或產生閉鎖綜合征，患者四肢癱瘓(包括顏面)，不能講話，但神志清楚，并能用睜眼、閉眼活動表示意思。臨床常見的基底動脈分支引起的綜合征，如Weber綜合征，同側動眼神經麻痹、對側偏癱；Millard-Gubler綜合征，同側面神經和展神經麻痹，對側偏癱和感覺障礙；Foville綜合征，病側凝視麻痹。內聽動脈病變則常引起眩暈發作，伴有惡心、嘔吐、耳聾等癥狀。

4 輔助檢查

4.1 腦卒中部位影像學檢查

4.1.1 頭部CT 多數患者發病24 h后頭部CT逐漸顯示低密度梗死灶。發病后2～15 d可見均勻片狀或楔形的明顯低密度灶，大面積腦梗死伴腦水腫和占位效應出血性梗死呈混雜密度。但有時CT不能顯示腦干和小腦較小梗死灶。

4.1.2 頭部磁共振(MRI) 磁共振(MRI)可清晰顯示早期缺血性梗死，對于識別急性小梗死灶和后顱窩梗死方面明顯優于CT。梗死后數小時即出現T1低信號、T2高信號病灶。功能性磁共振(MRI)彌散加權成像(DWI)可早期診斷缺血性腦卒中，發病2 h內即可顯示缺血病變，為早期治療提供重要信息。

4.2 血管病變檢查

4.2.1 頸動脈彩超 可發現局部的斑塊及狹窄。強回聲及等回聲斑塊為不穩定斑塊，低回聲及混合回聲斑塊為不穩定斑塊。不穩定斑塊容易導致腦梗死。斑塊的性質比斑塊的大小及管腔狹窄程度更重要；斑塊的厚度比斑塊的長度更重要，斑塊越厚對血流的影響越大。

4.2.2 經顱多普勒(TCD) 對評估顱內外血管狹窄、閉塞、痙攣或側支循環有一定幫助，也用于檢查微栓子和監測治療效果。

4.2.3 磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA) 可發現血管狹窄、閉塞及其他血管病變，如動脈炎、腦底異常血管網病、動脈瘤和動脈畸形等，評估側支循環狀態，為腦卒中血管內治療提供依據。

4.2.4 腦血管造影(DSA) 為腦血管病變檢查的“金標準”。

4.3 實驗室檢查 ①腰椎穿刺檢查：腦脊液是流通于大腦和脊髓表面的一種清亮液體。只有在患者不能做CT檢查、臨床又難以區別腦梗死與腦出血時采取該法，通常患者的腦壓及腦脊液常規正常。②生化檢查：主要是查找腦血管病危險因素，如脂代謝紊亂、高血糖、高同型半胱氨酸血癥等。

5 診斷和鑒別診斷

5.1 診斷標準 ①中年以上的高血壓或動脈硬化患者；②安靜狀態下或睡眠中急性發病；③迅速出現局部腦損傷表現，并且能由某個動脈供血區域的功能受損造成解釋；④CT或磁共振(MRI)發現腦梗死病灶；⑤有明顯感染或炎癥疾病史的年輕患者，應該考慮動脈炎導致血栓形成的可能。

5.2 鑒別診斷 腦血栓形成除了要與出血性腦血管病鑒別外，還需與腦栓塞、短暫腦缺血發作鑒別。此外，也要與其他顱腦疾病，如顱內占位性病變、腦瘤、硬膜下血腫、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲病等鑒別。

6 治療

急性腦梗死治療的根本目標是挽救缺血半暗帶，避免或減輕原發性腦損傷。

6.1 藥物治療

6.1.1 靜脈溶栓治療 發病后立即就診，如無禁忌證力爭在3～6 h治療時間窗內溶栓治療，并降低腦代謝、控制腦水腫及保護腦細胞，挽救缺血半 暗帶。

6.1.2 抗血小板聚集治療 常用阿司匹林和氯吡格雷。

6.1.3 抗凝治療 目前，急性期抗凝治療仍存在爭議，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。

6.1.4 降纖治療 對于不適合溶栓并經過嚴格篩選的患者，特別是高纖維蛋白血癥者，可選用降纖治療。

6.1.5 其他改善腦血循環藥物 急性缺血性腦卒中的治療目的除了恢復大血管再通外，腦側支循環代償程度與急性缺血性腦卒中預后密切相關。除前述藥物外，目前，國內改善腦血循環的藥物主要有丁基苯酞和人尿激肽原酶。

6.1.6 他汀藥物 腦血栓形成患者發病后應盡早使用他汀藥物開展二級預防，常用藥物包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。他汀藥物的種類及治療強度的選擇需個體化。

6.1.7 神經保護治療 包括自由基清除劑、阿片受體阻斷劑等。

6.1.8 其他藥物治療 如中成藥、擴容藥和擴血管藥物等。

6.2 手術治療 ①血管內介入治療：包括血管內機械取栓、動脈溶栓、血管成形術。②對于有或無癥狀、單側重度頸動脈狹窄＜70%或經藥物治療無效者，可考慮進行頸動脈內膜切除術。③幕上大面積腦梗死有嚴重腦水腫占位效應和腦疝形成征象者，可行開顱減壓術。

6.3 其他治療

6.3.1 康復治療 應早期進行并遵循個體化原則制定短期和長期治療計劃，分階段、因地制宜地選擇治療方法。

6.3.2 合并癥處理 包括腦水腫和顱高壓、梗死后出血、癲癇、感染、上消化道出血、深靜脈血栓形成、吞咽困難及心臟損傷等合并癥的治療。

7 預后

腦血栓形成比腦出血的病死率低而致殘率高。腦血栓形成的病死率為10%，致殘率達50%，存活者中40%可復發，且復發次數越多，病死率和致殘率越高。因此，該疾病需要早期發現、早期治療，終生服藥，預防復發，有利于疾病預后。